МЧС

7.Санитарные дружины и санитарные посты.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Перечислите задачи ГСМК.

2.Организация ГСМК.

3.ГСМК центрального уровня

4.ГСМК территориального уровня.

5.Задачи координационной комиссии.

6.Формирования ГСМК.

7.На базе каких формирований создаются мобильные госпитали.

8.Какие формирования входят в состав медицинских отрядов.

9.Назовите состав специализированной бригады хирургического профиля.

10.Какие функции выполняют бригады скорой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

121

ЧАСТЬ II. МЕРОПРИЯТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Очень часто неотложную медицинскую помощь пострадавшим приходится оказывать в чрезвычайных ситуациях, когда существует угроза жизни не только пострадавшим, но и спасателям.

В этих случаях медицинским работникам следует придерживаться следующих правил:

-осмотреть место происшествия;

-провести первичный осмотр потерпевшего и оказать ему неотложную медицинскую помощь при состояниях, угрожающих его жизни;

-провести вторичный осмотр потерпевшего и при необходимости, оказать ему помощь в случае появления других нарушений.

Осмотр места происшествия.

Как только вы выяснили, что случилось и приготовились действовать, проверьте, не угрожает - ли вам и вашим сотрудникам опасность со стороны. При необходимости обращайтесь к спасателям. Постарайтесь выявить детали, которые могут подсказать вам причину возникновения чрезвычайной ситуации. Это особенно важно, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии и свидетели происшествия отсутствуют.

Первичный осмотр (А.В.С.)

При первичном осмотре выявляются состояния, угрожающие жизни пациента и проводятся неотложные вмешательства для восстановления жизненно важных функций организма. Первичный осмотр начинается с установления степени сознания человека. Существует несколько классификаций степени расстройств сознания. Однако самым простым и удобным критерием при оказании медицинской помощи пострадавшему на любом этапе является возможность словесного контакта с пострадавшим.

Если словесный контакт с пациентом невозможен, это автоматически переводит пострадавшего в группу нуждающихся в оказании медицинской помощи в первую очередь.

Первичный осмотр включает также следующие элементы:

А. Проходимость дыхательный путей и иммобилизация шейного отдела позвоночника.

Оценка и поддержание проходимости дыхательных путей у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, проводится внимательно и осторожно.

1. Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо:

-очистить пальцем или вакуумным отсосом ротовую полость;

-запрокинуть голову и поднять подбородок;

-вытянуть и фиксировать язык.

2. Для поддержания проходимости дыхательных путей применяется:

а) орофарингеальная интубация трахеи; б) назофарингеальная интубация трахеи;

Показания для проведения интубации трахеи:

-апноэ;

-опасность аспирации;

-нарушение дыхания; повреждение дыхательных путей, челюстно-лицевая травма

-закрытая черепно-мозговая травма;

-гипоксемия;

-частота дыхания меньше 7 или больше 40 за минуту;

-угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелые ожоги)

122

В случае нарушения сознания, отсутствие очевидных признаков повреждения шейного отдела позвоночника, ротовой полости, глотки проводится орофарингеальная интубация. Взрослым вводится трубка диаметром 7-8 мм. В случае повреждения шейного отдела позвоночника, травмы ротовой полости, глотки и сохранении сознания необходимо проводить назофарингеальную интубацию.

3.Создание искусственных дыхательных путей.

-на догоспитальном этапе для создания вспомогательных путей в основном используется крикотиреотомия и коникотомия.

Крикотиреотомия - разрез крикотиреоидной связки (2 см), введение и фиксация трубки с канюлей. Применяется у больных старше 12 лет в случаях:

-невозможности проведения ларингоскопии при значительных травмах лица; -обструкции верхних дыхательных путей; -неудачной эндотрахеальной интубации.

Коникотомия - применяется как альтернатива крикотиреоидеотомии. Применяется у детей до 12 лет. Является временным мероприятием, т.к. обеспечивает адекватную вентиляцию в течении 30 минут. Выполняется путем пункции крикотиреоидной связки 5 мл. шприцом с ангиокатетером 12-14 калибра, присоединенному к канюле катетера адаптера 3 мм педиатрической эндотрахеальной трубки. С помощью V образного переходника возможна подача кислорода через трубку и адаптер со скоростью 15 литров в минуту.

Рис.21 Расположение конической связки: 1 - щитовидный хрящ 2 - коническая связка

3 - перстневидный хрящ

Коникотомия.

Применяется у взрослых и детей старше 8 лет. У детей до 8 лет проводится пункционная коникотомия. Коникотомия (рассечение конической связки) является более безопасным методом по сравнению с трахеотомией, так как:

-в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожному покрову;

-нет крупных сосудов и нервов;

-манипуляция относительно проста в исполнении.

Порядок выполнения коникотомии.

-Наденьте перчатки.

-Нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ – перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой.

-Обработайте шею йодом или спиртом.

Внимание: анатомическая особенность: у женщин легче определяется перстневидный хрящ.

-Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки.

-Пальцами правой руки захватите режущий инструмент на 2 см от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи.

-Правой рукой сделайте поперечный разрез, одномоментно рассеките кожу и коническую связку.

-Раздвиньте края раны тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля).

123

-Вставьте в рану полую трубку и зафиксируйте ее бинтом или пластырем.

Внимание: если нет полой трубки можно воспользоваться тупым концом скальпеля, вставить его в разрез и развернуть на 900.

-При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание в трубку или

отверстие.

Рис. 22 Коникотомия

4. Контроль состояния шейного отдела позвоночника считается одним из основных мероприятий при обеспечении проходимости дыхательных путей. Если отсутствуют средства иммобилизации, то необходимо выполнить мануальное вытягивание и фиксацию.

Больной ведется как пострадавший с травмой шейного отдела позвоночника (до рентгеновского обследования) если:

-выявлено изменения шейного отдела позвоночника или пациент чувствует боль в спине; -больной получил травму выше уровня ключицы, имеет повреждения нескольких органов или

потерю сознания; -имеется челюстно-лицевая травма.

В. Дыхание и вентиляция:

Проводится оценка состояния легких, грудной клетки и диагфрагмы:

1.Напряженный пневматоракс - декомпрессия путем пункции иглой с катетером и дренирование плевральной полости.

2.Патологическая подвижность грудной клетки - переломы нескольких соседних ребер, при этом возникает опасность травмирования легких.

3.Большой гемоторакс - пункция или дренирование плевральной полости.

4.Открытый пневмоторакс - окклюзионная повязка.

124

5. Динамический контроль - мониторинг частоты дыхания, кислородная терапия

С. Кровообращение.

Оценка центрального и периферического кровообращения. В условиях чрезвычайных ситуаций нарушения гемодинамики встречаются очень часто. Причиной их возникновения являются острые кровотечения (наружные или внутренние), политравма с развитием травматического шока, ожоги, ушиб сердца, тампонада перикарда, повреждения спинного мозга, диарея при кишечных инфекциях. Целью оказания неотложной помощи является выявление у пострадавшего критических нарушений гемодинамики и их коррекция. Среди всего разнообразия признаков, свидетельствующих об острой циркуляторной недостаточности, наиболее простым инструментальным критерием неадекватности кровотока является

уровень систолического артериального давления (АД). Снижение этого показателя ниже 80 мм.рт.ст., как правило, сопровождается гипоперфузией тканей, нарушением сознания, снижением почечного перфузионного давления и прекращением фильтрации мочи. Длительно существующая артериальная гипотензия может привести к развитию острой почечной недостаточности. О критической гипотензии говорит также отсутствие пульса на периферических артериях.

При проведении медицинской сортировки пациентам с уровнем систолического артериального давления менее 80 мм.рт.ст. (а при предшествующей артериальной гипертензии – менее 90 мм.рт.ст), а также при отсутствии пульса на лучевой артерии неотложная помощь должна быть оказана в экстренном порядке

К прочим признакам, свидетельствующих о нарушениях циркуляции, относятся бледность кожных покровов, снижение их температуры, холодный липкий пот, симптом медленного наполнения ногтевой пластинки. Однако они не являются специфичными и поэтому не могут быть использованы в качестве основных критериев для выявления критической гипоперфузии.

Наиболее частным осложнением является шок: - травматический ( чаще всего); кардиогенный (тампонада, травма миокарда); нейрогенный (повреждения спинного мозга).

Углубленный первичный осмотр (АВС+ДЕ)

Д. Неврологические нарушения (Disability)

Краткое неврологическое обследование. 1. Оценка сознания.

Базируется на способности пациента реагировать на действия врача.

-больной отвечает на контакт;

-реагирует на сильные звуки;

-реагирует на боль;

-не реагирует ни на какие раздражения.

Более глубокая оценка сознания проводится во время вторичного осмотра. Оценка состояния больного определяется по шкале Глазго (Приложение 3).

2. Причиной неврологических нарушений может быть:

-черепно-мозговая травма,

-гипоксемия, шок,

-острые отравления, -менингит, энцефалит.

Е. Дополнительные обследования (Exposure). Проводятся, как правило, на первом этапе эвакуации.

К ним относятся: обследование пациента после раздевания, мониторинговые и инструментальные обследования и сбор анамнеза.

1) Раздевание и осмотр пациента.

Полностью снимается одежда и ювелирные украшения. Обращается внимание на наличие дополнительных нарушений, которые могут привести к ухудшению состояния пациента ( кровотечение, переломы и др.)

2)Мониторинг и инструментальное обследование. Проводятся искусственная вентиляция легких,

оксигенация, терапия. Определяется пульс, АД, ЭКГ (мониторинг).

3)Сбор анамнеза:- алергические реакции; медикаментозное лечение; перенесенные заболевания; последнее употребление пищи; иммунизация против стобняка; употребление алкоголя; в каких условиях произошел несчасный случай.

125

Вторичный осмотр

Повторная оценка состояния пострадавшего представляет собой обследование ―с головы до пят‖ и проводится после выполнения неотложных мероприятий по восстановлению жизненного важных функций организма. Обследование головы и шеи начинается с заднего отдела шеи от 7-го позвонка с переходом на поверхность головы, лица и передней поверхности шеи с осмотром состояния ключиц и лопаток. Обращается внимание на малейшее отклонение от нормы: припухлости, неровности, открытые раны, вдавление, состояние кожи, ее температура, влажность, наличие кровянистых выделений и выделений спинномозговой жидкости из ушной раковины и носовых ходов.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

ЗАДАЧА №1.

Врачебно-сестринской бригадой. Прибывшей на место дорожно-транспортного происшествия был обнаружен мужчина 28 лет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли и жжение в области лица, шеи, передней поверхности груди, правого плеча и кистей рук. Кожа в области лица, шеи, передней поверхности груди отечна, гиперемирована, имеются пузыри. В средней трети правого плеча наблюдается патологическая подвижность и резкая боль при движении. АД 100/60 мм.рт.ст., пульс 100/мин.

Укажите вид поражения. Перечислите элементы первичного осмотра, которые должны быть выполнены врачебно-сестринской бригадой при осмотре пострадавшего

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1.

1.Термические ожоги І – ІІ степени лица, шеи, передней поверхности груди, кистей рук.

2.Закрытый перелом правого плеча.

3.Элемент А – проходимость дыхательных путей и иммобилизация шейного отдела позвоночника.

4.Элемент В – оценка дыхания.

5.Элемент С – оценка кровообращения.

6.Элемент Д – неврологические нарушения.

7.Элемент Е – дополнительные обследования.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Какие мероприятия необходимо выполнить для обеспечения проходимости дыхательных путей.

2.Перечислите показания для интубации трахеи.

3.Назовите показания для проведения крикотиреотомии.

4.В каких случаях применяется коникотомия.

5.Какие элементы включает в себя углубленный первичный осмотр.

6.Какие мероприятия выполняются при проведении вторичного осмотра

126

ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ КАТАСТРОФАХ

При оказании помощи пострадавшим в состоянии, угрожающем жизни, а также проведении внитрипунктовой и эвакуационно-транспортной сортировки необходимо ориентироваться на несколько основных принципов.

1.Противошоковые мероприятия должны быть начаты как можно раньше и произведены в максимально возможном объѐме.

2.Транспортировка пострадавшего, равно как и его перекладывание, способствует углублению шока, поэтому должна проводиться лишь в случае крайней необходимости и максимально щадящим способом.

3.Любые операции и манипуляции, направленные не на ликвидацию осложнений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, должны быть исключены до стабилизации его состояния.

Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Характерной чертой чрезвычайных ситуаций является необходимость одномоментного оказания медицинской помощи большому числу пострадавших. Для спасения максимального числа потерпевших медицина катастроф предполагает определенную этапность оказания медицинской помощи, основанную на проведении медицинской сортировки. Существуют строго регламентированные виды медицинской помощи

– первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная

(последние два вида не рассматриваются в рамках данного издания). Каждый вид медицинской помощи характеризуется определенным объемом, конкретными задачами и перечнем типовых лечебнопрофилактических мероприятий, а также квалификацией медицинского персонала и оснащением.

Первая медицинская помощь

Основная задача первой медицинской помощи-прекратить воздействие травмируюзего агента и по возможности устранить угрожающие жизни состояния, такие как продолжающееся наружное кровотечение, механическую асфиксию и др.

Доврачебная помощь

Основной задачей доврачебной помощи является выполнение комплекса мероприятий, снижающих степень риска при транспортировке пострадавших до врачебного этапа. Не ставя диагноз повреждения, медицинский работник должен применить синдромный подход и направить свои усилия на поддержание жизненно важных функций организма (прежде всего – сердечной деятельности и внешнего дыхания), выполняя необходимый объѐм противошоковой терапии. При этом следует ориентироваться на уровень АД, ЧСС, симптомы дыхательной недостаточности и уровень сознания.

Первая врачебная помощь

При оказании первой врачебной помощи впервые ставится задача установки предварительного диагноза, проводятся внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировки. В связи с тем, что главной целью остается быстрейшая эвакуация пострадавших, важно определить ее возможность и очередность, а также объем лечебных мероприятий, необходимых для подготовки к эвакуации.

Признаки острой дыхательной недостаточности (выраженная одышка, цианоз) легко определяются без детального осмотра, свидетельствуют о нетранспортабельности этой группы пострадавших и предопределяют необходимость их задержки для компенсации функции внешнего дыхания (направляются в перевязочную за исключением случаев асфиксии, устранение которой входит в комплекс реанимационных мероприятий и производится там, где асфиксия выявлена). Если пострадавшие находятся в стадии компенсированного шока без признаков выраженной дыхательной недостаточности, они могут быть эвакуированы санитарным транспортом с проведением противошоковых мероприятий по пути.Незамедлительной эвакуации подлежат пострадавшие, находящиеся в коматозном или прекоматозном состоянии без сопутствующих признаков декомпенсированного шока.

Оказание основного объема первой врачебной помощи проводится в перевязочной. Выполняется временная остановка наружного кровотечения. При этом ранее наложенные жгуты подлежат ревизии, так как, во-первых, длительное пребывание жгута на конечности грозит развитием необратимой ишемии, а, во вторых, в ряде случаев при оказании первой медицинской и доврачебной помощи жгут накладывается без достаточных показаний.

Одним из типовых патофизиологических процессов, возникающих при чрезвычайных ситуациях, является гиповолемия. Под гиповолемией понимают снижение объема циркулирующей крови. Она наблюдается при наружных и внутренних кровотечениях, травмах костей, ожогах, острых отравлениях и многих других ситуациях. Основными клиническими критериямм тяжести гиповолемии являются уровень артериального

127

давления и уровень сознания пациента. По этой причине одну из ведущих позиций при оказании неотложной помощи пациентам с гиповолемией занимает инфузионно-трансфузионная терапия.

Под инфузией понимают введение в организм пациента жидкости искусственного происхождения. Трансфузия – это переливания пациенту крови или еѐ компонентов. На ранних этапах оказания медицинской помощи при ЧС используется в основном инфузионная терапия. Среди множества существующих в настоящее время препаратов для инфузий принципиально можно выделить две группы.

1.Кристаллоиды – препараты с низкой молекулярной массой. Сюда относятся физиологический раствор, полиионные растворы (Трисоль, Дисоль, раствор Рингера и др.), а также растворы глюкозы и многоатомных спиртов. Кристаллоиды различаются между собой по многим параметрам, однако у них есть и ряд общих свойств. Все кристаллоиды обладают низкой вязкостью, поэтому при их использовании можно достичь большой скорости внутривенного введения. Однако длительность циркуляции кристаллоидов в сосудистом русле непродолжительна, через 15-30 минут после введения большая часть введенных препаратов перераспределяется за пределы сосудистой стенки. В связи с этим при выраженной гиповолемии использование только кристаллоидов может быть неэффективно и опасно перегрузкой организма пациента избытком жидкости.

2.Синтетические коллоиды – препараты с большой молекулярной массой. За счет размеров

молекулы они длительно циркулируют в сосудистом русле и вызывают длительное и стойкое увеличение ОЦК. К коллоидам относятся декстраны (Реополиглюкин), гидроксиэтилкрахмалы (Рефортан, Гекодез) и желатины (Гелофузин). Все коллоиды обладают высокой вязкостью, что замедляет максимальную скорость их введения в вену.

При оказании неотложной помощи пациентом с острой гиповолемией необходимо придерживаться следующих принципов:

Прогноз для пациента напрямую зависит от длительности и тяжести существования гиповолемии. В связи с этим при выявлении тяжелой гиповолемии (прежде всего, это касается травматического шока) инфузионную терапию надо начинать как можно раньше

При выборе венозного доступа следует представлять себе, что скорость внутривенной инфузии зависит от двух основных параметров: диаметра катетера и вязкости раствора. В связи с этим при оказании неотложной помощи предпочтительным является периферический венозный доступ катетером большого диаметра.

Катетеризация центральной вены (подключичной или яремной) требует высокой квалификации врача и занимает больше времени, что не позволяет рассматривать данный метод в качестве метода выбора в ЧС. Альтернативным путѐм введения жидкостей может быть внутрикостный доступ, требующий специального оборудования, однако отличающийся быстротой и простотой исполнения.

При лечении гиповолемии большее значение имеет не тип применяемого раствора, а своевременность его использования. Тем не менее, для стартовой терапии лечения травматического или ожогового шока обычно используют кристаллоиды как препараты с низкой вязкостью, с помощью которых можно добиться большой скорости инфузии. В то же время следует помнить, что при тяжелой гиповолемии и необходимости проведения массивных инфузий необходимо совместное использование коллоидов и кристаллоидов.

В настоящее время для ликвидации гиповолемии не рекомендуется использовать растворы 5% глюкозы.

Целью инфузионной терапии является систолическое артериальное давление 90 мм.рт.ст. и более.

Начиная с первой врачебной помощи и далее все лекарственные средства пострадавшим с шоком вводятся только непосредственно в сосудистое русло.

Для устранения воздействия шокогенных факторов в случаях неполного травматического отрыва конечности выполняется транспортная ампутация нежизнеспособного дистального фрагмента путем отсечения сохранившегося кожно-мышечного лоскута.Транспортная иммобилизация (если ранее выполненная иммобилизация недостаточна, или в процессе оказания первой врачебной помощи шины пришлось снимать) проводится стандартными транспортными шинами.

Шок - представляет значительную опасность для жизни пациента, поэтому профилактика и лечение должны быть начаты ка можно раньше. Сам характер повреждений, еще до постановки диагноза ―шок‖, может и должен подвигнуть медицинского работника любого уровня подготовки к немедленному началу противошоковых мероприятий. При этом можно ориентироваться на такое понятие как ―шокогенная травма‖ (повреждения, с большой степенью вероятности приводящие к развитию шока).

К таким повреждениям относятся, например, огнестрельные ранения; открытые и закрытые повреждения бедра, таза; множественные и сочетанные повреждения; ранения, проникающие в грудную и

128

брюшную полости; продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря; обширные ожоги.При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При массовом поступлении пострадавших целесообразно воспользоваться унифицированным подходом к оказанию помощи при шоке, что позволит сэкономить время и не упустить каких-либо важных аспектов терапии в первые часы после повреждения, что в дальнейшем может оказать определяющее влияние на прогноз. К настоящему времени сформирован т.н. комплекс противошоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:

Остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему жизни увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. Обезболивание. Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гемостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения – для его профилактики.

Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности. Коррекция нарушенного гемостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падения уровня АД и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. ЗАДАЧА №1.

Пострадавший 36 лет был доставлен в больницу после дорожно-транспортного происшествия, с диагнозом травматический шок. Объективно: пострадавший без сознания. Правая нижняя конечность деформирована, видны обломки кости, наблюдается пульсирующее кровотечение. АД 90/40 мм.рт.ст., пульс

100/мин.

Укажите объем первой медицинской помощи.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1.

1.Временная остановка кровотечения.

2.Устранение дыхательной недостаточности.

3.Обезболивание – наркотические анальгетики

4.Асептическая повязка.

5.Транспортная иммобилизация.

6.Согревание.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Принципы оказания помощи при шоке.

2.Основная задача первой медицинской помощи.

3.Объем первой медицинской и доврачебной помощи.

4.Объем первой врачебной помощи.

5.Каким образом вводятся лекарственные средства при оказании первой врачебной помощи.

129

Проведение сердечно-легочно-церебральной реанимации пострадавшим при катастрофах и чрезвычайных ситуациях

Среди основных причин смерти, которые могут наблюдаться при ЧС и катастрофах, потенциально обратимыми являются обструкция дыхательных путей, гиповентиляция и остановка дыхания, кровопотеря и повреждение мозга. В мирное время наиболее частой причиной внезапной смерти является группа кардиальных причин, в частности, фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия. Кроме этого могут встречаться случаи клинической смерти, обусловленные коматозным состоянием и, как следствие, обструкцией дыхательных путей и гиповентиляцией, нетравматические несчастные случаи (утопление, отравления), травмы с кровопотерей.

Все перечисленные выше ситуации могут приводить к значительному нарушению основных систем транспорта кислорода в организме (легкие и сердечно-сосудистая система) и клинической смерти – крайнему варианту нарушения кислородообеспечения. Клиническая смерть является потенциально обратимым состоянием, при которым наблюдается остановка кровообращения и дыхания, а основным органом-мишенью является головной мозг, наиболее чувствительный к дефициту кислорода. Возможные пределы времени прекращения мозгового кровообращения постоянно пересматриваются и зависят от многих факторов: возраста пациента, температуры его тела, сопутствующей патологии и др. В целом реанимационные мероприятия, проводимые пациенту после первичной остановки кровообращения длительностью более 5 минут в условиях нормотермии редко бывают успешными. При немедленном применении современных методов реанимации можно восстановить функции организма и предотвратить смерть мозга, развитие вегетативного статуса (т.е. гибели коры головного мозга при сохранности стволовых структур) и биологическую смерть.

Клиническая смерть – это состояние, характеризующееся отсутствием сознания, отсутствие дыхание и отсутствие кровообращение с потенциально обратимой декомпенсацией мозга (П. Сафар,

1997 г.)

Остановка сердца может быть первичной (первичная фибрилляция или асистолия) и вторичной, развивающейся на фоне предварительно существующей гипоксии, асфиксии или кровотечения. Первичная остановка кровообращения в наибольшей степени характерна для условий мирного времени; более того, все современные методы лечения внегоспитальной остановки кровообращения направлены, в первую очередь, на лечение фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, которые являются самыми частыми причинами первичной остановки кровообращения. В условиях ЧС и при катастрофах гораздо чаще встречается вторичная остановка кровообращения, когда остановка сердца происходит на фоне предсуществующих причин: скелетной или черепно-мозговой травмы, кровотечения, нарушения сознания с асфиксией и при многих других ситуациях. Вторичную остановку кровообращения лечить значительно тяжелее, поскольку сначала необходимо ликвидировать причинный фактор; только после этого реанимация может быть успешной.

Признаки клинической смерти

Клиническая смерть может сопровождаться разными симптомами и признаками, однако лишь три из них используются в повседневной клинической практике и являются основными. К ним относятся:

o Отсутствие сознания (в иностранной литературе – кома); o Отсутствие дыхания (апноэ);

oОтсутствие пульсации на магистральных сосудах.

Прочие признаки, такие как двустороннее расширение зрачков, синюшный или пепельно-серый

цвет кожных покровов, арефлексия и др. также можно обнаружить в состоянии клинической смерти. Однако эти симптомы могут встречаться и при других состояниях, их специфичность невысока, поэтому их наличие или их отсутствие еще ни о чем не говорит. Например, двусторонний мидриаз может наблюдаться при ряде отравлений, а также при закапывании в глаза препаратов, расширяющих зрачок. Синюшный цвет кожи наблюдается при гипоксии любого генеза, но не всякая гипоксия будет сопровождаться клинической смертью. Таким образом, только три перечисленных выше признака являются основополагающими для постановки диагноза «клиническая смерть».

oОтсутствие сознания: определяется путѐм вербального контакта с пациентом. Для этого необходимо потрясти пациента за плечи, спросить, как у него дела. Отсутствие сознания является поводом для проведения дальнейших тестов. При первичной остановке кровообращения потеря сознания (наступление комы) наблюдается приблизительно через 4-5

секунд в результате недостаточного кровоснабжения головного мозга. Если у пациента отсутствует сознание, необходимо также срочно позвать на помощь.

oОтсутствие дыхания: определяется по отсутствию движению грудной клетки пациента (основной критерий), отсутствию воздушной струи и создаваемой ею шумов при выходе изо рта. Обратите внимание на то, что в первые минуты после остановки кровообращения у пациента может наблюдаться поверхностное, едва слышимое дыхание, или, напротив,

нерегулярные, шумные вдохи. Определение нарушений дыхания должна продолжаться не

130