Система почек и органов мочевыделения

Эмбриогенез почек

• Закладка почекв середине 3 недели ВУР, в конце 9 недели начинает функционировать – ч/з плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреции еще нет)

• Основным выделительным органом плода является плацентаàдети с агенезией почки рождаются живыми, но после перевязки пуповины вскоре погибают от ПНед

• Закладка почки происходит в каудальной части эмбриона àперемещение почкииз тазовой части (7я неделя ВУР) в БП. К 9 нед. почка располагается выше бифуркации аорты,поворачивается на 90* (выпуклым краем латерально)

Аномалии развития

• Количественные

  • Аплазия, гипоплазия

• Аномалии расположения

  • Дистопии, нарушения поворота, поддиафрагмальная почка

• Аномалии структуры

  • Поликистозная почка, кисты почки

• Варианты дисэмбриогенезаорганов МВС поуровню поражения

  • Органный уровень– аномалии почек и МВСàриск ПН и ИН

  • Клеточный уровень– наследственные нефриты

  • Субклеточный – патология мембранного транспорта – дизметаболические НП, уролитиаз

АФО почек и органов мочевыделения

• У н/р капсула очень тонкая

• До 2-3 лет дольчатое строение почек, затем дольки сливаются, образуется корковое вещество àпочка – единый орган

• Физиологическая подвижность почек в раннем возрасте из-за недостаточного развития фиксирующих связок

• Размеры почек у н/р относительно больше и более низкое расположение.

• Нижний конец почек:

  • н/р – ниже гребня подвздошной кости

  • 1 год – на уровне гребня подвздошной кости

  • Старше 3 лет – на 0,5-1 см выше этого гребня

• Правая почка на 1-1,5 см ниже левой

• Морфологическая незрелость:

  • Соотношение коркового и мозгового слоя у взрослых 8 мм : 16 мм (1:2)

  • До 5-7 лет 2 мм : 8 мм (то есть 1:4, меньше корковый слой)

  • С рождения не все клубочки сформированы, часть в зачаточном состоянии

• Мочеточники широкие, извитые, мышечный слой развит слабо, хорошо кровоснабжается слизистаяàчасты инфекции МВС

• Короткий внутрипузырный сегмент мочеточникау д/р/в (около 5 мм)àм.б. заброс мочи вверх из МП (ПМР)

• Три физиологических сужения мочеточников– на выходе из лоханки, при переходе в малый таз, на входе в мочевой пузырь

• Мочевой пузырьлежит выше и частично заходит в полость живота, пальпируется его в/край при полном МП

• С возрастом замедляется рост МП, он опускается в малый таз

• Емкость МП

  • н/р – 50 мл

  • 1 год – 200 мл

  • 9-10 лет – 600-900 мл

• Мочеиспускательный каналменее длинныйàпредрасположенность к восходящему инфицированию (особенно у девочек, при неправильном подмывании

• Лимфатическая система почечных лоханок у детей связана с лимфатической системой кишечника более тесно, чем у взрослых. В связи с этим у детей возможно распространение кишечных бактерий из кишечника в почечные лоханки, что приводит к возникновению в них воспалительного процесса.

Нефрон- функциональная единица почки

• Состав нефрона (2 млн. нефронов):

  • Почечное тельце– клубочек кровеносных капилляров, окруженных двустенной капсулой Шумлянского-Боумена

  • Система канальцев:

    • Проксимальная часть(в корковом и мозговом в-ве)

    • Петля Генле(изгиб в мозговом слое, восходящая часть в корковом в-ве, широкая

    • Дистальная часть–эти части канальцев соединяютсяà

    • Собирательные почечные трубочки– они возвращаются в мозговое в-во, соединяясь, образуют

    • Сосочковый протокà

    • Открываются в почечных сосочках, переходящих в малые чашечки, из них образуются

    • 2-4 большие чашечки, они переходят в

    • Почечную лоханку

    • Из суженной части лоханки выходит мочеточник

Кровоснабжение почек и механизм образования клубочка капилляров

• От брюшной аорты отходят 2 почечные артерииàв воротах почек делятся на ветви, идущие в вещество почкиàмеждольковые артериив корковом в-ве дают ветвь к каждому почечному тельцу –приносящая почечная артериола. В результате ее деления на 15-20 петель образуетсяклубочек капилляров. Затем из каждого тельца выходит 1выносящая клубочковая артериолаàч/з сеть капилляров переходит в венозную систему.Почечная венавпадает внижнюю полую вену

• Кровеносное русло, проходя ч/з почки, выполняет2 функции– образование мочи и кровоснабжение почек

Функции почек

• Экскреторная(очистительная) – выведение:

  • конечных продуктов обмена

  • избытка веществ, инородных веществ

  • продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая к-та, креатинин)

• Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды

  • рН

  • водно-солевого обмена

  • обмена Б,Ж,У

• Секреторная– в почка синтез:

  • Эритропоэтина – стимулятор эритропоэза в ККМ

  • Окончательное образование активной формы вит. Д

  • Синтез ренина

  • Аммиака – явл-ся импульсом для дыхательной и нервной систем

  • Ангиотензина и альдостерона – регулируют водный обмен, АД

Образование мочи

Окончательное образование мочи происходит благодаря трём физиологическим процессам в нефроне:

• Клубочковая фильтрация

• Канальцевая реабсорбция

• Секреция

• Кол-во окончательной мочи – 1% от первичной мочи

Клубочковая фильтрация

• Жидкость проходит ч/з 3 слоя

  • Эндотелий капилляров

  • Базальную мембрану

  • Клетки эпителия висцерального листка капсулы (подоциты)

• В клетках эндотелия большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами.

• В норме крупнодисперсные молекулы белка образуют барьерный слой на поверхности пор эндотелия, чем затрудняют прохождение по ним альбуминов

• Т.к. приносящие артериолы в 1,5 раза шире уносящих и АД 120 и 60 мм рт ст, ч/з «окошки» в клубочковом фильтрате в просвет капсулы проходит жидкость.

• В ней немного мелкодисперсных белков и такое, как в плазме, кол-во кристаллоидов (глюкоза, мочевина, креатинин) и электролитов (Nа, К, Р)

• Первичная моча по составу почти соответствует плазме крови

• Объем клубочковой фильтрацииу старших детей в 2 раза больше, чем у д/р/в

• Объем первичной мочи – 100-180 л

  • Клиренс эндогенного креатинина (Проба Реберга)- коэффициент очищения плазмы почками от вещества, которое не реабсорбируется, за 1 мин

• У н/р - 10 мл/мин

• 1 год – 65 мл/мин

• Старше года – 80-120 мл/мин (100 +- 20)

Канальцевая реабсорбция

• Всасывание во всех отделах, но механизмы разные:

• В проксимальных канальцах

  • Реабсорбция жидкости (2/3 объема), аминокислот, витаминов, глюкозы, Na,Ca,K,Mg, микроэлементов

  • Степень реабсорбции глюкозы у д/р/в в 2 раза меньше, чем у взрослых àм.б. физиологическая глюкозурия

• В толстом восходящем отделе петли Генлепродолжается интенсивная реабсорбция

• В дистальных извилистых канальцах– 15% от кол-ва первичной мочи

• В собирательных трубочкахвсасывается вода

• В сосочковых протоках- мочевина

Секреция

• В окончательной моче появляютсявещества, которых не было в первичной моче:

• В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости секреция органических кислот и оснований (холин)

• В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках секреция калия(выводится с мочой)

• В клетках проксимального отдела нефрона секреция Н+(поддержание водно-солевого обмена, рН крови) - выделяется в просвет канальцевàучаствует в образовании воды и углекислоты

• В извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках продолжается секреция Н+, там же секреция аммиакаàв просвете канальцев образуется аммоний, замещающий реабсорбированный натрий

Особенности секреции у детей

• Почки д/р/в не в состоянии экскретировать избыток солей при их повышенном употреблении+ повышена реабсорбцияNаàсклонность к отекам

• Канальцевая секреция снижена– 20-30% от уровня взрослогоàлекарства, выводимые преимущественно почками, выводятся медленнееàих необходимо вводить реже или в меньших дозах:

  • Ампициллин

  • Гентамицин

  • Неомицин

  • Дигоксин

Особенно опасно, если у лекарства узкий диапазон терапевтического действия:

• Эуфиллин

• Фенобарбитал

• Строфантин

Женское молоко, являющееся для большинства грудных детей основным продуктом питания в первое полугодие жизни, содержит относительно мало солей. Минеральных веществ в женском молоке почти в два раза меньше ,чем в коровьем. Избыток солей вреден для незрелой почки ребенка – ранний перевод на искусственное вскармливание повышает риск приобретенной патологии почек в 5-6 раз.

Особенности осморегуляции

• На водную нагрузку д/р/в выводят меньше жидкости, чем старшие дети

• У детей первых месяцев жизни и н/р легко возникает гидремия, которая при пневмонии и ОРВИ приводит к отеку мозга

• Дети менее устойчивы к дегидратации – снижена способность концентрировать мочу

• Склонность к метаболическому ацидозу (особенно при вскармливании неадаптированными смесями)

• Эффективность осморегуляции у детей раннего возраста снижена вследствие:

  • Незрелости ее звеньев

  • Сниженной чувствительности осморецепторов

  • Не сформированы центральные механизмы регуляции секреции АДГ

  • Активность АДГ только с 4 мес. (в 1 год, как у взрослого)

  • Действие АДГ на выведение Nа выявляется позже, чем на выведение воды

• Суточный диурез–75 – 80 % от принятой жидкости

  • 1 мес. - 300 мл

  • 6 мес. - 400 мл

  • 1-10 лет – V=600+100(n-1),гдеn– количество лет

    • (8 лет – 600+100(8-1)=1300 мл мочи/сутки)

  • Старше 10 лет – 1500 мл

• Объем разового мочеиспускания

  • 1-ое полугодие – 30 мл

  • 2-ое полугодие – 60 мл

  • 5 лет – 100 мл

  • Младшие школьники – 150 мл

  • Старшие школьники – 250 мл

  • В норме при физической нагрузке и повышении температуры воздуха V1 уменьшается, при обильном питье увеличивается

Частота мочеиспускания в норме

• у н/р в первые 12 ч мочеиспускание может отсутствовать, а в последующие 5 дней его частота не более 4-5 раз в сутки (потеря воды через кожу и легкие, мало воды в молозиве)

• грудные дети - частота мочеиспусканий равна утроенной частоте кормлений (±1-3)

(в 6 месяцев – 5х3=15 раз в день)

• После 1 года – 10-12 раз в день

• 3-10 лет - 6-8 раз

• Старше 10 лет - 6-5 раз

• Старше 15 лет - 3-5 раз

Реакция мочи

• н/р – слабокислая (рН 5,5-6)

• Грудные дети

  • на естественном вскармливании – слабо-щелочная (с/щ), рН 7 - 8

  • Искусственное вскармливание – слабокислая (с/к),, рН 5,5 - 7

• Старше года – слабокислая, рН 5-7 (4,6-8,0)

Удельный вес (относительная плотность мочи) достигает уровня взрослого к 5 годам

• н/р – 1018

• До 2 лет – 1002-1005 на естественном вскармливании, на искусственном – 1009-1014

• 2-5 лет – 1005-1015 (1020)

• Старше 5 лет – 1010 -1025

• У детей 2-9 лет способ расчета удельного веса: перед цифрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017)

• Если меньше 30 мл мочи, удельный вес не определяется (м/м)

• Если плотность утренней мочи равна или превышает 1018, то концентрационная функция не нарушена