Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

50

Лекция I

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Организация питания школьников связана с рядом особенн стей развития: в этот период наблюдается ускорение темпов рос та, сложная перестройка эндокринной системы, половое созрева ние. Физиологическая потребность школьников в пищевых веще ствах и энергии зависит не только от функционально-биохими чсских особенностей организма, но и от социальных и иацио нальных факторов - условий воспитания в семье, национальных подходов к питанию, характера и длительности обучения в шко ле, лицее, колледже.

Именно с пищей дети и подростки получают все те пищевые вещества, которые абсолютно необходимы для интенсивной не рвно-психичсской деятельности, лежащей в основе процесса обу чепия. При этом крайне важна их сбалансированность, т.к. обмен: веществ у детей школьного возраста чрезвычайно лабилен. По этому как избыток, так и недостаток пищевых веществ в питани школьников может вызвать нарушения в процессах обмена вс ществ и гормональном статусе и служить причиной развития сахарного диабета, ожирения и некоторых других заболеваний Особо необходимо следить за длительностью межпищевых проме жутков - она не должна превышать 3'/2—4 ч. Необходимо исклю-; чить еду всухомятку, одномоментное переедание, злоупотребление отдельными видами продуктов.

Кулинарная обработка продуктов для школьников не отличается оз' таковой для взрослых. В рационе могут быть жареные и за печеные блюда (антрекот, шницель, эскалоп), закусочные пряные и острые консервы. В то же время детям 7 12 лет количество жареных блюд, пряностей и маринадов необходимо ограничивать. В последнее время выявляются определенные отклонения в суточном наборе продуктов у школьников недостаточное потребление молока и кисломолочных продуктов, овощей, фруктов, рыбы, растительного масла, в результате чего расстраивается деятельность многих функциональных систем организма (пищеварительного тракта, бронхолегочного аппарата и т. д.), не удовлетворяются потребности в минеральных солях и витаминах.

Количество общего белка в рационе с возрастом увеличивается (табл. 3-1), но в пересчете на 1 кг массы тела постепенно уменьшает-

I кмпнме детей дошкольного и школьного возраста. Особые проблемы питания детей 212

(НИ v 3,3 I у дечсй 6 -7 лет до 1,6 г у подростков, что указывает на нскоflwpnc снижение активности метаболических процессов. Количество Аммш животного происхождения уменьшается до 60%, лучшая усИоисмость белка достигается при соотношении белков, жиров и угле- |нн"и 1:1:4. При дефиците белка нередко отмечаются нарушения функпип головного мозга, легко развивается переутомление, снижа-

ли I н трудоспособность и успеваемость, нарастает агрессивность. Учитывая большую потребность в полиненасыщенных жирных

BjtGJloTax, растительный жир должен составлять не менее 20 % общи о количества жиров. Предпочтительны нерафинированные ра- Н и т с л ь н ы е масла: подсолнечное, кукурузное, оливковое, рапсоНог и др. Из жиров животного происхождения лучшим является tиниочпое масло. Не следует употреблять большое количество ту-

ЛОНлнвких	ж и р о в (бараньего, гусиного, утиного, свиного) . Ис-
И К) чается	костный бульон, ограничиваются специи	черный и

Н^нспый перец. Не рекомендуется широкое применение маргаринов, Iем более для приготовления бутербродов, заправки каши, Врре, супов. Маргарины можно использовать только при обжаривании и выпечке. Замена натурального к о р о в ь е г о масла так на наваемыми мягкими маслами, широко рекламируемыми в пос- {ЙУДНие годы, не разрешается.

Большую часть энергии школьники получают за счет углевоJ0H, суточная потребность в которых с возрастом увеличивается. Основные источники углеводов продукты растительного проис-

Иждсния, преимущественно злаковые. В настоящее время	отме-
I с я избыточное употребление углеводов, содержащихся	в вы-

ЦОКоочпщснных продуктах - белом хлебе, рисе, кондитерских изЙ1лиях, сахаре. Более полезны продукты, содержащие увеличен- ное количество растительных волокон клетчатки: отрубной хлеб, Ийеб «Зернышко», «живой» хлеб, гречневая, кукурузная, пшеничнам, овсяная крупы, свежие овощи и фрукты. Клетчатка является основным стимулятором моторной деятельности пнщеварительно- Ю ф а к т а , выводит токсины, нормализует обмен веществ и витаминов: дефицит растительных волокон в рационе питания привоаи I к ф о р м и р о в а н и ю запоров . Для п о к р ы т и я физиологических Потребностей детей школьного возраста в основных пищевых веществах и энергии можно рекомендовать набор продуктов, пред- I I а пленный в таблице 3-3.

Таблица 3-3. Примерное меню и количество пищи для детей в возрасте от 1 до 14 лет

	Наименование блюд			Возраст ребенка
		1-1'/: года	1'Л-Згода	4-5 лет	6-7 лет	8-11 лет
			Завтрак		250	300
	Каша или овошное блюдо, г	150	200	250
	Чай. «кофе» злаковый или какао с молоком, мл	150	150	150	200	200
	Яйцо*	I желток	1/2 шт.	1/2 шт.	1шт.	1 шт.
			Обед
	Салат, г		40	50	100	150
	Суп, мл	100	150	150	200	300-400
	Мясная котлета (суфле) или рыба, г	50	60	70	80	100
	Гарнир (овощи, каша), г	50	80	100	100	150-200
	Компот, кисель, мл	100	100	100	100	200
			Полдник
	Молоко или кисломолочный продукт, мл	150	200	200	200	200
	Творог, г	30	50	50	50	50-75
	Яблоки*", г	50	50	100	100	100
	Печенье, булочка, г	10	15-30	25-50	25-50	50-75
			Ужин
	Овощное пюре, каша, г	150	200	200	200	300
	Молоко или кисломолочный продукт, мл	150	150	150	200	200
	Хлеб на весь день(г):	50	80	100	150	150
	пшеничный
	ржаной	15	30	30	50	75

Примечание: * Яйцо дается 4-6 раз в неделю, в другие дни -мягкие сыры (например. «Янтарь») по 10-30 г. ** Детям до 1 '/г-2 лет - яблоко тертое, запеченое или в виде пюре.

—

ZГ——

о

о

—

V,

X

я 2 5 Я - Р. -

S

<<

X

р=

О

я to

— о

с

о

г. тз

о

ta

от

Е

• • ч

so

ю

О

2,

w

Ol

•<

01

3

"а

so

=

— о

ег

ч

г

•Я

°

•5

Е

Т"

Я to

ч

о

О

1

2

и

О

Я

о

"3

о

J4

Н

•о

С?1 Я

<<

о

ег

ег

_

•о

2

и:

•и

т;

а

г"

9

2

—I __

'С

О

о

О

а>

Е

2

Н

to

d. to

X

><

Е

2

ч

Яг я

-J. О

•о

2

*

a

а<

Я

п

О

3

*

5= Е

X

о

•0*

о

* •

X

J?

£

ТЗ

X

ее

о

so

£

Л

а

Ч

?

--

о

X

е

н

"о

о

><

Яс £

2

я<

о

X X

1

to S

•a

Л)

СГ I

О

и

—];

О

х

Ее и

* •

х

о

E

я

54

-о

о\

о

о

о

от•о

я

2

v<

о

?

я

а;

£'

О

•о

и

я

=

т

g

К

я

X

><

•о

н

Я О

я

о

о

ё

"а

2.

п>

я

я

Р"

о

з

о

а

о

о

о

аз

' к

'

g

g^

о

-

2

о

о

я

а)

Ol

2

«

о

to

d

Й

ta

(3

2Q

ia

я

о

а;

°

£

-a

я

Я fcj

ч

О

to to

SJ

•о

о

*<

T,

-

S

X

О

о

п>

С

г;

ш F

О Я

ы

•<

я

й

Q

О

ч

=°

S

й

о

О

Сй и

£

§ •а

-

с:

£

и

Е

а-

X

О

С1

о

ю

я

S

I

2

с

Р

Q

•а

н

о

о

to

о

V.

л

аа

•6- о

- '

о>

?

Яс

£

3

о

о

о\

a:

•о

О

г. о

a

о

я

05

я

к

о

о

ы

о

я

tj

•V

ч

о ™

я

•о

о

н

о

Е

о

о

to

о

03

л

•о

я

с

О

о-

"СХ> С п

о

ш

£

тз

3

— X

о

я

'<

1

W I

о

а:

х

С		«		с
				—-	я<
						в:
		х	п	1	•о	S
				i,	(D	а\
		,I яX		X	£	о
						to
		О	я	33 2		о>
						а
		_	-5	0	я
			5
				™	ч
		i?	я	<г	я
				to	± О
				п	я
			i*	ь	2й
о	.			2	О
		—« ГГ —			я
				я
				п	я
				г.	-
£		s		v;	п
					-а
to ТЗ				О ®
а		сэ
?		|		—	to
				С	2
		2	s	ч
ш				О	Я
!»		3		о	2
Ol я				Ol
to		ч		m to
		м
4>J Я				2	_
I		U		№
		5		а	"О
				я
				я	п
		п>		—	2	а:
		St		я	S	п
				о	я
				я	_
		О		о	я
		to			Е	СГ
		•О	1Л•з		я
		о	I	я		•3
		с.			—
		ч	О	Е:	Б	X
		X	чР С		Ol "3
		с	> . Г.
		о

— г. 5

X — 2

О = *

I		I			®	ё	SS	8 f
					о	1	1	1	«
О»		f*
				5	S	о	'л	—	2
	=	О	¥			—	—
		~
О	< Г1 О					£ § -
* S о\	*	•§		?					3
							f -s
			ь		S		3	I	1
			о		*		i
			2		b			8	I
							1
							;	я	2
							2	-3	ы

8,

•f a

12-14 лет

300

200

I шт.

150

400-500

120

200

200

200

50-75

100

50-75

400

200

200

125

-

и	to
u>
i	1
4 -
	E
=
=t
О
GO
n>
£

a s

Px

E

о

5-

S•o

о

0\

It

J

en u>

54 Лекция 11

ков с мясом, пельменей, мантов, студней, кремов, пирожных и др. На ужин можно дать овощное, крупяное, творожное или молочное] блюдо; не рекомендуются блюда из мяса или рыбы, т.к. богатая бел-1 ком пища действует возбуждающе и медленно переваривается, нарушая естественный стереотип, тем самым изменяя деятельность ] желудочно-кишечного тракта. Между последним приемом пищи и сном должен быть промежуток в 3 ч, однако в 21.00-21.30, перед! сном необходимо дать ребенку V4 стакана кисломолочного на-j нитка (кефира, ряженки, йогурта и др.).

При обучении с продленным днем дети должны быть обеспечены I двухразовым (завтрак и обед) или трехразовым (завтрак, обед, пол-| дник) горячим питанием. Дети-школьники, находящиеся на круглосуточном пансионе (например, в кадетском корпусе), питаются в| столовой 4 раза в день, а в выходные дни родители о р г а н и з у ю ^ питание в домашних условиях.

Питание детей в спортивных школах и пансионах заслуживав ет особого внимания: при физической нагрузке возникает п о в ы в шенная потребность в белке, который необходим для р а з в и т и я мышечной ткани. Поэтому количество белка в пищевом рациоЯ не должно быть увеличено до 2,5 г/кг, а при интенсивных нагруз-1 ках - до 3 г/кг за счет мясных продуктов (говядины, свинины,! печени), специальных белковых концентратов или смесей для) спортсменов. Количество жиров в питании необходимо умень-1 шить, рекомендуемое соотношение белка и жира - 1:0.7. Исклкн чение составляют школьники, тренирующиеся по зимним в и д а м ! спорта (лыжи, коньки, слалом). Количество растительного мас-i ла должно быть увеличено до 25 % суточной нормы жиров. Наиболее ценным источником мышечной энергии являются углево-1 ды. Для поддержания необходимого уровня энергетического об-] мена спортсменам требуются глицинсодержащие продукты: крупы, хлеб, картофель.

В рационе спортсменов следует обязательно использовать ово-1 щи, фрукты, молоко, щелочную минеральную воду, т.к. при физи-т ческих нагрузках возникает лактоацидоз. При составлении рацио-1 на важно учитывать время проведения спортивных занятий. Если] занятия спортом проводязся в утренние часы, энергетическая ц е н - | ность завтрака должна быть увеличена до 35 % общей суточной ка-Т лорийности, при вечерних занятиях калорийность ужина также

11	детей дошкольного и школьного возраста. Особые проблемы питания детей 55
Лии—»*-

Ивличивается в 1'/, 2 раза, что достигается использованием содерИпнннч белок продуктов. При этом к тренировкам можно приступи ь через 27,-3 ч.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

Некоторые дети плохо едят (сниженный аппетит). Надо ли в mix случаях заставлять ребенка принимать пищу? На этот вопрос Of всегда легко ответить. Одни дети весьма впечатлительны и, отши'каясь, не ощущают потребности в пище, они как бы «забывают

• еде». Таким детям необходимо создать специальные условия для fclM (спокойная обстановка, минимум внешних раздражителей), их Можно уговорить и тем самым способствовать приему пиши в долЦном объеме. Еще И. П. Павлов доказал, что «едят глазами», а так- •Г обонянием и вообще всеми органами чувств. Красиво накры- t i.iit сгол, приятные аппетитные запахи, тарелка «как картинка» цт это пробуждает у детей желание есть. Большая по размеру та- •пнка с обычным количеством пищи создают у ребенка иллюзию Меньшего ее количества, что также способствует устранению нега- 'Iниных реакций.

Другие дети наотрез отказываются от некоторых блюд. Соверип нпо очевидно, что нужно уважать личность ребенка и ни в коем Ошучае не кормить насильно, создавая во время еды стрессовую сиIуннию. В большинстве случаев непереносимость ряда блюд связа- ||и с какой-либо патологией пищеварительного тракта или особенностями ферментного спектра и обмена веществ. Это должно явить- t и поводом для обследования такого ребенка. Однако в достаточно Мльшом проценте случаев непереносимость пищи связана с пеихо- )|н| ическим ошибками в воспитании перекормом, злоупотреблением отдельными продуктами.

1'нсширяя рацион, следует сохранять любимые ребенком блюда, Предоставляя ему возможность выбора, но систематически при- V'i,т. к необходимой пище, проявляя твердость, настойчивость, н юпретателыюсть, а иногда и хитрость. Поскольку пищевые предпочтения формируются уже в детстве, следует с раннего возраста ДИНнгь ребенку малосоленую пищу, много овощей и ограничивать Ш1ИДОСТИ, - это поможет выработать основные вкусы на будущее и

56 Лекция 11

избежать многих проблем, связанных с патологией органов пищеварения. сердечно-сосудистой системы и др.

Нельзя также допускать, чтобы дети ели наспех, жадно, в неудобной позе, но не следует и затягивать время пребывания ребенка за столом. Длительность обеда не должна превышать 2530 мин завтрака и ужина 20 мин. Во время кормления ребенок младшего возраста должен быть активен и к 27,-3 годам есть не только само стоятельно, но и аккуратно, приучаясь к культуре питания. Не следует разрешать ребенку выходить из-за стола с куском хлеба, бросать еду, есть поднятое с пола.

В любом возрасте категорически противопоказан прием нищи перед телевизором, под сопровождение сказками, песенками все это, по мнению психологов, является «похитителем времени и вкусовых ощущений», ребенок отвлекается, не замечает, что он ест, сколько ест, вкусна ли пища. Уже с самого раннего возраста ни | коем случае нельзя устраивать из приема пищи «спектакль с участием ближайших родственников», это формирует психологически неверный взгляд на реальную жизнь, приводя порой к дисморфофобическим состояниям в старшем возрасте.

Хорошо известно, что переедание является основной прими ной развития паратрофии и ожирения. Чрезмерная масса тела о накоплением жировой гкани за счет увеличения количества адипоцитов может сопровождать человека всю жизнь, служить при чиной развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, сахарного диабета, онкологических заболеваний и др. Поэтому важно уже в раннем возрасте привить ребенку основы культуры питания. Обучая здоровому питанию, необходимо обратить внимание на следующее:

важность предпочтения рациона с низким содержанием жиров, особенно насыщенных, и холестерина;

полезност ь рациона, богатого овощами, фруктами и продуктами из зерновых культур;

необходимость ограничения сахара и других легкоусвояемы* углеводов;

опасность чрезмерного потребления соли и продуктов, богатых натрием;

целесообразность разнообразия в нище;

I кмпнме детей дошкольного и школьного возраста. Особые проблемы питания детей 57

необходимость поддержания оптимальной массы тела в любом ип ipacTe.

М последние годы среди населения распространились «модные» ДНсты и нетрадиционные методы питания. Они в той или иной степени отличаются от принятых принципов рационального и лечеб- н о ю питания, способны нанести вред здоровью детей. Наиболее ншссгны следующие методы нетрадиционного питания: редуциро-

ванное (ограниченное) питание и голодание, раздельное питание,

|мгстарианство и питание макробиотиками.
1'едуцированнное	питание предполагает потребление	всего 25
(И) I белка в день,	энергоценность такого рациона для	взрослых

Поставляет 1 ООО ккал и находится ниже уровня основного обме- |1И, лля детей его использование противопоказано . Положенный И основу этого типа питания принцип получения энергии из окружающей среды, от солнца или потребление «живой» энергии нсllni родственно из продуктов утопия. Полуголодный рацион закономерно приведет к дистрофии ребенка, тяжелым заболеваниям Обмена веществ, коррекция которых становится порой нсвозмож- Н"П Редуцированное питание может быть рекомендовано только

Н ю о е л ы м с избыточной массой тела для ее снижения. Также нет Никаких научных оснований рекомендовать длительное или крат - ковременное голодание для «оздоровления» здоровых людей, а леМнис голодом детей крайне опасно. Однодневное голодание не

Ы0*с1 принести вреда	здоровому человеку, но и польза его науч-
Ко не подтверждена.
I'd/дельное питание -	отдельное,	несмешиваемое потребление
pii hiмх по химическому составу		продуктов . Его о б о с н о в а н и е м

i•ИЛиется положение о том, что при раздельном потреблении пищевых продуктов их переваривание улучшается, в толстую киш- Sку попадает минимальное количество непереваренной пищи, что результате т о р м о з и т развитие патогенной кишечной микрофло - ы, процессы гниения и брожения, предупреждает кишечную ин- •ксикацию. С точки зрения физиологии пищеварения такое положение абсурдно. Легендарные работы И. П. Павлова и новей- |ннг нсинвазивные исследования показали, что деятельность верхних и средних о т д е л о в п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а н а п р а в л е н а Именно на смешивание и размельчение пиши; химус поступает в ЦНколежащий отдел т о л ь к о при условии полной механической

58 Лекция 11

о б р а б о т ки в вышележащем отделе. Недаром пищеварительиыв тракт образно называют мощным «биотехнологическим за во! дом» (Я. Д. Витебский, 1989).

Сочетанное употребление продуктов прошло проверку на пс реносимость на протяжении жизни многих поколений. Много<| вековая практика питания населения всех стран построена не на раздельном приеме отдельных продуктов, а на их разумном со(| четании. Принципы раздельного питания опровергнуты эсгонс кой, финской, латышской и русской кухнями, для которых xaij рактерно сочетание молока, картофеля, мяса и рыбы. Длитсль! ное раздельное питание может вызвать дисфункцию пнщевари-) тельных желез и срыв пищеварения при переходе на обычнув смешанную пищу. В то же время у больных с патологией желу-i дочно - кишечного тракта при ферментативной недостаточности раздельный прием продуктов с учетом преимущественного содержания основных пищевых веществ (белков, жиров или углеводов) дает положительный эффект, по по мере выздоровления ре комсндусгся переход к смешанному питанию. Следует знать, что! во многих продуктах природно сочетаются различные пищевым вещества, которые невозможно изолировать при приеме пищи] Так, в яйцах и многих сырах содержится почти одинаковое ко-j личество белков и жиров; в орехах белков меньше, чем жиров; в | бобовых много не только крахмала, по и белков. СледовательноГ невозможно дать единую для всех схему разделения продуктов! или их сочетания, необходимо подбирать се с учетом индивиду^ альных особенностей. Не следует стремиться применять раздедь-] ное питание у здоровых детей.

Вегетарианство - питание продуктами исключительно рас-1 тительного происхождения или с включением молочных продук-д тов и/или яиц. Вегетарианство нельзя считать рациональным длЯ^ растущего организма детей и подростков, ребенок в обязатель-1 ном порядке нуждается в животных белках. В целом, вегетари-j анство с использованием молока и/или яиц не противоречит принципам рационального питания, но при более строгой вегеЛ тарианской диете дети растут в первые 1-2 года плохо, у них! могут развиться дистрофия, рахит, В,, - авитаминоз. Особенно! абсурдно вегетарианское питание в этнических группах, п р о ж и ! вающих в зонах с холодным и очень холодным климатом; п и т а !

I кмпнме детей дошкольного и школьного возраста. Особые проблемы питания детей 59

растительной пищей скорее всего привело бы к вымиранию Пйиич групп населения. Вегетарианская направленность питания

• Н ж т быть рекомендована в семьях с отягощенной наследствен- |il)UMo (ожирение, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, ЩНериальная гипертензия, заболевания кишечника, сопровож- •Юншсся запорами, подагра). Большое значение придают вегеIttpn.inubi употреблению проросшего зерна пшеницы и других Ш | Й Н > В . Эффект проростков связывают с наличием в них аукси-

НйИ - стимуляторов роста	растений. Однако доказано, что на
В й щ н и з м человека ауксины	не действуют, но проросшие зерна

Цодсржат больше витаминов, минеральных веществ, пищевых Вцлокон по сравнению с продуктами переработки зерна, поэто- му употребление их в детском питании вполне допустимо.

Одним из видов вегетарианского питания является веганство. Немцы употребляют в пищу растительные продукты только в сы- ||Лнн виде, без термической обработки. Для пищевых рационов всцнич1 характерен дефицит витаминов В„ В и Д, а также недоста-

|док полноценных белков и незаменимых аминокислот.

Питание макробиотиками основано на употреблении преимущественно нерафинированных пищевых продуктов с одновременным ограничением животных жиров, сахара и поваренИнИсоли. Основой питания являются зерновые продукты: нспонированный рис, цельные зерна пшеницы и других злаков, хлеб ;Ц« Непросеянной муки. В рацион включаются бобовые, орехи, сеЦичи, овощи, морские водоросли. Готовые блюда приправляют [Морской солью. Фрукты допускаются 2 - 3 раза в неделю, рыба

I раза. Такие рационы дефицитны по незаменимым аминокисШшам, витаминам и источникам хорошо усвояемого кальция, ремеза, цинка, поэтому их применение для детей и подростков про Iивопоказано .

Таким образом, практически все нетрадиционные диеты для Цйиущего организма нефизиологичны и не рекомендуются для Ирак 1ической реализации.

Литература

I'VMiHK ua И. Дссять заповедей правильного питания. Варшава, 1997. ЙНи'П. кнй Я. Д. Питайтесь рационально. Курган, 1989.

60

Лекция I

Детское мигание. Сост. И. Я. Конь, А. К. Батурин. М.. 1994.

Лукушкина Е. Ф. Руководство по питанию здорового и больного ребенка. Н. Новго род: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 1997.

Питание и здоровье. Региональная программа морового образа жизни: Пер. с англ Е. Кротов. Н. Новгород. 1994.

Смолянский В. Л., Абрамова Ж. И. Справочник по лечебному питанию. СПб., 1993.1 Современные аспекты организации питания детей. Под ред. Л. Ф. Казначесвой, Л. А. Щеп

лягиной. Новосибирск, 2000.

Студенмкин М. Я , Лалодо К. С. Питание детей раннего возраста. М.. 1991.