РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Нервная анорексия

Нервная анорексия — нарушение пище$ вого поведения, которое может приво$ дить к развитию тяжелой недостаточно$ сти питания и кахексии, и наблюдается преимущественно у лиц женского пола в юношеском и подростковом возрасте из материально обеспеченных семей.

вступление в мир взрослых с их пробле мами межличностных отношений, кото рые подростки наблюдают и сопережива ют в семье. Пациенты с нервной анорек сией отличаются безукоризненным пове дением и сильными личностными харак теристиками. Возможны скрытая де прессия и страх.

Эпидемиология

			Клинические признаки
	Примерно 1% девушек и 0,1% юношей		и симптомы
	страдают нервной анорексией.
			Типичные симптомы:
			2	выраженная боязнь ожирения, несмо
	Этиология и патогенез			тря на дефицит массы тела (МТ) и
				прогрессирующее похудение; резкое
	Причина нервной анорексии неизвестна.
				ограничение количества принимаемой
	Хотя у больных выявляются множест			пищи, применение слабительных, ди
	венные эндокринные нарушения, боль			уретиков и препаратов гормонов щи
	шинство авторов придерживаются мне			товидной железы;
	ния об их вторичном происхождении по		2	нарушение самооценки МТ и формы
	отношению к недостаточности питания, и			тела;
	склоняются к психическим причинам за		2	потеря МТ на 15—25% от исходно нор
	болевания, однако эта гипотеза не может			мальной;
	объяснить все случаи нервной анорексии.		2	отказ поддерживать МТ на уровне, со
	Характерно происхождение пациенток			ответствующем нормальным значени
	из семей, члены которых отличаются це			ем для возраста пациентов;
	леустремленностью и ориентированы на		2	генерализованная	недостаточность
	достижение профессионального успеха.			питания;
	Взаимоотношения в таких семьях могут		2	отсутствие трех	последовательных
	быть очень сложными или даже деструк			менструальных циклов у женщин;
	тивными. Родители, как правило, прямо		2	остеопороз.
	линейны, много занимаются спортом для
	поддержания хорошей физической фор			Гастроэнтерологические проявления
	мы, уделяют большое внимание здорово		нервной анорексии:
	му питанию. Атмосфера в семье побуж		2	замедленное опорожнение желудка;
	дает пациенток сохранять контроль над		2	запор;
	собственным телом путем сведения к ми		2	желчные камни;
	нимуму количества принимаемой пищи.		2	острый панкреатит.
	С другой стороны, отказ от приема пищи
	служит попыткой остановить физиологи			Течение заболевания часто приво
	ческий рост и предотвратить неизбежное		дит к самоизоляции пациентов, нере

624

Глава 41. Нарушения питания и их коррекция

шительности и к эмоциональной ла бильности. При осмотре выявляют значительное истощение жировой ткани, сухость и шелушение кожи, усиление роста пушковых волос на спине и задней поверхности шеи. Ха рактерны низкий слабый пульс, арте риальная гипотония и нарушение то лерантности к холоду. При тяжелой недостаточности питания развивают ся аменорея, гипоальбуминемия, симптоматический несахарный диа бет, мышечная слабость и усталость вследствие потерь калия, возможна псевдоатрофия мозга с расширением внутреннего и наружного ликворных пространств, изменения электроэнце фалограммы (ЭЭГ) и повышение кон центрации гормонов роста в сыворотке крови. Низкая потребность в синтезе желчных кислот может приводить к гиперхолестеринемии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика заболевания достаточно сложна, так как множество социальных

ипсихологических факторов способст вуют поддержанию “анорексического” поведения.

Для постановки диагноза кроме оценки типичных симптомов рекомендуют про водить антропометрические и лабора торные исследования с целью выявления

иклассифицирования синдромов недо статочности питания, а также исследо вание концентрации гормонов роста в сыворотке крови — с целью выявления задержки физиологического развития и исследование уровня лютеинизирующе го и фолликулостимулирующего гормо нов в плазме крови — с целью выявления нарушения репродуктивной функции у женщин.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со следующими метаболическими и эн докринными заболеваниями:

2пангипопитуитаризм;

2аддисонова болезнь;

2гипертиреоидизм;

2сахарный диабет;

2болезнь Крона;

2целиакия;

2хронические инфекции;

2рак;

2туберкулез;

2лимфома;

2опухоль гипоталамуса.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2возобновление нормального питания;

2восстановление нормальной МТ;

2решение психологических проблем.

Вслучаях тяжелой недостаточности питания необходима госпитализация. При ведении пациентов опытными вра чами примерно в 2/3 случаев удается восстановить нормальную МТ и менстру ации. В 50% случаев значительные труд ности представляют психические расст ройства и устойчивость аномального пи щевого поведения. Наиболее часто у па циентов с нервной анорексией после ле чения наблюдается ожирение. От 2 до 6% пациентов умирают от осложнений забо левания или от суицидальных попыток.

Из большого числа методов лечения не доказано преимущество ни одного из них. Очень важной составляющей тера пии служат поддержка психолога и по стоянное участие медицинского персо нала. Целесообразно проводить ком плексную поведенческую и интенсив

625

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ную психотерапию. При наличии тяже	ние нормального пищевого поведения.
лого истощения показана коррекция	В ряде случаев могут быть эффективны
недостаточности питания. Энтеральное	следующие ЛС:
или парентеральное питание рекомен	2	трициклические антидепрессанты;
дуется только в ситуациях, угрожаю	2	селективные ингибиторы обратного
щих жизни пациентов, так как основной		захвата серотонина;
целью лечения является восстановле	2	карбонат лития.

626

Глава 41. Нарушения питания и их коррекция

Нервная булимия

Нервная булимия — нарушение пищевого поведения, которое характеризуется эпи$ зодами неконтролируемого поглощения избыточного количества пищи с последу$ ющими компенсаторными нестандартны$ ми действиями, направленными на пре$ дотвращение прибавки МТ, в виде попы$ ток вызова рвоты сразу после еды, злоупо$ требления слабительными и диуретиками, выполнения изнуряющих физических уп$ ражнений ипериодического голодания.

Эпидемиология

Подобно нервной анорексии нервная бу лимия встречается у молодых женщин европеоидной расы из обеспеченных се мей. Распознавание заболевания намного сложнее, чем в случаях нервной анорек сии, тем не менее ряд исследователей оценивают частоту патологии в пределах 19% среди женщин в возрасте 18—35 лет. Среди мужчин нервная булимия наблю дается крайне редко.

Этиология и патогенез

В качестве разрешающего фактора рас сматривается влияние кратковременных и часто разочаровывающих курсов снижения МТ. Кроме того, в развитии аномального пищевого поведения играют роль социально культурные, психологи ческие и генетические факторы.

Клинические признаки и симптомы

2Быстрое потребление чрезмерного ко личества высококалорийной легкоус

вояемой пищи (сладости, торты, хлеб, мороженое) тайком от окружающих.

2 Неосознанное поглощение пищи во время периодов гиперфагии.

2Прекращение приема пищи только по сле появления болей в животе, засы пания, появления посторонних лиц или после рвоты съеденной пищей.

2Депрессия и чрезмерное беспокойство по поводу формы и МТ.

2Повторные попытки снижения МТ пу тем соблюдения жестких диет с очень низкой энергетической ценностью, вы зова рвоты после каждого приема пи щи и/или злоупотребления слаби тельными ЛС и диуретиками.

2Колебания МТ более чем на 10 кг, обусловленные чередованием перио дов гиперфагии и голодания.

2МТ может быть нормальной, понижен ной или повышенной.

Гастроэнтерологические проявления нервной булимии.

2Эрозивный эзофагит.

2Разрыв пищевода или желудка (редко).

2Дилатация желудка.

2Хроническая диарея как результат злоупотребления слабительными ЛС.

2Нарушения водно электролитного ба ланса.

2Панкреатит вследствие переедания.

2Запор.

2Геморрой.

Эпизоды гиперфагии могут беспокоить пациенток несколько раз в день. Пациен ты осознают ненормальность своего пове дения и боятся, что никогда не смогут его изменить. Поэтому их часто беспокоит чувство вины после эпизодов гиперфагии, приводящее к депрессивному настроению. Мысли пациенток постоянно сосредоточе

627

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ны на еде, похудении и внешности. Сни жается чувство уверенности в себе, ситу ация кажется безнадежной, и появляются суицидальные мысли. Пациенты часто предъявляют жалобы на нарушение сна. Семейные и психологические причины сходны с таковыми у пациенток с нервной анорексией. Однако при булимии чаще от мечается преморбидное ожирение, такие пациенты в большей степени злоупотреб ляют слабительными ЛС и диуретиками, и характеризуются импульсивным и под час асоциальным поведением. Менструа ции, как правило, сохранены.

При физикальном обследовании мо жет обнаруживаться увеличение пара щитовидных желез. Рецидивирующая рвота приводит к повреждению зубной эмали, фарингиту, аспирации рвотных масс и нарушениям водно электролит ного баланса. При злоупотреблении сла бительными ЛС и диуретиками могут развиваться дегидратация и нарушения водно электролитного баланса. В от дельных случаях описаны нарушения менструального цикла, тетания и изме нения на ЭЭГ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз нервной булимии может быть установлен на основании констатации неконтролируемых эпизодов гиперфа гии 2 раза в неделю на протяжении по следних 3 мес. Для подтверждения диа гноза рекомендуют проводить:

2оценку статуса питания с целью выяв ления и классифицирования возмож ной недостаточности питания;

2эндоскопию с целью выявления эзо фагита как следствия повторной рво ты;

2определение уровня электролитов и кислотно основного состояния с целью

выявления нарушений водно электро литного баланса как результата по вторной рвоты.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с психическими заболеваниями.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2нормализация пищевого поведения;

2решение психологических проблем.

Для лечения булимии и булимарексии необходима индивидуальная, групповая, семейная и поведенческая психотера пия. При выявлении осложнений (аспи рационная пневмония, нарушения вод но электролитного баланса) проводится их коррекция. Могут быть эффективны ми антидепрессанты. Лучшие результа ты наблюдаются при назначении флю$ оксетина гидрохлорида и других селек$

тивных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Прогноз

Хотя случаи смерти от булимии чрезвы чайно редки, долгосрочный психиатричес кий прогноз при тяжелой булимии значи тельно хуже, чем при нервной анорексии.

Литература

1.Mehler P.S. Eating disoders. Hosp. Pract. 1996; 31:109.

2.McGilley B.M., et al. Assesment and treat ment of bulimia nervosa. Am. Fam. Physician. 1998; 57: 2743.

628