14.3.2. Микобактерии лепры – возбудители проказы

Возбудитель проказы М. leprae был впервые описан в 1874 г. Г. Ганзеном.

Морфология

Представляют собой типичные микобактерии. Это мелкие палочки, реже выглядят как изогнутые или извитые формы. Грамположительны, кислотоустойчивы. В состав входит большое количество липидов (миколовые кислоты, фенольные гликолипиды), спирты, полисахариды (галактан), которые прочно связаны с пептидогликаном клеточной стенки. По Циль-Нильсену окрашиваются в красный цвет.

Спор, жгутиков не имеют. Снаружи возбудитель покрыт капсулоподобным слоем, состоящим из гликолипидов, фосфолипидов, маннозидов.

Культуральные свойства

Являются строгими внутриклеточными паразитами. Не растут на искусственных питательных средах.

Для выращивания М. leprae разработаны различные модели экспериментальной инфекции на лабораторных животных.

Возбудители культивируются при заражении в подушечки лапок белых мышей. Также они могут размножаться в организме девятипоясных броненосцев (армадиллов).

Биохимические свойства

Относятся к микроаэрофилам. Метаболизм медленный и до конца не изучен. Анализ генома показал, что М. leprae способна окислять глюкозу с образованием АТФ в цикле Кребса, однако в сравнении с М. tuberculosis возбудитель содержит укороченную цепь дыхательных ферментов и ограниченный набор ферментов катаболизма (оксигеназ, дегидрогеназ, липаз).

Бактерии продуцируют супероксиддисмутазу, что способствует их выживанию при фагоцитозе.

Антигенная структура

Антигены М. leprae включают белковые, липидные и полисахаридные компоненты. Многие из них являются общими с возбудителем туберкулеза. Специфичность проявляют фенольные гликолипиды клеточной стенки (фракция ФГЛ-1). Антигенными свойствами обладает фермент супероксиддисмутаза

Факторы вирулентности

Действие токсических факторов до конца не выяснено. Токсические компоненты возбудителя связаны с микробной клеткой и обычно высвобождаются при ее разрушении.

Гликолипидная капсула защищает от фагоцитоза и участвует в адгезии.

Фенольный гликолипид 1 подавляет активность дендритных клеток и Т-лимфоцитов, участвует в связывании М. leprae с клетками Шванна в миелиновых нервных волокнах.

Супероксиддисмутаза угнетает дыхательный взрыв в макрофагах.

Резистентность

Резистентность возбудителя достаточно высока. В трупном материале он способен сохраняться длительное время. Быстро теряет жизнеспособность вне организма человека при попадании в окружающую среду.

Патогенез и характеристика заболевания

Проказа – хроническое инфекционное антропонозное заболевание. Это тяжелая патология, которая часто имеет генерализованный характер и сопровождается поражением кожи, слизистых оболочек, периферических нервов, внутренних органов.

Несмотря на постепенное снижение количества больных лепрой, число новых случаев заболевания из года в год остается высоким. К 2010 г. в мире было зарегистрировано более 210 тыс пациентов с проказой. Основное количество заболевших приходится на страны Юго-Восточной Азии (Индия – 120 тыс случаев в год), Латинской Америки и Африки.

Единственный источник инфекции – больной человек, который может выделять возбудителя в окружающую среду при кашле, чихании.

В развитии болезни важную роль играет генетическая предрасположенность. Считается, что более 95% всей человеческой популяции проявляет естественную устойчивость к возбудителю. Генетические механизмы такой устойчивости до конца не установлены. Показано, что здесь участвуют гены, отвечающие за реакции клеточного иммунитета (распознавание возбудителя, процессинг и презентацию его АГ, продукцию цитокинов клетками иммунной системы, в первую очередь – ФНО-α).

Инкубационный период составляет 3-5 лет и более. Для возникновения болезни необходим длительный контакт с возбудителем.

Основные пути передачи – воздушно-капельный, реже – контактный, трансплацентарный.

Входные ворота инфекции – слизистые оболочки и кожа, особенно если они имеют повреждения.

От входных ворот происходит медленное распространение возбудителя лимфо- и гематогенным путями. Бактерии вступают в контакт с макрофагами и дендритными клетками кожи и лимфоузлов. В зависимости от результата их взаимодействия болезнь может протекать по-разному.

Выделяют 3 основные клинические формы заболевания и несколько промежуточных вариантов. Самой тяжелой является лепроматозная форма, для которой характерна постепенная генерализация инфекции. Более благоприятно протекает туберкулоидная форма болезни. Существует также недифференцированная форма, которая может переходить в I или II вариант заболевания.

Комитет экспертов ВОЗ по лепре в 1990 г. предложил рабочую классификацию, по которой выделяют многобациллярную лепру (лепроматозную) и малобациллярную лепру (туберкулоидную и недифференцированную).

При туберкулоидной лепре развиваются клеточно-опосредованные иммунные реакции. Они обусловлены активацией Т-хелперов 1 типа, стимуляцией макрофагов и дендритных клеток, которые обеспечивают презентацию липидных антигенов микобактерий и выделение провоспалительных цитокинов (ФНОα, γ-интерферона, ИЛ 1, ИЛ 12, ИЛ 18). Возникает реакция ГЧЗТ, что препятствует распространению инфекции.

Данный вариант болезни имеет более легкое течение и менее заразен. Чаще поражается только кожа, на которой появляются симметрично расположенные папулы. Они сопровождаются потерей чувствительности. В очагах находится меньшее количество возбудителя.

При лепроматозной форме активны Т-хелперы 2 типа, выделяющие ИЛ 4, а также супрессорные лимфоциты. Подавление клеточных иммунных реакций ведет к развитию тяжелого инфекционного процесса.

Возбудитель проникает в кровь, лимфу, нервную систему, внутренние органы. Образуются гранулемы, состоящие из макрофагов, содержащих много микобактерий, т.е. выражен незавершенный фагоцитоз. Угнетается миграция макрофагов и бласт-трансформация лимфоцитов.

Эта форма болезни наиболее опасна для окружающих. На лице, предплечьях, голенях образуются множественные инфильтраты (лепромы), в них очень много возбудителя. Затем лепромы распадаются, образуются язвы. Поражается кожа, слизистые, лимфатические узлы, нервная система, внутренние органы. При диффузной инфильтрации кожи лица формируется «львиное лицо» – морщины и складки углубляются, нос утолщается, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. На более поздних стадиях выпадают брови, ресницы, развиваются парезы и параличи.

Без лечения смерть наступает через 5-10 лет от кахексии, иммунодефицита и сопутствующих заболеваний.

При всех формах заболевания поражается периферическая нервная система. Возбудитель с током крови и лимфы поступает к эпиневрию миелиновых нервных волокон, адсорбируется и проникает в эндоневрий. Бактерии поглощаются шванновскими клетками и макрофагами и размножаются внутриклеточно. В итоге развивается гранулематозное воспаление, которое приводит к демиелинизации нервных волокон.

Иммунитет

Естественный иммунитет носит клеточный характер. Антитела не выполняют защитной роли. Для заболевания характерен незавершенный фагоцитоз, снижается число и активность Т-лифоцитов, развивается вторичный иммунодефицит.

Лабораторная диагностика

Диагноз заболевания может быть установлен по характерной клинической картине.

Для лабораторного подтверждения диагноза применяют микроскопический метод.

Проводят биопсию кожных очагов и лимфоузлов с последующим гистологическим и бактериоскопическим исследованием. Готовят мазки, окрашивают по Циль-Нильсену, выявляют клетки, наполненные возбудителем в виде «пачки сигар». При лепроматозной форме в препарате много плазмоцитов, лимфоцитов, фибробластов. При туберкулоидной форме возбудителя мало, основную массу составляют эпителиальные клетки, вокруг которых располагаются лимфоидные клетки.

Применяют РИФ с люминесцирующими сыворотками для выявления лепрозных антигенов.

Также используют биопробу – материал вводят в подушечки лап белых мышей. Развивается инфильтрат, в котором микроскопически выявляют скопления клеток в виде «пачки сигар».

Аллергическая проба имеет больше прогностическое, чем диагностическое значение. Вводят внутрикожно аллерген лепромин, который получают длительным кипячением тканей лепроматозного узла с последующей фильтрацией. Учет пробы производится через 8-24 дня (поздняя реакция).

При туберкулоидной форме реакция положительна (выявляют ГЧЗТ). При тяжелой лепроматозной форме реакция на лепромин отрицательная (развивается анергия).

Серологический метод применяют редко в связи с невысоким уровнем АТ. Разработан ИФА для выявления АТ к антигену ФГЛ-1.

Перспективным является использование молекулярно-генетических методов (ПЦР) для обнаружения ДНК М. leprae в исследуемом материале.

Лечение

Назначают комбинированную химиотерапию с учетом чувствительности возбудителя. Наиболее эффективными препаратами для лечения заболевания являются дапсон, рифампицин, клофазимин, кларитромицин, миноциклин, фторхинолоны. В зависимости от формы заболевания лечение может длиться от 6 месяцев до 1-2 лет.

Профилактика

Неспецифическая – изоляция больных многобациллярными формами лепры и их лечение до перевода болезни в малобациллярную форму. Необходима изоляция детей от больных родителей с проведением иммунопрофилактики.

Для специфической иммунопрофилактики применяют вакцину БЦЖ, однако ее эффективность недостаточна (20-70%). Тем не менее, заболевание у вакцинированных детей протекает в более легкой форме. Испытывается действие убитой лепроматозной вакцины совместно с вакциной БЦЖ для профилактики контактных лиц и групп риска. Эффект вакцинации можно проследить только через 5-10 лет.