Формы реализации права
Использование Применение Исполнение Соблюдение
Рис. 26: Формы реализации права
ведения и в тоже время первая, главная и наиболее общая форма реализации права. Особенности данной формы реализации заключаются в следующем:
а) это в основном пассивная форма поведения субъектов – воздержание от совершения неправомерных действий;
б) это наиболее общая и универсальная форма реализации права, охватывающая всех без исключения индивидуальных и коллективных субъектов;
б) она касается главным образом правовых запретов;
в) осуществляется вне конкретных правоотношений;
г) происходит в большинстве случаев естественно, обычно, незаметно, никак не фиксируется.
При исполнении субъекты выполняют возложенные на них обязанности, функции, полномочия, реализуя тем самым соответствующие правовые нормы. Спецификой данной формы является то, что она:
1) распространяется в основном на обязывающие нормы;
2) предлагает, в отличие от первой (пассивной) формы, активные действия субъектов;
3) отличается известной императивностью, властностью, поскольку за неисполнение юридических предписаний могут последовать санкции;
4) в большинстве случаев правоисполнительские действия так или иначе фиксируются, оформляются.
Использование – это такая форма реализации права, когда субъекты по своему усмотрению и желанию используют предоставленные им права и возможности, удовлетворяют законные интересы, осуществляют свою праводееспособность. Характерный признак данной формы – добровольность. В тоже время, в некоторых случаях в целях полного и беспрепятственного осуществления гражданином своего права необходимо содействие (помощь) различных органов или должностных лиц.
Применение – это такая форма реализации права, которая связана с властными действиями юрисдикционных органов и должностных лиц. Последние выступают от имени государства, выполняя возложенные на них специальные функции и полномочия. Это одна из форм государственной деятельности, направленной на претворение правовых предписаний в жизнь, практику.
В этой связи, когда понятие «реализации» (синтаксис) употребляется при формулировании цели мероприятий сестринской службы: «Реализация прав пациента», под этим следует понимать соблюдение (вне конкретных правоотношений с пациентом) и исполнение прав конкретного пациента при выполняют профессиональных обязанностей, функций и полномочий сестринским персоналом ЛПУ, а также содействие (помощь) пациенту в использовании им своих прав (семантика). Именно в таком значении возможно адекватное использование понятия «реализация», если речь идет о реализации прав пациента на уровне сестринской службы ЛПУ (прагматика).
План мероприятий и элементы управленческих функций. Цель мероприятий сестринской службы ясна – реализация прав пациента. Данная цель достигается в ходе осуществления сестринского процесса. Р.А. Галкин, С.И. Двойников, В.Н. Чернов (2004) отмечают, что сестринский процесс:
1) определяет конкретные потребности пациента в уходе;
2) способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода;
3) прогнозирует последствия ухода, определяя сроки, тактику и возможную степень восстановления после медицинского вмешательства;
4) определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей конкретной патологии;
5) с его помощью оценивается эффективность проведенной сестринской работы, профессионализм сестринского вмешательства;
6) гарантирует качество оказания помощи, которое можно контролировать.
Приведенные характеристики сестринского процесса необходимо рассматривать в двух аспектах: 1) исполнительском и 2) управленческом.
Исполнительский аспект сестринского процесса актуализирует его осуществление в работе конкретной медицинской сестры. Очевидно, что сестринский процесс как в целом, так и в отдельных его элементах осуществляется с учетом моральной и юридической основы профессиональной деятельности медицинской сестры. В этой связи реализация прав пациента осуществляется на всех этапах и фазах сестринского процесса. Вместе с тем определение плана действий медицинской сестры, стратегии, направленной на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей конкретной патологии заслуживает более детального рассмотрения.
При составления плана действий медицинской сестры в нем необходимо предусмотреть следующий самостоятельный раздел: «Мероприятия по реализации прав пациента в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». В данном разделе необходимо выделить три подраздела:
1. Мероприятия по реализации экзистенциальных прав.
2. Мероприятия по реализации информационно-коммуникационных прав.
3. Мероприятия по реализации организационно-обеспечительных прав.
При определении стратегии, направленной на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей конкретной патологии мероприятия по реализации прав пациент могут иметь особенности, зависящие от «модели пациента». В разделе 01.03 Приказа Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» определено: «Модель пациента – сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи».
В раздел 01.04.02 данного Приказа выделено 3 типа моделей пациентов: нозологическая модель; синдромальная модель; ситуационная модель.
В основе нозологической модели лежит заболевание. Нозологическая модель учитывает стадию или фазу заболевания, и возможность определенных осложнений. В основе синдромальной модели пациента лежит определенный синдром, его стадия (фаза) и осложнения. Ситуационная модель определяется определенной клинической ситуацией – поступление экстренного больного в стационар, перевод из отделения в отделение, проведение скрининга для выявления заболевания, проведение анестезиологического пособия и т.д. Ситуационная модель связана с группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением отделения, медицинского учреждения.
Очевидно, что в отношении отдельного пациента недопустимо нарушение какого-либо его права, предусмотренного ст. 30 Основ. Вместе с тем в каждой конкретной ситуации реализация одного или нескольких прав пациента может оказаться наиболее актуальной, по сравнению с другими правами пациента. Так, рассматривая ситуационную модель пациента, можно предположить, что в одном случае могут актуализироваться экзистенциальные права, в другом – информационно-коммуникационные или организационно-обеспечительные права.
Управленческий аспект сестринского процесса актуализирует его в плоскости деятельности организаторов сестринской службы ЛПУ и структурных подразделений (главных и старших медицинских сестер). Особое значение имеет управление сестринским процессом главной медицинской сестрой ЛПУ. Д.Н. Бахрах (1993), анализируя процесс управления, акцентирует внимание на трех основных элементах: прогнозирование, планирование, контроль. При этом автор подчеркивает: «Управление – целостная система, комплекс взаимосвязанных, взаимообусловленных функций». По содержанию он различает три группы функций:
I. Ориентирования системы:
1) прогнозирование;
2) планирование;
3) нормативное регулирование;
4) методическое руководство.
II. Обеспечения системы:
5) кадровая;
6) материально-техническая;
7) финансирования;
8) организационно-структурного обеспечения;
9) информационного обеспечения.
III. Оперативного управления системой:
10) непосредственного регулирования деятельностью;
11) учета;
12) контроля;
13) оценки (всей работы, отдельных работников, выполнения конкретных заданий и т.д.).
Важно заметить, что указанный подход Д.Н. Бахраха успешно апробирован при анализе управленческих функций в области охраны здоровья (Сергеев В.В., Двойников С.И., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Карасева Л.А., Купряхин В.А., 2005).
Представляется, что указанные выше управленческие функции могут успешно осуществляться главной медицинской сестрой ЛПУ в аспекте реализации прав пациента в сестринском процессе:
I. Функция ориентирования системы.
1) прогнозирование возможных нарушений прав пациента в сестринском процессе, определение мер предупреждения конфликтных ситуаций, споров, претензий;
2) планирование собственной работы по реализации прав пациента и плана действий медицинской сестры (старшей медицинской сестры) путем включения в них самостоятельного раздела: «Мероприятия по реализации прав пациента в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»;
3) нормативное регулирование путем разработки проектов локальных нормативных актов ЛПУ, направленных на реализацию прав пациента;
4) методическое руководство теоретической и практической подготовкой медицинских сестер по вопросам реализации прав пациента.
II. Функция обеспечения системы.
5) кадровая политика, ориентированная на развитие правосознания и высокой правовой культуры медицинских сестер;
6) материально-техническая часть, направленная на комплектование ЛПУ юридической литературой, персональными компьютерами, оснащенными справочно-правовыми системами, техническими средствами обучения;
7) финансирование мероприятий по управлению рисками нарушения прав пациента;
8) организационно-структурное обеспечение путем создания этических комиссий, комиссий по рассмотрению жалоб пациента, регулярное проведение тематических совещаний, посвященных реализации прав пациента, а также определение полномочий старших медицинских сестер по вопросам реализации прав пациента;
9) информационное обеспечение всех медицинских сестер нормативными документами, методическими материалами, учебными пособиями.
III. Функция оперативного управления системой.
10) непосредственное регулирование деятельностью медицинских сестер (старших медицинских сестер), направленной на реализацию прав пациента;
11) учет всех случаев нарушения прав пациента;
12) контроль над составлением и реализацией плана действий медицинской сестры, а также над планированием и реализацией планов старших медицинских сестер в аспекте обеспечения прав пациента;
13) оценка работы медицинских сестер и старших медицинских сестер по отдельному разделу: «Реализация прав пациента».
Поскольку управление – это целостная система, комплекс взаимосвязанных, взаимообусловленных функций, то рассмотренные управленческие функции, в свою очередь, необходимо включить в функциональную систему более высокого уровня.
В многочисленных исследованиях представителей естественных и гуманитарных наук подтвержден высокий научный потенциал системного подхода, предложенного П.К. Анохиным (1978), согласно которому систему образует не любое множество компонентов, взятых вместе. Системой можно назвать только комплекс таких избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимо-действие и взаимоотношения принимают характер взаимосодействия компонентов для получения полезного результата. П.К. Анохиным глубоко и всесторонне разработана теория функциональной системы, общая архитектура которой представлена как логическая модель поведенческого акта, представляющая собой основу «концептуального моста» между уровнями системных и аналитических процессов (Рис. 27).
Обратная афферентация
Эфферентные возбуждения
Рис. 27: Общая архитектура функциональной системы по П.К. Анохину
Общая архитектура функциональной системы по П.К. Анохину может быть применена для осуществления мероприятий сестринской службы ЛПУ, направленных на реализацию прав пациента, которая как цель (полезный результат функционирования системы) выступает в качестве системообразующего фактора. Этот полезный результат (результат действия), основан напринятом решениисубъекта управления системой (главной медицинской сестрой), у которой сложиласьдоминирующая мотивацияна базеафферентного синтезаинформации (обстановочные афферентации), полученной при исследовании как отдельного случая реализации прав пациента (пусковой стимул), так и в совокупности с другими источниками информации о реализации прав пациента (пациентов). Важно подчеркнуть, что главная медицинская сестра ЛПУ являетсяакцептором результата действиясистемы.
Внешние и внутренние факторы, влияющие на достижение цели.
При определении внешних и внутренних факторов, влияющих на достижение цели (реализация прав пациента) на уровне сестринской службы, следует исходить из того, что речь идет о сложных социальных отношениях, имеющих внешний контур – это отношения медицинских сестер с законными представителями пациента, членами его семьи, экспертами страховых медицинских организаций, адвокатами, священнослужителями, работниками правоохранительных, надзорных и контролирующих органов; а также внутренний контур – отношения медицинских сестер с пациентом, медицинским и обслуживающим персоналом ЛПУ. Следовательно, социальное пространство, в котором разворачивается деятельность медицинской сестры, представляет достаточно сложное, а в отдельных случаях сверхсложное образование.
В настоящее время в качестве методологической основы исследования сложных и сверхсложных систем применяется синергетика. Е.Н. Князева (2004) определяет синергетику как междисциплинарное направление научных исследований, в рамках которого изучаются общие закономерности процессов перехода от хаоса к порядку и обратно (процессов самоорганизации и самопроизвольной дезорганизации) в открытых нелинейных системах физической, химической, биологической, экологической, социальной и другой природы. Как отмечают И. Пригожин, И. Стенгерс (2003), взаимодействие системы с внешним миром, ее погружение в неравновесные условия может стать исходным пунктом в формировании новых динамических состояний – диссипативных структур. По И. Пригожину (1990), присущие некоторой системе взаимодействия могут спровоцировать нестабильное состояние, а специфическая бифуркация внезапно разделить различные манеры поведения.
Медицинская сестра, выступая в качестве важного элемента сложных коммуникационных сетей, наблюдает, анализирует, оценивает и реагирует на поведение многих субъектов, имеющих прямое и косвенное отношение к сестринскому процессу, выстраивая по отношению к данным субъектам свою линию поведения. В этой связи основным фактором, влияющим на стабильное или нестабильное функционирование системы является поведение. При этом в качествевнешнего факторавыступает поведение лиц, определяющих внешний контур социальных отношений, в которые вступает медицинская сестра.Внутренний фактор– это поведение медицинской сестры.
Внешний фактор. Поведение законных представителей пациента, членов его семьи, экспертов страховых медицинских организаций, адвокатов, священнослужителей, работников правоохранительных, надзорных и контролирующих органов может быть достаточно активным и оказывающим существенное влияние на реализацию прав пациента. Как правило, во внешнем контуре происходит актуализация информационно-коммуникационных прав пациента.
Медицинская сестра должна знать, что в соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 30 Основ пациент имеет право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 Основ.
В ч. 1 ст. 61 Основ указано, что информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
Согласно ч. 2 ст. 61 Основ не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных ч. 3 и 4 ст. 61 Основ.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях (ч. 3 ст. 61 Основ).
В ч. 4 ст. 61 Основ определено, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему возрасте, установленном ч. 2 ст. 24 Основ, для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
Важно также помнить, что в силу п. 9 ч. 1 ст. 30 Основ пациент имеет право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
В этой связи перед тем как сообщить кому-либо информацию о состоянии здоровья пациента, необходимо убедиться в том, насколько это действие будет соответствовать ст.ст. 30 и 61 Основ.
Из всех внешних факторов особого внимания заслуживает поведение законных представителей пациента и адвокатов.
Законные представители пациента наделены широкими правомочиями по реализации прав пациента. В п. 12 ч. 1 ст. 30 Основ указано, что пациент имеет право на допуск к нему законного представителя для защиты его прав. Из этого следует, что законные представители могут защищать все права пациента, определенные в ст. 30 Основ. В отдельных случаях они дают согласие на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ) или отказываются от него (ст. 33 Основ), а также могут требовать приглашения консультантов и организации консилиума (ч. 3 ст. 58 Основ). Следовательно, медицинская сестра должна стремиться к установлению доброжелательных и конструктивных отношений с законными представителями пациента, поскольку от поведения законных представителей зависит реализация прав пациента.
Адвокаты также могут выступать в качестве защитников прав пациента. В п. 12 ч. 1 ст. 30 Основ отмечено, что пациент имеет право на допуск к нему адвоката для защиты его прав. Следует откровенно сказать, что медицинские сестры с некоторой настороженностью относятся к приходу адвоката в ЛПУ. Это связано с тем обстоятельством, что адвокат, как правило, появляется в ЛПУ после того, как нарушены права пациента, и он нуждается в квалифицированной юридической помощи, но даже в подобной критической ситуации адвокат может стать надежным партнером в решения вопроса о реализации прав пациента. Л. Уайт (2004) подчеркивал, что социальное взаимодействие – это процесс универсальный: конфликты, сотрудничество, умение приспосабливаться. Медицинская сестра должна помнить об этом и прикладывать максимум усилий к установлению доброжелательных и конструктивных отношений с адвокатом, поскольку от его поведения может во многом зависеть реализация прав пациента.
В целом, необходимо подчеркнуть, что медицинской сестре важно строить социальные отношения на основании коэволюционного подхода к ним.
Н.Н. Моисеев (1997) справедливо замечает, что коллективный разум и коллективная воля окажутся способными обеспечить совместное развитие (коэволюцию) природы и общества. Человечество – часть биосферы, и реализация принципа коэволюции – необходимое условие для обеспечения его будущего.
В приложении к сестринскому процессу коэволюционный подход можно рассматривать на двух уровнях. На первом уровне совместное развитие в системе «медицинская сестра – пациент» происходит через адекватное медико-технологическое воздействие на организм больного человека и эффективное информационно-коммуникационное отношение с пациентом, что способствуют реализации принципа коэволюции в аспекте благоприятного исхода заболевания для пациента и роста профессионального и личностного потенциала для медицинской сестры. На втором уровне совместное позитивное развитие каждого из элементов в системе «медицинская сестра – субъекты, имеющие прямое и косвенное отношение к реализации сестринского процесса» обеспечивается успешным функционированием сложной коммуникационной сети, центрированной через профессиональный уровень и личностные характеристики медицинской сестры, ее правосознание и правовую культуру.
Внутренний фактор. Поведение медицинской сестры может спровоцироватьнестабильное состояниевсей системы, направленной на реализацию прав пациента. Очевидно, что основными условиямистабильного состояниясистемы реализации прав пациента на уровне сестринской службы ЛПУ являются развитое правосознание и высокий уровень правовой культуры медицинской сестры.
В правосознании и правовой культуре медицинской сестры исходным элементом являются знания о правах пациента. В этой связи современная медицинская сестра должна иметь надлежащую правовую подготовку по медицинскому праву, без которой невозможна реализация познавательной функции ее правосознания. При этом существенное значение имеет положительное эмоциональное отношение медицинской сестры к различным аспектам реализации прав пациента, складывающееся на основе ее практической деятельности, которая как на этапе планирования, так и на этапе осуществления должна строится на основе глубокого внутреннего осознания важности соблюдения и исполнения прав пациента. Без этого невозможна реализация оценочной функции правосознания.
Поведенческая реакция медицинской сестры в каждой юридически значимой ситуации должна обуславливаться ее правовыми установками и ценностно-правовыми ориентациями, синтезирующими в себе все источники правовой активности, направленной на реализацию прав пациента. В этом проявляется регулятивная функция развитого правосознания и его тесная связь с правовой культурой. Высший уровень правовой культуры медицинской сестры – это ее правовая активность, проявляющаяся в готовности сознательным, творческим действиям, направленным на реализацию прав пациента.
Таким образом, эффективное обеспечение реализации прав пациента как цели мероприятий на уровне сестринской службы ЛПУ достигается путем: 1) включения в план действий медицинской сестры специального раздела, посвященного правам пациента; 2) создания функциональной системы, направленной на реализацию прав пациента в ЛПУ; 3) развития правосознания и правой культуры медицинской сестры.