МЧС

ЗАДАЧА №3.

На месте происшествия обнаружен пострадавший, который находится в сознании. Левое бедро деформировано, видны обломки кости, из места повреждения фонтанирует алая кровь.

Объективно: пострадавший в сознании. Жалобы на боль в нижней конечности. Артериальное давление 70/40 мм.рт.ст. Пульс на лучевой артерии не определяется, а на бедренной 140/мин, одышка. Кожные покровы бледные.

Определите вид кровотечения.

Перечислите методы окончательной остановки кровотечения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №3.

1.Артериальное кровотечение.

2.Наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране).

3.Перевязка сосуда на протяжении.

4.Наложение бокового или циркулярного сосудистого шва.

5.Аутопластика сосуда.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Укажите место определения пульса на сонной артерии.

2.Укажите место пальцевого прижатия при кровотечении из сосудов височной области.

3.Какое максимальное время наложения жгута на конечности в теплое время года.

4.Что такое венозный жгут.

5.Назовите место наложения жгута при кровотечении из артерий верхних конечностей.

6.Укажите точку пальцевого прижатия бедренной артерии.

7.Какое максимальное время нахождения жгута на конечности при его перекладывании.

8.Назовите место наложения жгута при кровотечении из артерии нижней конечности.

9.Укажите показания для наложения давящей повязки.

10.Укажите срок пребывания конечности в максимально согнутом состоянии.

11. Назовите виды кровотечений и дайте им характеристику.

151

ПРОВЕДЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ

ПРИ КАТАСТРОФАХ

Эффективная и своевременная анестезия при повреждениях не только позволяет избавить пациента от страданий, но и, являясь важнейшим компонентом противошоковых мероприятий, зачастую помогает спасти ему жизнь.

Обезболивание при катастрофах имеет ряд особенностей. Основными показаниями для проведения обезболивания являются травматические повреждения различной степени тяжести, в том числе синдром длительного сдавления, ожоги и отморожения. При этом следует учесть, что полноценного обезболивания (то есть полного устранения болевого синдрома) при оказании первой медицинской и доврачебной помощи у пострадавших с тяжелой травмой добиться, как правило, невозможно. Это связано с тем, что проведение аналгезии при травматической патологии неразрывно связано с другими элементами оказания врачебной помощи (противошоковой терапией, ликвидацией жизнеугрожающих нарушений), то есть требует достаточно высокой квалификации медицинского персонала и наличия соответствующего медикаментозного обеспечения и инструментария. Такая возможность появляется лишь на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной помощи. По этой причине на ранних этапах оказания помощи при катастрофах задачей спасателя является проведение аналгезии доступными для этого средствами с целью попытаться уменьшить болевой синдром.

Из всего доступного арсенала медикаментов для проведения неотложного обезболивания могут применяться несколько групп лекарственных препаратов. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства, препараты, действующие на опиатные рецепторы, а также препараты смешанного типа действия. Все они должны обладать быстрым началом действия и иметь формы для парентерального введения. Кроме препаратов системного действия, для проведения аналгезии могут быть использованы некоторые варианты региональной и местной анестезии, несложные по техническому исполнению. В данном случае в качестве основных препаратов выступают местные анестетики (новокаин, лидокаин, бупивокаин, ропивокаин).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) широко используются в настоящее время в качестве обезболивающих средств. К препаратам для парентерального введения с быстрым началом эффекта относятся декскетопрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, метамизол (анальгин), а также ряд комбинированных средств. Их достоинством является отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику, однако обезболивающий эффект варьирует от слабого до умеренного и зависит от тяжести травматического повреждения. В качестве монотерапии НПВС используются при незначительных повреждениях (ушибы, вывихи, переломы некрупных костей). Кроме того, сочетание НПВС с наркотическими анальгетиками значительно усиливает эффективность последних.

Препараты, действующие на различные типы опиатных рецепторов –разнородная группа лекарственных средств. Сюда относятся т.н. наркотические анальгетики – морфин, промедол, омнопон, фентанил (агонисты опиатных рецепторов), а также буторфанол и налбуфин (агонисты-антагонисты опиатных рецепторов). Наркотические анальгетики являются «золотым стандартом» обезболивания и превосходят все остальные препараты по силе действия. Наркотические анальгетики очень эффективны для купирования острой травматической боли. Тем не менее, доступность данных препаратов в связи со способностью вызывать лекарственную зависимость (наркоманию) ограничена, они имеются в наличии только в специальных укладках и индивидуальных аптечках. Кроме того, они способны вызывать угнетение дыхания и снижение артериального давления. Этих побочных эффектов лишены буторфанол и налбуфин, обладающие достаточно высокой анальгетической активностью, сопоставимой с наркотическими анальгетиками.

Местная и регионарная анестезия могут как дополнять системную анальгезию, так и являться еѐ альтернативой. С этой целью можно использовать как «старые» местные анестетики – лидокаин, новокаин, так и «новые» препараты – ропивокаин, бупивокаин. Некоторые виды анестезии (например, анестезия области перелома) технически очень просты и могут быть проведены на этапе оказания первой медицинской помощи, другие блокады для своего выполнения требуют врачебной квалификации. Следует сказать, что в ряде руководств прошлых лет для проведения футлярных блокад конечностей при травматическом шоке рекомендуют использовать большие дозы местного анестетика новокаина – до 500 мл 0,25% раствора. С современных позиций данную тактику нельзя признать целесообразной, т.к. после проведения инфузионной терапии и купировании явлений шока на фоне восстановленной микроциркуляции всасывание таких больших доз анестетика в кровоток может сопровождаться системной гипотензией и повторными нарушениями гемодинамики. Прерогативным направлением проведения качественного обезболивания при ЧС в настоящее время следует признать создание условий для оказания пострадавшим квалифицированной медицинской помощи с участием врача – анестезиолога на фоне параллельного проведения анальгезии доступными средствами.

152

Таким образом, обезболивание на этапах медицинской эвакуации при ЧС можно представить следующим образом:

Первая медицинская помощь: проведение анальгезии с помощью НПВС, а при возможности и необходимости – их сочетанное использование с наркотическими анальгетиками или альтернативными препаратами. Поскольку первая помощь не предполагает наличия у спасателя медицинского образования и, соответственно, специальных навыков, препараты вводятся внутримышечно. К сожалению, в условиях травматического шока всасывание препарата из места введения может оказаться замедленным в результате централизации кровообращения. Тем не менее, это единственный приемлемый способ анальгезии при оказании помощи непрофессиональными спасателями.

Доврачебная помощь оказывается средним медицинским персоналом, имеющим табельное оснащение и медикаменты, а также владеющим навыком венепункции. В связи с этим на данном этапе после обеспечения венозного доступа наряду с инфузионной терапией проводится внутривенное введение НПВС и наркотических анальгетиков, которые потенцируют действие друг друга. Внутривенное введение препаратов гарантирует гораздо более эффективное обезболивание, чем их внутримышечное применение. Кроме того, на этом этапе могут быть использованы простейшие варианты местной анестезии, например, анестезия области перелома.

Первая врачебная помощь предполагает объем, аналогичный объему доврачебной помощи, с дополнительным проведением различных вариантов регионарных блокад в зависимости от квалификации врача.

Ниже приведена традиционная техника выполнения некоторых наиболее распространенных регионарных блокад с использованием местного анестетика новокаина.

Анестезия области перелома. Введение анестетика в область перелома позволяет быстро достичь адекватной анестезии, обеспечив надежное блокирование нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, и тем самым выполнить один из важнейших компонентов комплекса противошоковой терапии. Техника такой анестезии достаточно проста, основная сложность в ряде случаев заключается в точном определении локализации повреждения и в соответствии с этим в выборе места для инъекции.

На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. При попадании в гематому, окружающую область перелома, поршень шприца потягивают на себя и в шприц поступает кровь. Если этого не происходит, необходимо изменить положение иглы или пунктировать заново.

Местная анестезия области перелома не может быть выполнена, если анестетик не смешивается с гематомой.

При этом не нужно пытаться обязательно провести иглу между костными отломками: попадание в гематому обеспечивает распространение препарата по всей зоне повреждения, а смешивание анестетика с излившейся кровью способствует замедлению всасывания и пролонгирует анальгетический эффект. Для такой анестезии целесообразно применять концентрированные растворы анестетиков (30-50 мл 1% или 20 мл 2% раствора новокаина), так как при попадании в гематому их концентрация снижается. При повреждении нескольких костей каждую область перелома обезболивают отдельно. При этом иногда приходится увеличить общее количество вводимого раствора, снизив соответственно его концентрацию.

Для избежания нежелательных, а порой опасных осложнений при выполнении этого вида анестезии необходимо соблюдать следующие правила.

1.Место вкола иглы должно быть в стороне от проекции сосудисто-нервных пучков. В связи с этим при обезболивании переломов костей конечностей следует избегать введения иглы с внутренней поверхности.

2.Не рекомендуется вводить иглу в том месте, где отломки расположены непосредственно под кожей: при извлечении иглы анестетик будет вытекать через пункционное отверстие, которое может послужить воротами для проникновения инфекции в зону перелома. Игла вводится в том месте, где есть прослойка мягких тканей, желательно - мышц. Тогда при извлечении иглы подлежащие ткани смещаются, закрывая пункционный канал.

3.Пунктировать кожу допустимо лишь в неповрежденных участках. Введение иглы через микробно загрязненную, мацерированную, воспаленную кожу приводит к инфицированию области перелома и поэтому абсолютно противопоказано. В случае невозможности выбрать для пункции подходящий участок кожи необходимо вообще отказаться от выполнения этого вида анестезии, предпочтя ему регионарное обезболивание.

4.Анестезия области перелома показана только при закрытых повреждениях. При открытых переломах анестетик будет вытекать из раны, что не позволит добиться достаточного обезболивающего эффекта.

153

Наиболее доступным и достаточно эффективным способом проводниковой анестезии при повреждениях дистальных отделов конечностей является циркулярная блокада поперечного сечения

конечности.

Сущность ее заключается в достижении полного химического блока всех нервов на выбранном уровне. При этом не учитываются анатомические взаимоотношения фасциальных футляров и нервных стволов конечности, что весьма упрощает технику выполнения такой блокады. Проксимальнее места повреждения из нескольких точек перпендикулярно к поверхности кожи вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости в радиальном направлении 0,25% раствор новокаина в количестве до 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на выбранном уровне. Следует избегать повреждения магистральных сосудов и нервов пункционной иглой, а также введения в них анестетика.

Показанием к такой анестезии могут являться открытые (огнестрельные) и множественные закрытые переломы длинных трубчатых костей, профилактика турникетного шока и синдрома «длительного сдавления», обширные ожоги и отморожения. К достоинствам метода относится его техническая простота, к недостаткам - необходимость введения большого количества анестетика, что может проявиться в виде токсических осложнений и гипотензивного эффекта.

Тот же принцип анестезии используется при выполнении футлярных новокаиновых блокад по Вишневскому, однако в отличие от циркулярной блокады здесь достаточно ввести анестетик в мышечный футляр из двух или даже одной точки. Знание топографо-анатомического расположения фасциальных футляров мышц конечностей на различных уровнях позволяет, заполняя каждый футляр, достичь полноценного обезболивающего эффекта при помощи меньших объемов вводимого раствора. Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, затем подтягивают на 0,5-1 см и вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 100-200 мл (в зависимости от объема мышц) в каждый футляр. Раствор новокаина под давлением омывает кость и блокирует основную массу проходящих в футляре нервов.

Плечевая кость связана с двумя фасциальными футлярами - передним и задним. Введение новокаина производят в средней трети плеча. Из двух точек, расположенных на передней и задней поверхности, вводят по 70-80 мл 0,25% раствора новокаина в каждый футляр.

На предплечье мышцы находятся в двух фасциальных футлярах, однако основные нервные стволы проходят в переднем мышечном футляре, куда и необходимо ввести 100 мл 0,25% раствора новокаина со стороны ладонной поверхности на глубину 1-1,5 см.

Бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре, окружающем переднюю группу мышц бедра. Длинную иглу вводят через передненаружную поверхность бедра до кости и, отступя от нее на 1,5 см, вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. К костям голени примыкают четыре фасциальны футляра (передний, два задних и латеральный). Для получения эффекта анестезии достаточно провести блокаду переднезаднего футляра, содержащего заднюю большеберцовую мышцу.

Первый прокол производят на 2 см латеральнее наружнего края большеберцовой кости, второй - на 2 см медиальнее от ее внутреннего края. В каждую точку вводят по 70 мл 0,25% раствора новокаина.Блокада межреберных нервов позволяет добиться анестезии грудной стенки вентральнее места введения анестетика. Такую блокаду можно выполнять, инфильтрируя ткани в зоне каждого межреберного нерва, отступя на 3-4 см в сторону позвоночника от места повреждения, иглу проводят до упора в нижний край ребра, после чего, слегка изменив направление, продвигают под ребро, куда и вводят 10 мл 0,5-1% раствора новокаина. Для более полноценного эффекта анестезии необходимо произвести блокаду выше- и нижележащих межреберных нервов.

При множественных переломах ребер необходимо помнить о недопустимости передозировки анестетика. Слишком глубокое введение иглы может привести к повреждению париетальной плевры и легкого.

Поэтому при невозможности пальпаторно определить расположение ребер и межреберных промежутков от выполнения блокады межреберных нервов лучше воздержаться.

При множественных и двойных переломах ребер блокаду предпочтительнее выполнять, вводя анестетик к основанию межреберных нервов (паравертебральная блокада). По паравертебральной линии под каждое из поврежденных ребер, а также под ребро выше и ниже поврежденных вводят по 10 мл 0,5-1% раствора новокаина. При необходимости выполнения блокады из нескольких точек следует уменьшить концентрацию вводимого раствора, чтобы не допустить передозировки.

При тяжелых травмах, особенно с повреждением органов грудной полости, местная или проводниковая анестезия переломов должна быть дополнена шейной вагосимпатической блокадой по Вишневскому, требующей минимальных затрат времени и небольшого количества вводимого анестетика (что немаловажно у пострадавших с вызванной шоком гипотензией).

Этот метод анестезии заключается во введении 0,25 % раствора новокаина в верхнее средостение, где анестетик, распространяясь в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апоневрозу, охватывает

154

блуждающий нерв, нервы, отходящие от шейных узлов симпатического ствола, и зачастую - диафрагмальный нерв. Шейная вагосимпатическая блокада весьма эффективна и широко применяется при механических повреждениях грудной клетки и ожогах. Положение больного - на спине с подложенным поперечным валиком под лопатки и повернутой в противоположную сторону головой. Рука пациента на стороне блокады отводится книзу. Указательным пальцем надавливают в области середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие органы шеи медиально, после чего по наружнему краю пальца проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков (но не упираясь в них!), предпосылая ей раствор анестетика. На глубине 4-5 см игла преодолевает сопротивление фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.

Признаком эффективности блокады является триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады.

Возможные осложнения при выполнении вагосимпатической блокады заключаются в пункции просветов сонной артерии или внутренней яремной вены, а также пищевода. Поэтому при проведении иглы необходимо производить аспирационные пробы. Следует помнить, что добавление к анестезирующему

раствору адреналина при выполнении вагосимпатической блокады недопустимо!

Внутритазовая блокада по Школьникову - Селиванову весьма эффективна для профилактики и лечения пострадавших с шоком при повреждениях таза и тазовых органов. В положении больного на спине на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости вводится длинная (14-15 см) игла. Предпосылая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают в направлении вниз и спереди назад, постоянно ощущая контакт с внутренней поверхностью подвзошной кости. На глубине 12-14 см конец иглы упирается в подвздошную ямку, куда вводится 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны вводится по 250 мл 0,25% раствора. Для пролонгирования обезболивающего эффекта новокаин смешивают с раствором желатиноля. Туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает анальгетическое действие, но и способствует уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего эффекта.

Паранефральная блокада по Вишневскому применяется как метод анестезии при повреждениях органов живота, а также в комплексном лечении пострадавших с ожоговым и анафилактическим шоком, синдромом длительного сдавления (для профилактики острой почечной недостаточности).

Положение больного - на боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в коленном и тазобедренном суставах, вторая нога вытянута.Пальпаторно определяют место пересечения XII ребра с наружным краем крестцовоостистой мышцы.

Вэтой точке перпендикулярно к поверхности кожи проводят иглу до проникновения в паранефральную клетчатку (ощущение ―провала в пустоту‖, при этом из иглы при отсоединении шприца не вытекает новокаин) и вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина, который, распространяясь, омывает почечное, надпочечное и чревное (солнечное) сплетения, а также пограничный ствол симпатического нерва.

Аспирационные пробы при проведении иглы обязательны, так как имеется опасность попадания в просвет кишки или брюшную полость.

Блокада чувствительных ветвей тройничного нерва выполняется, в частности, при проникающих ранениях черепа. Под нижним краем скуловой дуги вводят 40-50 мл 0,25% новокаина в направлении подвисочной ямки, в которой расположены все чувствительные ветви тройничного нерва.

Вто же время специально задерживать эвакуацию пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой, требующей неотложного оперативного вмешательства, для выполнения этой блокады нецелесообразно, поэтому при оказании первой врачебной помощи она применяется редко.

Контактная анестезия выполняется в основном при повреждениях глаз (механическая травма и ожоги) путем закапывания 2% раствора дикаина.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1.

Пострадавший 28 лет на строительной площадке упал на правую руку. Почувствовал резкую боль. Объективно: правое плечо деформировано, в средней трети имеется патологическая подвижность. Перечислите основные правила при проведении местной анестезии в области перелома.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1.

155

1.Место вкола иглы должно быть в стороне от проекции сосудисто-нервных пучков.

2.Иглу нельзя вводить в то место, где отломки кости находятся под кожей.

3.Пунктировать кожу только в неповрежденных местах.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Опишите технику выполнения анестезии в области перелома.

2.Что такое триада Горнера.

3.Возможные осложнения при выполнении вагосимпатической блокады.

4.Назовите показания для проведения паранефральной блокады по Вишневскому.

5.Что такое контактная анестезия.

156

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ

С РАНЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Первая медицинская и доврачебная помощь

Главной задачей при оказании первой медицинской и доврачебной помощи является проведение комплекса противошоковых мероприятий, в том числе - временной остановки наружного кровотечения, обезболивания и транспортной иммобилизации. При этом транспортная иммобилизация необходима даже при отсутствии переломов или выраженного болевого синдрома, так как является средством профилактики развития раневой инфекции.

Каждая рана должна быть закрыта защитной повязкой (группы спасателей, санитарных инструкторов или медицинских работников имеют индивидуальные перевязочные пакеты или стерильные бинты).

Первая повязка, наложенная на рану в очаге поражения, называется защитной, главное ее назначение - отграничить рану от окружающей среды, защитив от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ.

Даже если под рукой нет стерильного перевязочного материала, защитная повязка должна быть наложена с использованием подручных средств.

Наряду с защитой раны повязка активно адсорбирует раневой секрет вместе с элементами загрязнения, выполняя важную функцию механического очищения. Поэтому защитная повязка обязательно должна быть гигроскопичной, и это необходимо учитывать, если для наложения повязки приходится использовать подручные средства.

Для профилактики развития инфекционных раневых осложнений при отсутствии противопоказаний (повреждения брюшной полости, отсутствие сознания) раненый должен принять таблетку антибиотика широкого спектра действия, имеющуюся в индивидуальной аптечке.

Первая врачебная помощь

Сортировка пострадавших при оказании первой врачебной помощи проводится на основании наличия у них признаков шока или наружного кровотечения.

Ранее наложенные защитные повязки при оказании первой врачебной помощи не снимают, за исключением:

1)случаев необходимости ревизии жгута или остановки кровотечения;

2)загрязнения повязки отравляющими или радиоактивными веществами.

Остальным пострадавшим производится лишь исправление повязки. Если она сбилась, поверх накладывают новую повязку, не снимая предыдущей. Лишние перевязки не только приводят к потере времени, но и способствуют вторичному микробному загрязнению ран.

Если раненый доставлен в перевязочную, где ему производится по указанным выше показаниям замена повязки, окружность раны обкалывается антибиотиками, действие которых до момента образования демаркационного вала достаточно эффективно. Остальным раненым антибиотик вводят внутримышечно. При этом следует учесть, что эвакуация может занять несколько часов, поэтому вводятся антибиотики пролонгированного действия. Всем раненым перед эвакуацией проводят серопрофилактику столбняка (введение противостолбнячных анатоксина). Очередность и вид эвакуации, как и сортировка, зависят не от вида и характера раны, а от осложнений (шока, острой кровопотери, переломов костей, повреждений магистральных сосудов и нервов).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1.

Женщина 24 года в результате личной неосторожности получила ранение осколком стекла. Объективно: состояние удовлетворительное. Движение в суставах в полном объеме. На разгибательной поверхности левого предплечья имеется рана размером 3 на 4 см, из раны вытекает темная струйка крови.

Укажите вид повреждения и мероприятия первой медицинской помощи.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1.

1.Поверхностная рана верхнего предплечья.

2.Остановка кровотечения.

3.Асептическая повязка.

4.Транспортная иммобилизация.

157

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Что такое защитная повязка.

2.В каком случае производится обкалывание раны антибиотиками.

3.В каких случаях снимают ранее наложенные защитные повязки.

4.Какое мероприятие проводится всем раненым при эвакуации.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ЗАКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Первая медицинская и доврачебная помощь

При переломах и вывихах, как правило, сильно выражен болевой синдром. Кроме того, даже при закрытых переломах, особенно множественных, образуются значительные по размеру межмышечные и околокостные гематомы, что приводит к синдрому острой кровопотери. Эти факторы способствуют развитию шока. Поэтому первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с закрытыми переломами и вывихами заключается в проведении комплекса противошоковых мероприятий, включающего при закрытых повреждениях прежде всего обезболивание и транспортную иммобилизацию.

Транспортной иммобилизации в данном случае придается первостепенное значение, так как она является не только важным компонентом противошоковых мероприятий, но и помогает избежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием подвижными костными отломками окружающих тканей. Вместе с тем при оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо фиксировать поврежденную конечность, не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов, так как при отсутствии у среднего медицинского работника достаточной квалификации и условий, неустановленном точном диагнозе и дефиците времени такие попытки могут привести лишь к усилению болевого синдрома, повреждению сосудов и нервных стволов, дополнительной травматизации мышц, вторичным перфорациям кожи костными отломками, жировой эмболии.

Алгоритм оказания помощи при повреждениях конечностей и позвоночника

1.Остановка наружного кровотечения в зависимости от ситуации (тампонада раны, лигирование сосуда, максимальное сгибание конечностей, наложение жгута). Если жгут уже был наложен на предыдущем этапе оказания помощи, оценить необходимость проведения ревизии жгута;

2.Обеспечение адекватного венозного доступа;

3.Обезболивание: внутривенное введение наркотических анальгетиков (промедол, омнопон) совместно с НПВС;

4.Контроль повязок и качества транспортной иммобилизации, при необходимости – замена импровизированных шин на стандартные;

5.Блокады места переломов с использованием местных анестетиков;

6.Инфузионная терапия при наличии признаков травматического шока;

7.Ампутация фрагмента конечности, висящей на кожном лоскуте;

8.При повреждениях позвоночника – иммобилизация на твердых носилках

9.При переполненном мочевом пузыре – катетеризация или проведение надлобковой пункции Отдельно следует рассмотреть оказание помощи пациентам с синдромом длительного сдавления.

Синдром длительного сдавления (СДС) является разновидностью закрытых повреждений конечностей, возникающий в результате длительного прекращения кровотока в конечности. Сочетание СДС с переломами костей называется синдромом раздавливания. СДС является частой патологией при различных ЧС, чаще всего он возникает под воздействием внешнего воздействия (камни, плиты, балки) на сегмент конечности, в результате чего в ней прекращается кровоток. Для развития СДС необходимо 3,5-4 часа. По прошествии данного промежутка времени начинается некроз поперечно-полосатой мускулатуры (рабдомиолиз) с местным накоплением продуктов распада мышечной ткани, прежде всего, миоглобина, ионов калия, фрагментов клеточных мембран. До восстановления кровотока в пораженной конечности эти вещества не попадают в системный кровоток и не оказывают патологического влияния на организм. Данный период в течение заболевания называется периодом компрессии. Как только внешнее воздействие будет устранено, кровоток в конечности восстанавливается, и все токсические продукты попадают в системный кровоток. Начинается период декомпрессии. Осложнениями данного периода являются:

158

oЭндотоксический шок как результат отрицательного влияния продуктов рабдомиолиза на сердце и сосуды. Проявляется резким снижением давления, потерей сознания, тахикардией.

Характерен для СДС с поражением большого массива мышц (например, обе нижние конечности). Является ранним осложнением, которое возникает в первые минуты после проведения декомпрессии.

oОстрая почечная недостаточность (ОПН), которая относится к отсроченным осложнениям СДС. Причиной почечной недостаточности является выделение миоглобина через почки и повреждение их данным пигментом. Для развития ОПН достаточно поражение даже

небольшого массива мышечной ткани.

Исходя из этого, тактика оказания первой медицинской и доврачебной помощи при СДС следующая:

1.В первую очередь необходимо оценить жизнеспособность пораженной конечности. Для этого используют простой метод – пассивное сгибание конечности в суставе. Если пассивное движение осуществить невозможно, то конечность считается нежизнеспособной, впоследствии еѐ придется ампутировать. Следовательно, нет смысла восстанавливать в ней кровоток и подвергать организм влиянию продуктов рабдомиолиза. На нежизнеспособную конечность накладывается жгут, который не снимается вплоть до следующего этапа оказания медицинской помощи. Жгут накладывается также в случае сочетания СДС и кровотечения, а также в случае, когда конечность находится под завалом, и оценить еѐ жизнеспособность не представляется возможным. В таком случае сначала накладывают жгут, устраняют причину сдавления, а затем осматривают конечность. Если конечность жизнеспособна (спасатель может согнуть руку или ногу пострадавшего в суставе), то жгут необходимо будет убрать, поскольку он сам по себе нарушает кровообращение в конечности и способствует прогрессированию СДС. Однако если жгут убрать без предварительной подготовки пострадавшего, залповый выброс продуктов рабдомиолиза приведѐт либо к развитию шока, либо (если пациент переживѐт эту стадию) к ОПН. По этой причине проводится ряд мероприятий, направленных на профилактику возникновения осложнений периода декомпрессии. К ним относятся:

2.Катетеризация периферической вены и проведение инфузионной терапии. Используют кристаллоиды и коллоиды, а также растворы гидрокарбоната натрия для ощелачивания мочи и профилактики развития ОПН. Инфузионную терапию начинают перед устранением причины сдавления или снятием жгута! При стабильной гемодинамике начинают проведение форсированного диуреза, который также является важным методом профилактики ОПН. Для этого после предварительной водной нагрузки кристаллоидами и гидрокарбонатом натрия вводят мочегонные (лазикс, фуросемид).

3.Адекватная анальгезия. Наилучшим методом считается обезболивание с использованием наркотических анальгетиков (промедол, морфин) или поверхностная внутримышечная анестезия на основе сочетания низких доз кетамина и сибазона.

4.Тугое бинтование конечности. Производится до снятия жгута с целью сдавить поверхностные венозные и лимфатические сосуды и уменьшить скорость всасывания токсинов из них в общий кровоток, а также снизить скорость нарастания отека конечности и тем самым замедлить развитие гиповолемии.

5.Иммобилизация. Проводится после обезболивания.

6.В теплое время года конечность охлаждают.

Первая врачебная помощь

При оказании первой врачебной помощи пострадавшим ставится предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации перелома, а самого факта наличия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений.

Кроме того, необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние периферического кровообращения и иннервации в дистальных сегментах поврежденных конечностей, наличие мочеиспускания при переломах таза, выстояние костных отломков под кожей с угрозой ее перфорации). Оказываемая помощь сводится в основном к выполнению комплекса противошоковых мероприятий.

Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком задерживают и направляют в перевязочную для проведения противошоковых мероприятий, с декомпенсированным необратимым шоком направляют на площадку для агонирующих для проведения симптоматической терапии.

Вовремя распознанные осложнения существенно влияют на определение очередности, а в некоторых случаях — и направление дальнейшей эвакуации пострадавших. Пострадавшие со сдавлением магистральных сосудов и признаками острой ишемии дистальных отделов конечности даже при отсутствии у них декомпенсированного шока направляются в перевязочную, где после обезболивания им проводится попытка консервативного устранения сдавления сосуда отломками поврежденной кости (как правило, путем тракции). Если периферический кровоток не восстановлен, эти пострадавшие подлежат срочной эвакуации.

Остальным пострадавшим выполняют новокаиновые блокады (по возможности футлярные блокады, не снимая полностью транспортных шин), исправляют иммобилизацию и эвакуируют.Если есть необходимость в исправлении транспортной иммобилизации, она осуществляется только после выполнения обезболивания.

159

В первую очередь, помимо пострадавших с шоком, должны быть эвакуированы те, у кого выявлены такие осложнения, как повреждения крупных сосудов и нервов, признаки ишемии конечности, повреждения внутренних органов. Пострадавшие с неосложненными переломами могут быть эвакуированы во вторую очередь попутным или приспособленным транспортом.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1.

Женщина 44 года во время автомобильной катастрофы получила ушибленную рану волосистой части головы и открытый перелом левого бедра в средней трети. Объективно: общее состояние средней тяжести, Ад – 110/70 мм.рт.ст., пульс 100/мин. Левая нижняя конечность деформирована, отмечается резкая болезненность при движении.

Укажите объем первой медицинской и доврачебной помощи.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1.

1.Обезболивание – промедол.

2.Недопущение вправление костных обломков.

3.Асептическая повязка.

4.Транспортная иммобилизация.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Необходимо ли вправлять в открытую рану костные отломки при оказании первой медицинской помощи.

2.Куда более целесообразно вводить анестетик при изолированных переломах крестца, копчика, разрывах симфиза на этапе первой врачебной помощи.

3.Что необходимо делать в случае эвентрации внутренних органов из брюшной полости через рану при оказании первой врачебной помощи.

4.Как изменится артериальное давление при перекладывании пострадавшего с повреждением живота

сносилок на носилки.

5.Что обязательно используют для обеспечения искусственной вентиляции легких при оказании первой медицинской и доврачебной помощи при наличии сквозных дефектов тканей губ, щек, носа, дна полости рта.

6.В каких случаях необходимо снять и заменить ранее наложенные повязки при оказании первой врачебной помощи.

7.Назовите вид консервативного устранения сдавления магистральных сосудов и нервов, осложняющих переломы конечностей, применяемых при оказании первой врачебной помощи.

8.В каком положении транспортировать пострадавших с травмой позвоночника.

160