75. Возрастные особенности органов мочевыделительной системы у детей.

Почки у детей раннего возраста имеют дольчатый характер. До 2-х летнего возраста нефрон - функциональная единица почек - недостаточно дифференцирован; наиболее интенсивно клубочки увеличиваются в период 2-3 лет, 9-10 лет и у подростков 16-19. Канальцы у новорожденных детей короче; просвет их в 2 раза уже, чем у взрослых. То же самое относится и к петле Генле. Это объясняет снижение реабсорбции провизорной мочи у детей раннего возраста.

До 7-8 летнего возраста почки расположены низко, так как они относительно велики, а поясничный отдел позвоночника отно-сительно короток. Смещаются почки обычно на высоту одного поясничного позвоночника. У детей раннего возраста наблюдается внутрипочечное расположение лоханки; диаметр мочеточников относительно шире, чем у взрослых и имеют они много изгибов. Длина мочеиспускательного канала у мальчиков больше, и относительно уже, чем у девочек в любом возрасте, что имеет боль-шое значение в оценке инфицирования мочевыводящих путей у детей.

76. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Этиология, патогенез, клиника и диагностика, лечение, профилактика.

Это воспалительные заболевания нижних отделов мочевого тракта, проявляющиеся лейкоцитурией и бактериурией. Этиология: раз-личные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, стрепто- и стафилококки). Предрасполагающие ф-ры: строение мочевых путей у девочек, дисфункция кишечника, энтеробиоз, фимоз у мальчиков. П-з: проникновение?воспаление (местное и общие симптомы). Клиника: лейкоцитурия (нейтрофильного характера), бактериурия, микропротеинурия, дизурия, боли при мочеиспускании, боли в животе, повышение т-ры, изменение цвета мочи, слабость, бледность. Диагностика: ОАК, ОАМ, ан-з по Зимницкому, Аддису-Каковскому, Нечипоренко. Посев мочи на флору. Трехстаканная проба, биохимия (о. белок, белковые фракции, электролиты, моче-вина, креатинин), УЗИ почек, провокационные пробы, иммунограмма крови. Цистит – боли над лобком, дизурия (частое болезненное мочеиспускание), недержание мочи. Уретрит – бессимптомно. Тяжесть определяется симптомами общей интоксикации, дизурических явлений. Дифдиагноз: с о. аппендицитом, пиелонефритом, туберкулезом почек, интерстициальным нефритом.

ЛЕЧЕНИЕ: постельный режим, исключить острые и пряные блюда, показано – чай, соки, настои мочегонных трав. АБ – ампициллин, карбенициллин, левомицетин, нитрофураны, сульфаниламиды. При болях но-шпа, свечи с папаверином. Показания к госпитализации: т-ра, рвота, обезвоживание, неэффективность лечения в течение 3 дней. Профилактика: первичная – рациональное питание, преду-преждение дисфункции кишечника, контроль за состоянием половых органов. Вторичная – рациональное лечение.

77. Острый пиелонефрит у детей. Клиника и диагностика, лечение, профилактика.

Пиелонефрит - двустороннее или одностороннее бактериально обусловленное воспаление почечной паренхимы и почечных лоха-нок. Инфицированность почек происходит чаще всего гематогенным путем; однако восходящий путь инфицирования из уретры, моче-вого пузыря, а также лимфогенным путем из кишечника так же играет немалую роль. Возбудителями заболевания чаще всего бывает кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококк, аэрогенная флора, в грудном возрасте имеет значение золотистый стафило-кокк.

Инфицированию почек способствует затруднение оттока мочи, которое может быть вызвано аномалией развития мочевыводя-щих путей, их дисплазией, камнями. Фиксация микроорганизмов в почечной паренхиме обеспечивается, также, наличием участков почечного дизэмбриогенеза; кристаллурией, при дизметаболических нефропатиях, приводящих к микрообструкции почечной ткани. Из мочевого пузыря инфекция может поступать в лоханки при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, а из лоханок в почки - путем пиело-ренального рефлюкса. Большое значение имеют нарушения иммунитета; снижение сопротивляемости организма ребенка.

Заболевание начинается, как правило, остро. Чем младше ребенок, тем острее и тяжелее начало и

течение пиелонефрита. Началу заболевания могут предшествовать респираторно-вирусная инфекция, диспептические явления. Состояние ребенка может быть тяжелым. Лихорадка нередко высокая, приобретающая септический характер. В некоторых случаях температура может быть нормальной или субфебрильной. Для детей грудного возраста характерны отказ от еды, рвота, блед-ность кожных покровов. Может быть желтуха, диспептические явления с развитием обезвоживания.

Дизурические явления необязательны. Для детей старшего возраста характерны боли в животе, головные боли.

В диете ограничиваются или исключаются блюда, содержащие вещества, которые секретируются эпителием канальцев и оказы-вают на них раздражающее действие (соленые, жареные блюда, пряности).

АБ-терапия: Ампициллин (50-100 мг/кг в сутки), амоксициллин(по 0,125-0,25 г 3 раза в день) Гентамицин(от 2-4 мг/кг массы/сутки) Цефалоспорины - цефазолин(кефзол) по 20 мг/кг 3 раза в

сутки; цефуроксим(мефоксин) по 50-100 мг/кг 2 раза в сутки; цефаклор по 20 мг/кг 3 раза в сутки; цефотаксим (клафо-ран) по 150-200 мг/кг в сутки в 2-4 приема; цефоперазон по 50-100 мг/кг 1 раз в сутки. Нитрофурановые производные- фура-донин и фурагин - бактерицидное и бактериостатическое действие.

Препараты налидиксовой кислоты(невиграмон, неграм) высокоактивные по отношению к граммотрицательным бактериям, создают высокую концентрацию в паренхиме почек. Не рекомендуется одновременное назначение их с нитрофуранами в связи с уменьшением антибактериального действия. Антибактериальная терапия при первичном пиелонефрите должна продолжаться не менее 1,5-3 меся-цев; Смену препаратов целесообразно производить каждые 2-3 недели.

Важнейшим принципом лечения обструктивных форм пиелонефрита является ликвидация нарушений уродинамики. Лечение травами назначается в период стихания микробно-воспалительного процесса в почках и при проведении прерывистого противорецидивного лечения.

78. Хронический пиелонефрит у детей. Критерии диагноза, патогенетические формы, клиника и диагностика, лечение, профилакти-ка.

Хронический пиелонефрит не излечивается в течении 6 месяцев и характеризуется наличием рецидивов. Может быть первич-ным и вторичным, т.е. протекающим с обструктивным синдромом или на фоне дизметабилических нарушений. Могут быть такие при-знаки заболевания, как утомляемость, бледность, головная боль, отсутствие аппетита. При многолетнем течении заболевания возможна задержка роста и развития ребенка. На хронический рецидивирующий пиелонефрит может указывать возобновление или появление энуреза. В 5-10% случаев заболеваний встречается гипертонический синдром.

1. Анализы мочи в динамике, при этом, в осадке следует обратить внимание на лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Минималь-ной при пиелонефрите считается лейкоцитурия 2.000.000, в пробе Аддиса-Каковского и 2.000 в пробе по Нечипоренко.

2. Посевы мочи(не менее 3-х раз) с определением степени бактериурии. Нижняя граница патологической бактериурии счита-ется в пределах 100.000 колоний в 1 мл (для детей раннего возраста -

30000).

3. Определение функционального состояния почек с помощью пробы по Зимницкому в динамике (при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек,

гипоизостенурия). Пробы Реберга (уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации, т.к. нарушение фильтрации насту-пает лишь при тяжелом поражении почек).

4. Биохимические анализы крови (протеинограмма, уровень сиаловых кислот, креатинина, азота мочевины, общего белка).

5. УЗИ почек, мочевого пузыря.

6. Рентгенологические исследования (внутривенная урография, восходящая цистография, могут выявить структурные и функ-циональные изменения, а также пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюксы,

камни.

7. Радиоизотопная ренография - для оценки экскреторной и секреторной функции почек.

8. Составление родословной с указанием всех членов семьи с почечной патологией, гипертензией.

Основными принципами лечения являются ликвидация почечной бактериальной инфекции, повышение реактивности организма, восстановление функции почек и уродинамики. Тактика лечения пиелонефрита зависит от формы и течения заболевания. При пер-вичном пиелонефрите в лечении используется, главным образом, антибактериальная терапия.

79. Интерстициальный нефрит у детей. Этиология, патогенез, клиника и диагностика, лечение, профилактика.

Интерстиц нефрит – неспецифич абактериальное воспаление межуточной ткани почек с преимущ вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимф сосудов. Диагноз ИН правомочен только после проведения биопсии.

Этиология: в-ва: химические (лек-ва), физические, токсикоаллергические, вирусы, дисметаболич нарушения. Патогенез до конца не выяснен. Предполагается иммуногенный мех-м б-ни. Иммунологич р-ции происх на территории межуточной ткани, а в биопсийном м-ле выявляют лимфоидную и макрофагальную инфильтрацию межут ткани.

Клиника: Острый ИН чаще проявл на фоне другого заб-я. Наблюд с-мы общей интоксикации: t?, гол боль, озноб, v аппетита, тош-нота, рвота. Мочевой с-м:протеинурия до 1г/л, микрогематурия, гипостенурия (кроме дисметаболич вар-та), олигурия или поли-урия. Хронич ИН выявл чаще случайно. Проявл только мочевой с-м + кристалурия.

Осложнения: бактериальные, ОПН, ХПН. Прогноз острого ИН благоприятный (особенно при устранении прич заб-я, хрон ИН – очень серьезный, т к постепенно развив ХПН. Особенно прогноз неблагопр если ИН развив на фоне почечного дисэмбриогенеза.

Лечение Обязательное соблюдение диеты, направленной на коррекцию обменных нарушений, исключающей наличие аллергических компонентов в пище, способствующих поддержанию ИН. Назначается антиоксалурическая диета в сочетании с пиридоксином 20-60 мг/сутки, витаминами А и Е-ретинол до 3.000 МЕ в сутки, токоферол-ацетат – до 50 мг/сутки, солей магния в течение 2-3 недель. Эти препараты оказывают стабилизирующее влияние на цитомембрану. Целесообразно применение ингибиторов ксантинок-сидазы - аллопуринол 0,1-0,2г/день в течение 2-4 недель; никотинамид 0,1 г/день в течение 1 месяца. В качестве стаби-лизации гомеостаза кальция в клетке возможно назначение коротких курсов антиагрегантов, например курантил в возрастной дозировке, блокаторов кальциевых каналов, уменьшающих избыточное поступление кальция в клетки - коринфар - 1-1,5 мг/кг в течение 10-14 дней в период обострения. Назначаются мембраностабилизирующие препараты, ингибиторы кристаллизации кальция в мягких тканях - ксидифон 2% р-р в дозе 10-20 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Для иммунокоррекции - лизоцим, левомизол.