Закон, врачебная этика, нравственность, духовность

Как врачу относиться к юридическим нормам в своей профессиональной деятельности? Может быть, более важно соблюдать клятву Гиппократа, ведь законы приходят и уходят, общественно-политическое устройство государства может неоднократно изменяться, а врачебная клятва и врачебная гуманистическая мораль были, есть и будут.

Клятва Гиппократа. Необходимо сразу уточнить – почти никто из читателей клятвы Гиппократа не давал. Не надо ее путать с Факультетским обещанием врача, Присягой врача Советского Союза или Клятвой Российского врача. Текст клятвы Гиппократа таков:

"Клянусь Аполлоном-врачoм, Асклепием, Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в его нуждах, его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора, наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям и сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обстоятельством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно я буду проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправильного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Чтобы при лечении (а также без лечения) я ни увидел или не услышал касательно жизни людской, из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве, и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому!"

Из текста клятвы следует, что вводя несомненно необходимые во врачебной деятельности пять ключевых профессиональных этических требований (не навреди, храни вверенные тебе тайны, советуйся и помогай коллегам, оставайся нравственно чист, не помогай убийству живого) она имеет характер трехсторонней сделки : врач – Боги – профессиональное сообщество. Соответственно в случаях ее нарушения ответственность придет (а) со стороны Вышних Сил, которым и дана клятва, (б) в форме осуждения у коллег и (в) в форме бесславия у здоровых людей и пациентов. Как показал многовековой опыт, эта схема отношений достаточно надежна, правда при условии, что врач понимает и способен осознавать в действии Первую ипостась (Творца), а его коллеги правдивы по отношению не только друг к другу, но и по отношению к пациенту, что, как мы знаем, встречается все реже и реже.

Факультетское обещание врача России (XIX - XX вв.).

"Я даю обещание в течение всей своей жизни ничем не помрачить чести сословия, в которое ныне вступаю. Обещаю во всякое время помогать, по лучшему моему разумению, прибегающим к моему пособию страждущим, свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия. Обещаю не заниматься приготовлением и продажей тайных средств. Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности, однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду и без лицеприятия. В важных случаях обещаю прибегать к советам врачей, более меня сведущих и опытных, когда же сам буду призван на совещание, буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям."

По названию (не клятва, а обещание) видно влияние христианской культуры («Я говорю вам: не клянись вовсе: ни небом, потому что оно престол Божий; ни землею, потому что она подножие ног Его; ни Иерусалимом, потому что он город великого Царя; ни головою твоею не клянись, потому что не можешь ни одного волоса сделать белым или черным. Но да будет слово ваше: да, да; нет, нет; а что сверх этого, то от лукавого», Евангелие от Матфея 5, 34).

Обещание сохраняет, в основных чертах, принципы внутрикорпоративных гарантий без указания на то, а что будет если…  . Предполагается, что будет осуждение коллег.

Можно увидеть интересную новеллу, которая сегодня присутствует в этических принципах зарубежных врачей, а из этики врачебного сообщества России в годы советской власти была устранена. Речь идет об обязательстве говорить правду о произошедшем, если того требуют интересы больного (… если бы того потребовала польза больного, говорить правду и без лицеприятия).

Присяга врача Советского Союза

"Получая высокое звание врача и приступая к врачебной деятельности, я торжественно клянусь:

- все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний;

- быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну;

- постоянно совершенствовать свои медицинские познания;

- обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи;

- во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали.

Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою жизнь".

Не клятва, не обещание, а присяга. Врач в СССР – служащий армии государственного здравоохранения. Служащий, поэтому он дает не клятву, как октябрята, пионеры и комсомольцы, а присягу перед лицом своих товарищей. Посмотрев на свой диплом, многие из читателей увидят в нем штамп «Присягу врача Советского Союза принял». Число и подпись бывшего студента. Владелец диплома с такой записью вряд ли задумывался о том, что с правовых позиций она означает. Давайте попробуем разобраться. Для начала используем более известную аналогию - воинскую присягу. Каждый врач давал и воинскую присягу, также ставил под ней свою подпись и данный юридический факт делал его с этого моментаполнообязанным специальным субъектом правапод названиемвоеннослужащий. И это означает, что с момента совершения этой подписи он обязан подчиняться Воинскому Уставу, приказам командиров, а в случае отказа – наступают последствия, предусмотренные для этих случаев специальным (XI) разделом Уголовного кодекса РФ, содержащим 21 статью («Преступления против военной службы»). До момента принятия присяги в соответствии со статьей 41 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» человек не может быть использован для участия в боевых действиях и для действий в условиях чрезвычайного положения, ему не дается боевой оружие, за невыполнение приказа он не может быть арестован. Присяга и подпись в юридической сути означают совершениесделки гражданина с государством по поводу приобретении им специального правового (правильней сказать, обязательственного) статуса.

Аналогичная ситуация и с Присягой врача. Человек не просто произносит слова, он делает это в государственном учреждении, он ставит подпись на документе. Это тоже заключение двухсторонней сделки, в соответствии с которой одна сторона (государство) на свои деньги учит, и в дальнейшем сама определяет место, условия и оплату труда, а вторая сторона (будущий врач, будущий, поскольку он для получения диплома должен сначала поставить свою подпись) дает ряд гарантий. Суть сделки (предмет договора) - см. вкладыш в диплом с текстом Присяги. Со стороны врача - гарантии соблюдения минимума врачебной этики (стараться помогать, заботиться, советоваться, учиться), гарантии сохранения нежелательной для распространения информации (врачебная тайна), гарантии политической лояльности (во всем руководствоваться коммунистической моралью), гарантии всегда быть готовым отреагировать на призыв, как пациента, так и государства (понятно, не ставя при этом вопросы о компенсации материальных и моральных затрат, ведь клялся). Необходимо в тексте Присяги обратить внимание на профилактическую, грамотно построенную систему здравоохранительных приоритетов: сначала охрана и укрепление здоровья человека, потом – лечение болезней. В последующей Клятве врача России система приоритетов будет изменена - первично лечение болезней, а уж затем - сохранение и укрепление здоровья.

Присяга врача России. Действующее законодательство гласит:

«Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают клятву врача следующего содержания:

"Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины".

Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.

Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации»

(«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», Статья 60. Клятва врача).

В связи с текстом клятвы, введенной Основами законодательства, возникает несколько вопросов.

Вопрос первыйсвязан с расхождением российского врачебной клятвы с позицией Клятвы Гиппократа относительно детоубийства. Гиппократ считал это недопустимым (…Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария), российская государственность и, соответственно, советское (с 1955 года), а затем и российское законодательство (с 1993 года), считает детоубийство допустимым, хотя Международная конвенция, ратифицированная Россией «О защите прав ребенка» (соответственно, в силу требований ст.15 Конституции РФ подлежащей применению в РФ как документ высшей юридической силы) считает человека ребенком с момента зачатия и до 18 лет. Отечественная дореволюционная правовая традиция во все века приравнивало убийство ребенка в утробе матери к классическому убийству. И врач и инициатор подлежали уголовному наказанию.

Вопрос второй– обещаниедействовать исключительно в интересах больного. Обещание это заведомо ставит врача перед дилеммой – или быть клятвопреступником, либо быть один на один против сильных субъектов, реальным представителем и проводником интересов которых врач является – работодателя (юридического лица) и государственной системы здравоохранения. Ведь, как минимум, у двух названных есть ряд интересов противоположных интересам пациента и обусловлены они деятельностью системы здравоохранения в режиме хронического недофинансирования и дезорганизованности, что приводит к участию врача в традиционном, противоречащем интересам пациента рационировании. Тем не менее, будущего докторазаставляют клястьсяи получают его подпись под этим малоосуществимым обещанием.

Вопрос третий.Обещание хранить врачебную тайну. Если внимательно посмотреть на текст клятвы Гиппократа (… что бы при лечении (а также без лечения) я ни увидел или не услышал касательно жизни людской, из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной), на обещание дореволюционного российского врача(…свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия) и затем на Присягу врача Советского Союза и Клятву российского врача то необходимо обратить внимание на появление в последних двух клятвах нового понятия –врачебная тайна.Буквально это означает тайна, принадлежащая врачу (причем не только тебе, но и твоим коллегам), хотя и Гиппократ, и дореволюционная российская традиция, и Российская Конституция говорят о тайне пациента, тайне его личной и семейной жизни. Одновременно с исчезновением в этом веке из Присяги и Клятвы врача обязательства говорить правду, врачебная тайна стала в ряде случаев профессионально индульгенцией на сокрытие нежелательных для оглашения сведений. За врачебной тайной в сегодняшнем ее виде часто стоит не интерес пациента, а механизм сокрытия грубых нарушений медицинских технологий, сокрытия системы организованных поборов и вымогательств, сокрытия частых фактов фатальных для пациентов безграмотности и безответственности врачей-маргиналов, сокрытия случаев допуска коллегами докторов к работе в состоянии алкогольного опьянения. Дальше можно не продолжать. Это все – тоже «врачебная тайна», а не личная тайна гражданина. Это могло бы показаться игрой в слова, если бы не правовой факт, который называется «юридическая безнаказанность противоправных действий медицинских учреждений и их врачей до 1996 года». В соответствии с «Основами законодательства СССР о здравоохранении», Гражданским Кодексом РСФСР, Уголовным кодексом РСФСР, до 1996 года, в случаях, когда пациент становился жертвой явной профессиональной небрежности в процессе оказании помощи (вплоть до гибели человека, кроме случая отказа в ее оказании, за что в УК СССР была статья), за это не существовало уголовной ответственности. В лучшем случае – моральная. Привлечь же к гражданско-правовой ответственности государственное медицинское учреждение, как субъекта оказавшего некачественную помощь, пациент (или его родственник) мог только, доказав вину причинителя вреда. Понятно, что сделать это в условиях «врачебной тайны» и клятвенного отказа (после революции 1917 года) врачей говорить правду в интересах пациента, было невозможно. И царствующая доныне во многих российских медучреждениях атмосфера равнодушного отношения к жизни и здоровью человека связана, в том числе, с глубокой внутренней верой в надежность закрепленной клятвой врачебной тайны и многолетним опытом того, как эта система отношений (в народе это называется «круговая порука») защищает недобросовестных работников от последствий даже вопиющего профессионального безрассудства. Кстати, международное медицинское сообщество в лице Всемирной медицинской Ассоциации еще в 1949 году приняло документ, называемый «Международный кодекс медицинской этики», где утверждается, что «…ВРАЧ ДОЛЖЕН быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане». Этот же принцип в 1994 году сформулирован в Этическом кодексе российского врача, где вместо традиционно советского понятияврачебная тайнаиспользуется иной, все-таки уже более близкий к правильному терминмедицинская тайна. Напомним, в мире это называетсяличная тайна пациента.

А теперь, давайте сравним клятву российского врача с обязательством врача, текст которого был принят Всемирной медицинской ассоциацией в 1949 году и используется сегодня врачами всего мира при их вступлении в медицинское сообщество. Там нет слов врачебная тайна, но есть слова …я буду уважать доверенные мне секреты даже после смерти моего пациента, там есть обязательство высочайшего уважения человеческой жизни с момента ее зачатия, есть слова о посвящении своей жизни не лечению болезней, а служению идеалам гуманности и здоровья человека, есть слова о необходимости поддержки всеми силами чести медицинского сообщества, а также подтверждаются условия принятия клятвы – торжественно,свободнои честно. На словосвободно стоит обратить внимание, ибо в России перед получением диплома врач поклясться обязан, ибо так установила приведенная выше статья 60 Основ. В целом, при сравнении этих двух документов остается несколько грустный осадок из-за того, что ключевые принципы современной мировой врачебной этики – отношение к жизни, гуманистическая позиция, понятие чести медицинского сообщества не нашли полноценного отражения в российской клятве. Эта неудовлетворенность связана еще и с тем, что проект клятвы, содержащий все вышеперечисленные идеи в 1994 году был утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России и предложен ответственным лицам Минздрава и Государственной Думы. Однако текст клятвы, принятой законодателями, оказался иным.

Действующая ныне Клятва врача России внесена в статью 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в конце 1999 года. С 1993 года (принятие Основ) и до 1999 года в статье 60 было указание на необходимость принятия текста клятвы законодательным органом России. Интересно, что в феврале этого же 1999 года (после телевизионного освещения и всенародного обсуждения личной жизни Генерального прокурора России) внесены «Закон о прокуратуре Российской Федерации», где появилась новая статья 40_4, утверждающая текст Присяги прокурора (следователя). Заканчивалась эта Присяга словами «Сознаю, что нарушение Присяги несовместимо с дальнейшим пребыванием в органах прокуратуры». Для сравнения Клятва врача заканчивается словами «Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации». Почему прокурор «сознает несовместимость дальнейшего пребывания…» (то есть обещает не судиться, если его увольнять будут по указанным в клятве основаниям, а если будет судиться, суд будет принимать решение с учетом принятой и подписанной прокурором присяги, расценив этот документ как приложение к трудовому договору, соответственно, прокурора уволят), а врачу обещают наказание. Является ли это проявлением более высоких требований к врачу и признанием необходимости более высокого уровня законодательной защиты жизни и здоровья пациентов? Нет. Это проявление некачественной юридической техники редакторов Основ (Минздрава и действовавшей в том период Комиссии по здравоохранению Государственной Думы) и проявление понимания правовой сути присяги (клятвы) лицами, внесшими поправки в «Закон о прокуратуре». Дело в том, что клятва (присяга) является взятием на себя не юридических, а моральных обязательств, соответственно, и обязанности она порождает не юридические, а моральные. Следовательно, ответственность может быть только моральной, а не юридической. В связи с вышесказанным, ответственность за нарушение клятвы законодательно определена быть не может. Юридическая ответственность может быть законодательно установлена только за нарушение юридических норм, то есть обязанностей, вмененных тому или иному субъекту на основе закона или договора с известным предметом, но не на основании его односторонних обещаний. Сказанное вовсе не означает, что ответственности за нарушение клятвы врача не существует. Однако субъектом, который дает оценку факту такого нарушения, субъектом, принимающим решение о необходимости применения к врачу мер ответственности, может быть лишь тот субъект, который уполномочен действовать в сфере моральной ответственности – это профессиональное медицинское сообщество в лице Профессиональной медицинской ассоциации. В связи с тем, что в случае нарушения клятвы врача (тем более, что лицом, принимавшим клятву будущего врача, на самом деле, было не государство) речь идет о нарушениях моральных норм (что не есть правонарушение) в процессе профессиональной деятельности, то и оценивать эти факты должно профессиональное сообщество. В пункте 1 статьи 62 Основ, определяющей правовой статус профессиональных медицинских ассоциаций прямо указано, что именно они занимаются разработкой норм медицинской этики и решением вопросов, связанных с нарушением этих норм (… профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие: 1) в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм). Это означает, что в их уставах должны быть отражены все основания и процедуры, связанные с разрешением проблем, проистекающих из нарушений клятвы врача.

Итак, существует законодательно предлагаемый (обязательный) минимальный перечень норм медицинской этики, которые сформулированы в тексте клятвы врача. Соблюдать этот минимум, давая клятву (в силу требования статьи 60 Основ ...Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают клятву врача следующего содержания…), обязуется человек, приобретающий специальную правоспособность, правовой статус, называемыйврач. Есть оптимум профессиональной медицинской этики, он представлен в «Этическом кодексе российского врача». К нему добровольно может присоединиться любой член медицинского сообщества, обычно это происходит при вступлении в профессиональную медицинскую ассоциацию. Есть принятый врачебным сообществом мира максимум медицинской этики – он изложен в совокупности документов, принятых за период с 1949 года Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА). До конца 90-х годов российской медицинской общественности было неизвестно о том, что уже более 50 лет, каждый год представители медицинских ассоциаций более чем 150 стран мира (ассоциаций, как общественных организацийврачей, созданных специально для защиты их прав) собираются в рамках Всемирной медицинской ассамблеи, обсуждают наиболее животрепещущие вопросы медицинской деятельности и формулируют свои выводы в виде Деклараций ВМА. Эти документы являются для врачей мира серьезной поддержкой в их личном позиционировании по наиболее сложным аспектам отношений в сфере профессиональной деятельности (все основные (43) изданные для врачей документы ВМА имеются на компакт-диске в разделе «Реформы и профессиональное сообщество»). Наиболее важные представлены в Приложении 3 настоящей книги.

В рамках этого раздела представляется возможным лишь обратить внимание читателя на то, что после знакомства с позицией мирового медицинского сообщества в области этических норм профессиональной деятельности и в оценке статуса врача в государстве, становится очевидным, насколько идеологически управляемая и почти вековая изоляция врачей СССР от врачей мира повлияла на то, какое неподобающее место занимают сегодня российские медицинские работники в социальной структуре России, насколько мало учитывается их мнение при принятии управленческих решений в здравоохранении, насколько российский врач беден, зависим от своего начальника и потому малоуважаем в обществе, насколько он несвободен и бывает опаслив в принятии профессиональных решений, когда имеет место конфликт интересов пациента и интересов системы, насколько часто его делают агентом чиновников, уполномоченных экономить на лечении людей деньги, насколько противопоставлены интересы врача и пациента, насколько развита губящая общественный авторитет врачей врачебнотайность и лжекорпоративность, насколько вредят наши доктора достоинству профессии, идя на компромиссы с профессиональным долгом, когда, в случаях медицинских ошибок коллег, отказываются встать на сторону пострадавшего пациента, насколько умело аппарат чиновников от медицины подменяет собой цивилизованные институты врачебного самоуправления, насколько мало информированы врачи о своих правах и правах пациентов. Как это ни грустно, но есть основания для того, чтобы сделать вывод о том, что в одной из стран сформировался необычный (с точки зрения этики и права) тип врачей, руководствующихся в своих профессиональных решениях не общепринятыми профессиональными принципами, которых придерживаются их коллеги сегодня во всех странах мира, а своеобразной системой ценностей, где причудливым образом перемешались верность клятве Гиппократа, властность советского военврача, субкультура лукавого раба и анархичность низкооплачиваемого наемника. Понятно, что одной из первых причинтакого положения является банальная бедность, не позволяющая рисковать «куском хлеба» в отстаивании своего профессионального достоинства.Второйявляется разобщенность врачей, в результате которой каждый из них оказывается один на один с хорошо организованной бюрократической системой.Третьейпричиной является незнание мирового опыта правового разрешения типичных профессиональных конфликтов во врачебной деятельности, незнание юридических механизмов нормализации своего социального статуса, незнание принципов и методов ассоциированного отстаивания своих прав и законных интересов.

В комплексе социальных норм, регулирующих отношения врача к окружающим его людям и организациям, и отношений их к нему, есть нормы общеобязательные, установленные законодательством (нормы права), есть нормы и принципы, считаемые государством и профессиональным сообществом необходимыми (этический минимум, входящий в Клятву врача), есть нормы профессиональной морали, устанавливаемые для своих членов профессиональными медицинскими ассоциациями (Этический кодекс российского врача, например), есть высшие этико-правовые стандарты отношений и критериев правильности врачебных решений, которые выработала коллективная мысль мирового медицинского сообщества, выступающего сегодня в лице Всемирной медицинской ассоциации. Это то, что можно назвать современным гуманистическим базисом врачебной деятельности. Вполне обоснованным представляется вывод о том, что в реформируемой России компетентный врач сегодня не может ограничиться акцепцией только мировых медицинских технических инноваций, пробивавшихся к нам и во времена «железного занавеса» (КТ, ЭКТ, ЯМР, ИФА, РИА, ЭФИ, АКШ и т.п.), но и нуждается в восприятии и повседневном использовании впечатляющих социально-правовых достижений мирового медицинского сообщества. Благодаря последним сегодня абсолютное большинство народов и правительств считают своим долгом ставить интересы человека-пациента и человека-врача на высоту, труднопредставимую пока постсоветскому общественному сознанию. Если по-прежнему в России упор будет делаться только на восприятие и использование стремительно развивающихся медицинских технологий, врач, чем дальше, тем больше, будет восприниматься государством (и пациентами, к сожалению) как дешевая рабочая сила, обслуживающая дорогие импортные аппараты и отремонтированные под евроремонт помещения. Признаки этих процессов уже есть, а это тупиковый путь развития (точнее сказать регресса) профессионального статуса врача.

Подводя итог обсуждаемой теме, стоит сделать один очень короткий вывод – нормы закона, нормы морали, нормы нравственности - это всего лишь разные объемы человечного (гуманного и уважительного) отношения людей другу к другу. При этом соблюдение одним человеком прав другого человека является тем минимумом, который защищает членов социума от элементарного взаимного истребления.