Органы дыхания

В процессе эмбрионального развития органы дыхания формируются одновременно с пищеварительной трубкой на третьей неделе жизни зародыша.

Система органов дыхания

• Верхние дыхательные пути(нос, глотка)

• Средние ДП- гортань, трахея, бронхи

• Нижние ДП– бронхиолы, альвеолы, плевральная полость и плевра

• Костно-мышечный аппарат, обеспечивающий дыхательные движения

Функции носа

• Дыхательная

• Очищение, нагревание и увлажнение воздуха

• Защитная

• Рече-резонаторная

• обонятельная

АФО носа

• У н/р нос относительно мал, узкие носовые ходы, хрящи мягкие, слизистая богата широкими сосудами, что обеспечивает лучшее согревание воздуха àнезначительный отек приводит к нарушению носового дыхания, а дыхание через рот почти невозможно.

• Кавернозная подслизистая ткань развивается к 8-9 годам. àУ детей 1-2 года редки носовые кровотечения.

• Узость хоан àзадние риниты.

• Недоразвиты придаточные пазухи. àРедки синуиты в раннем возрасте.

• Слезно-носовой канал широк, короток, клапаны недоразвиты àпопадание инфекции, сочетанное поражение глаз и носа.

Глотка -3 части:

• Носоглотка

• Ротоглотка

• Гортанная часть

Функции:

• Дыхательная.

• Резонаторная.

• Глотательная.

• Лимфоидное кольцо принимает участие в иммунной и кроветворной системах.

АФО глотки

• Относительно мала и узка – риск обструкции глотки при воспалительных процессах мягких тканей

• Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, короткие, прямые, расположены горизонтально, не закрыты – проникновение инфекции из носоглотки àчасты отиты, евстахеиты. С возрастом становятся длинными, извитыми, располагаются под углом – частота отитов резко снижается.

• Кольцо Вальдейера-Пирогова (2 небные миндалины, 2 трубные, 1 горловая, 1 язычная) развиваются к 3-4 годам, крипты в миндалинах развиты слабо – ангины у маленьких детей редки, но часты аденоиды и аденоидиты (сопровождаются хр.интоксикацией, головными болями, нарушениями памяти и сна, рефлекторно снижают кол-во гемоглобина, способствуют частой заболеваемости ОРЗ). Профилактика развития аденоидов – закаливание. Нужна ранняя диагностика и лечение этой патологии – врач должен видеть аденоидный тип лица, спрашивать о нарушениях носового дыхания во сне.

• В рыхлой соединительной ткани заглоточного пространства много лимфоидной ткани – источник заглоточных абсцессов.

• Небные миндалины становятся видны из-за дужек с 1 года. Пик развития лимфоидной ткани – в школьном возрасте – ангины.

АФО гортани

• У н/р гортань расположена выше, воронкообразной формы, относительно длиннее, чем у взрослых – риск обструкции в узком участке – до 5 лет часты стенозы гортани.

• С возрастом принимает цилиндрическую форму, становится шире, опускается ниже на 1-1,5 позвонка.

• Половые отличия (у девочек короче) – после 3 лет.

• Голосовая щель узкая, мышцы легко утомляются.

• Голосовые связки и слизистая нежные, рыхлые, обильно кровоснабжаются àу детей раннего возраста часты ларингиты, они могут сопровождаться крупом – стенозом гортани (затруднением дыхания на фоне отека подсвязочного пространства).

АФО трахеи

• У н/р длина трахеи относительно больше – 4 см, в 15 лет - 7 см.

• Относительно широкая, ее диаметр к 15 годам увеличивается в 2 раза.

• Содержит 15-20 хрящевых колец, число их постоянно.

• Бифуркация трахеи выше, чем у взрослых (ThIIу детей раннего возраста,ThIII-IVу старших, с 12 лет -ThV-VI– важно знать для определения симптома Кораньи-Медовикова).

• Стенки мягкие, легко сдавливаются окружающими увеличенными лифоузлами, опухолью – стенотические нарушения дыхания требуют исключения этой патологии.

• Слизистая нежная, хорошо кровоснабжается, гипосекреция желез – трахеиты, ларинготрахеиты, трахеобронхиты с упорным сухим кашлем.

АФО бронхов

• К рождению бронхи хорошо сформированы. Правый и левый бронхи делятся на долевые (справа 3, слева 2), затем на сегментарные (справа 10, слева 9).

• Относительно широкие (с возрастом их диаметр увеличивается всего в 2-3 раза)

• Правый бронх у детей старше года является как бы продолжением трахеи, шире и короче àчаще правосторонние пневмонии, там же инородные тела (нижняя и средняя доли правого легкого).

• Нежная слизистая, богата сосудами àотек, обструкция бронхов – у младенцев бронхиты чаще сопровождаются БОС.

• Сегментарные бронхи делятся на терминальные бронхиолы, они на респираторные бронхиолы, которые переходят в альвеолы. Абсолютная узость бронхиол àчасты бронхиолиты, ателектазы.

• Мышечно-эластические волокна развиты слабо. àЛегко развивается эмфизема.

• Мерцательный реснитчатый эпителий:

  • мукоцилиарный клиренс – удаление слизи и инородных частиц снизу вверх – защита легких от попадания инфекции из ВДП

  • образование секреторного IgА (местная защита слизистой) – у младенцев снижены – риск инфекционных заболеваний средних и нижних ДП.

Легочная ткань

• Правое легкое больше левого (справа 3 доли и 10 сегментов, слева 2 доли и 9 сегментов)

• Сегмент – самостоятельная функциональная единица легкого (имеет свою артерию и нерв), верхушкой направлен к корню легкого

• Корень состоит из крупных сосудов и бронхов, лимфатических желез

• Ацинус (респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы) – главная структурно-функциональная единица легкого, там происходит газообмен между воздухом и кровью

• Размеры альвеол у н/р в 4 раза меньше альвеол взрослого. В первые 2 года образуются новые альвеолы. В 2 года легкое ребенка - копия взрослого в миниатюре, затем увеличиваются только размеры альвеол (заканчивается их рост к 8 годам) àпневмонии до 5 лет протекают более тяжело, могут стать причиной формирования хронических заболеваний легких.

• Легкие растут непрерывно до 16 лет, но имеются периоды наиболее сильного роста: в 3 месяца и от 13 до 16 лет.

• В 5-7 лет окончательное созревание структуры ацинуса - более доброкачественное течение пневмоний, после 7 лет - увеличение массы созревшей ткани легкого

• Развитие отдельных долей легкого идет неравномерно: на 1 году жизни хуже развита верхняя доля левого легкого, а верхняя и средняя доли справа равны. Лишь к 2 годам соотношение размеров долей, как у взрослых

• Плевра новорожденного ребенка содержит много клеточных элементов и мало эластических и соединительнотканных волокон вплоть до 2-2,5 лет. Строение плевры ребенка приближается к строению взрослого к 7 годам.

• Наиболее часто пневмония локализуется

  • В нижней доле в 6 сегменте (базально-верхушечном). Он относительно изолирован, его бронх отходит выше других и идет под прямым углом прямо назад – хуже дренируется, особенно при длительном лежании.

  • Паравертебрально - в верхнезаднем (2-м) сегменте верхней доли и базально-заднем (10-м) сегменте нижней доли

• Особое место – поражение средней доли (тяжелое течение пневмонии) – среднедолевые бронхи 4-5 сегмента легко сдавливаются бронхопульмональными лимфоузлами, реагирующими на восп.процесс в этой доле àателектаз, тяжелая дыхательная недостаточность

Закладка респираторного тракта

• Начало – на 4 неделе, дифференциация – на 18 -20 неделе ВУР

• Альвеолы покрыты эпителием, в состав которого входят альвеолоциты 2 видов (с 6 мес развития плода): 95% поверхности альвеол –АЦ 1 типа 5% - АЦ 2 типа, их функция – образование сурфактанта, источник для АЦ 1 типа при их повреждении.

• Сурфактант (препятствует спадению альвеол на выдохе) появляется у плода, массой не менее 500-1000г. Чем меньше гестационный возраст, тем больше дефицит сурфактанта и выше вероятность легочной патологии. У недоношенных, длительно находящихся на ИВЛ после рождения развивается бронхо-легочная дисплазия – тяжелое поражение легких с высоким риском БОС и хр.воспалительных процессов в дальнейшем

Дыхательный центр - в области дна 4-го желудочка мозга

• Медуллярная часть – чередование вдоха и выдоха

• Апноэтическая часть – вызывает длительный инспираторный спазм, недостаточна развита у недоношенных при рождении àбыстрое нарастание ЧД в первые минуты после рождения - респираторный дистресс-синдром с тяжелой ДН

• Пневмотаксическая часть - тормозит действие предыдущей, созревает только к 1 году àаритмичность дыхания, возможны апноэ (особенно у недоношенных)

Поскольку у грудных детей в основном диафрагмальное дыхание, то во время вдоха должно преодолеваться сопротивление внутренних органов, находящихся в брюшной полости. Кроме того, при дыхании приходится преодолевать упругость легочной ткани, которая у новорожденных еще велика и уменьшается с возрастом. Приходится преодолевать также бронхиальное сопротивление, которое у детей значительно больше, чем у взрослых. А поэтому работа, затрачиваемая на дыхание, у детей значительно больше по сравнению со взрослыми.

Дыхательная поверхность легких и количество крови, протекающей через легкие в единицу времени, у детей относительно больше, чем у взрослых. В связи с большим развитием капилляров легких ребенка поверхность соприкосновения крови с альвеолярным воздухом у детей также относительно больше, чем у взрослых. Все это способствует лучшему газообмену в легких растущего организма, что необходимо для обеспечения интенсивного обмена веществ.

Частота дыхания, нормы

У ребенка до 3 мес. считать не меньше 1 мин. (может быть аритмия дыхания), у более старших – в спокойном состоянии или во сне за 20-30 сек.

• Новорожденные - 40-60 в 1 мин.

• До 1 года – 30-35

• 5 лет - 25

• 10 лет - 20

• Старше 12 лет - 20-16

• Взрослые – 12-18 (колебания ± 10%)

• Соотношение между ЧД и ЧСС:

  • у здоровых детей до 1 года - на 1 дыхание – 3 -3,5 сердцебиения

  • Старше года – 1:4

  • При пневмонии – 1:2, 1:3 (дыхание учащается в большей степени, чем пульс)

Типы дыхания

• Диафрагмальный- до 6 месяцев

• Грудобрюшной=смешанный- у детей раннего возраста (сначала больше экскурсия нижних отделов, затем – при переходе в вертикальное положение - и верхних)

• Грудной – в 3-7 лет

• С 8 до 14 лет у девочек грудной,у мальчиков формируется брюшнойтип дыхания

• Физиологическая аритмия и апное могут быть в первые 3 месяца жизни(незрелость ДЦ)

• Лишь у детей старше 7-10 летопределяют поля Кренига, верхнюю границу легких спереди и сзади (высота стояния верхушек легких) и экскурсию нижнего легочного края

• Нижняя границазависит от возраста, у детей до10 лет нижняя граница правого легкого по средне-подмышечной и лопаточным линиям может быть выше аналогичных границ левого легкого, выравниваются с 10 лет

Аускультация легких у здоровых детей

• У н/р и детей первых 3-6 месяцев – ослабленное везикулярное дыханиес некоторым преобладанием шума на вдохе

• С 6 месяцев до 5 - 7 лет - пуэрильное дыхание=усиленноевезикулярное (весь вдох и весь выдох). Его причины: грудная клетка эластичная, малых размеров, более развита интерстициальная ткань, которая лучше проводит звук

• С 7 лет-везикулярное дыхание(весь вдох и часть выдоха, у старших выдох может не выслушиваться) – напоминает звук «Ф-ф»

• Бронхиальное (трахеальное) дыхание -, слышны вдох и выдох, более продолжительный, чем вдох. Напоминает звук «Х». Выслушивается над гортанью, трахеей, рукояткой грудины, между лопатками доIII-IVгрудных позвонков.