Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций
.pdf318 |
Лекция I 1 |
К сожалению, лямблиоз на стадии острого процесса практичсаИ ки не распознается из-за отсутствия настроенности врача и цслй I направленного обследования на данную инфекцию, недостаточно эффективной лабораторной диагностики. Вскоре симптомы забой J левания нивелируются, у ряда детей возможно самоизлечение.
Через некоторое время после острого лямблиоза (1 3 мес) у оо» Л лабленных детей появляются симптомы хронической формы. В ро« зультаге длительной персистенции лямблий в организме, на фоне II сниженной иммунной защиты, формируется синдром эндогенной интоксикации (эндотоксикоз) и полигиповитаминоза, привод»' щий к повреждению практически всех органов и систем организма, что проявляется соответствующей клинической симптоматикой, j] Следует выделить основные симптомы эндотоксикоза и полигино витаминоза: бледность кожных покровов, «синева» или «тени» пол I|I глазами, боли в икроножных мышцах, заеды. ломкость и исчерченность ногтей, локальная сухость кожи, трещины каймы губ, т е л у шение кожи, гингивит, фолликулярный гиперкератоз, обложен* ность языка и др.
Основные жалобы связаны с нарушением функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта: периоди- : ческие боли в животе, преимущественно в области пупка, правом | подреберье и эпигастрии. Чем старше ребенок, тем лучше он локализует боли. Болевые ощущения усиливаются после погрешноо» ii тей в диете, избытке высококалорийной и жирной пищи. Диснеи* тические явления обязательные симптомы лямблиоза. Чаще все* i' го родители обращаются к врачу с жалобами на снижение или пол*ш ное отсутствие, избирательность аппетита у больного ребенка, навязчивую тошноту, спонтанную рвоту. Расстройства функции кишечника выражаются в основном неустойчивостью стула. У детей раннего возраста чаще отмечается многократный кашицеобразный стул в течение суток, реже запоры, у детей старшего возiji раста и подростков преобладают запоры с краткими периодами поносов.
Следует отметить, что у дошкольников симптоматика хронической формы лямблиоза обычно появляется вскоре после начала посещения детского сада, в конце лета и осенью. Очевидно, это связан'! но с ослаблением санитарно-гигиенических требований к ребенку (по сравнению с домашними условиями), массированной инвазией
П а р а з и т а р н ы е з а б о л е в а н и я у д е т е й |
3 1 9 |
лямблиями от других детей, стрессом «первого дня», ослаблением защитных свойств организма.
При обследовании выявляют обложенность языка (иногда «екрогальный» язык), метеоризм и урчание по ходу кишечника, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне, в мезо- и гипогастрии, увеличение размеров печени, особенно левой доли, нередко стойкое, умеренную плотность печени при пальпации, положительные пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи.
Гемограмма детей раннего возраста при хронической форме лямблиоза чаще всего характеризуется незначительным лейкоцитозом, эозинофилией (гиперэозинофилия встречается редко, в основном при полиинвазии несколькими видами паразитов), мопоцитозом; у детей старше 3 лет обычно выявляют лейкопению, эозинофилия определяется реже, чем у детей раннего возраста.
Выявляют классические признаки дискинезии желчевыводящей системы, явления холестаза, нарушение коллоидного состояния желчи. При биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности щелочной фосфатазы, уровня а, -антитрипсина, нарушения метаболизма желчных кислот с преобладанием токсических диоксихолевых желчных кислот. У всех детей с лямблиозом, как собственно при любом паразитозе, отмечается нарушение биоценоза кишечника. Характерно снижение содержания кишечной палочки (до 50-100 млн в 1 г фекалий), а также бифидум- и лактобактерий (вплоть до их отсутствия), нередко выявляется условнопатогенная микрофлора: энтеробактерии, клебсиелла, стафилококк. реже - протей, грибы рода Candida.
Внесистемные расстройства при лямблиозе у детей обусловлены эндотоксическим воздействием на нервную систему и проявляются жалобами на снижение аппетита (угнетение центра голода), общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, неглубокий сон с т ревожными сновидениями, реже - головные боли, головокружения, появление тиков, гиперкинезов. Часто отмечается симптоматика вегетативной дистопии: эмоциональная лабильность, локальный гипергидроз, периодически субфебрилитет. У отдельных больных возникают эпизодические гипотонические кризы с обморочными состояниями. Часто при лямблиозе наблюдается экстрасистолическая аритмия (возможно - рефлекторная, за счет вис- церо-висцеральных нарушений). Имеются сообщения о роли лямб-
3 20 |
Лекции11 |
|
— И |
лиозной инвазии в развитии юношеской гипертонии (А. К. Кул ни ва). Все перечисленные внесистемные расстройст ва носят функций* нальный характер, после этиотропной и патогенет ической терапий лямблиоза они исчезают.
Диагноз лямблиоза устанавливают на основании обнаружений лямблий (цист в фекалиях или вегетативных форм в дуоденалышм содержимом при микроскопическом исследовании) с учетом клиНнй ческих симптомов заболевания. Может потребоваться неоднокраМ ное исследование кала и содержимого двенадцатиперстной кишки, поскольку цисты выделяются непостоянно. Острый лямблиоз как у детей, так и у взрослых диагностируется крайне редко.
Лечение. Практическому врачу, как правило, приходится лечи™1 больных с хроническим, многие годы существующим, л я м б л и о з а ! I lain опыт лечения больных с лямблиозом, позволяет рекомендоиа г|| этапную терапию этой протозойной инвазии, учитывая патогена тические нарушения в организме.
Подготовительный этап. Целью данного этапа терапии яили* стся уменьшение степени эидотоксикоза, устранение холесгаза, СМИ реторпых и могорно-эвакуаторных изменений в верхнем отдад! пищеварительного тракта, а также повышение защитных сил млн* рооргаиизма. Продолжительность этапа от 2 до 4 нед в зависимо» ги от тяжести состояния больного, выраженности клинических npoi явлений основного заболевания.
Дисга и режим питания должны быть направлены на созданий условий, ухудшающих размножение лямблий. Необходимо увслИ" чить количество продуктов, являющихся адсорбентами и содержи щих значительное количество растительной клетчатки - это «ссры каши (гречневая, пшенная, геркулесовая), отруби, печеные яблоИЩ груши, овощи (свекла, морковь, тыква, кабачки), брусника, каю ва, растительные масла. Значительно ограничиваются углевол особенно легкоусвояемые.. Потребление жидкости должно бытт. у личено, рекомендуются различные напитки, отвары желчегонЦЩ трав, слабоминерализованная вода. Режимы голодания - к а т м | рически противопоказаны.
Медикаментозная терапия должна быть направлена прежде ш го на нормализацию желчевыделения и коррекцию функционал! пых расстройств пищеварительного тракта. В случае отсутсг»
противопоказаний необходимо назначение желчегонных препи|ЦЯ
Паразитарные заболевания у детей |
321 |
тов холекинетического действия (сорбита, ксилита, бербсрина бисульфата и др.) или минеральной воды, содержащей малое количество солей (Карачинской, Славяновской, Смирновской, Ессентуки № 4 и др.). Один раз в неделю рекомендуются тюбажи с минеральной водой и сорбитом (ксилитом): на '/, стакана горячей минеральной воды добавляется 1 чайн. л. сорбита или ксилита.
Для улучшения процессов обмена и нормализации кровообращения в гепатобилиарной системе, стимуляции секреции желчи следует назначать миотропные спазмолитики (но-шпу. папаверин, галидор) на 7 10 су т.
Для уменьшения выраженности эндотоксикоза используют адсорбенты энтеросгель, смскту, активированный уголь, полифепаи и др. в течение 7-14 дней. Ферменты назначают по показаниям, но для детей раннего возраста в обязательном порядке; предпочтение следует отдавать таким препаратам, как креон, панцитрат, эншсгал и др. Курс ферментной терапии - короткий, на период нормализации пищеварительных дисфункций (10 14 сут).
Все пациенты нуждаются в витаминотерапии, которая должна быть комплексной и цикличной. Витаминные препараты рекомендуется вводить в лечебных дозах парентерально, предпочтение следует отдавать витаминам группы В (В,, В,, В(), С, Л и Е. Необходимо учитывать совместимость витаминных субстанций. Оптимальными комбинациями витаминов являются, в частности, следующие: А+Е; В( + В,; В,+пантотеновая кислота; В,+фолиевая кислота.
Из физиотерапевтических процедур рекомендуются тепловые воздействия (озокеритовые или парафиновые аппликации на область живота), а также электрофорез с сульфатом магния на область правого подреберья. На курс лечения 10-12 процедур.
Конкретный объем подготовительного этапа индивидуален, зависит от характера выявленной патологии желудочно-кишечно- )|о тракта. Эффективность подготовительного этапа определяется то улучшению общего состояния больного, уменьшению признаков эндотоксикоза, выраженности проявлений холестаза, ослаблению болевого синдрома. Только эффективно проведенный подг о- товительный этап терапии позволяет получить хорошие результа- ты в дальнейшем. Игнорирование подготовительног о этапа к соб- i гвенно противопаразитарпой терапии может привести к значительному ухудшению состояния больного и развитию осложнений,
II - 7641
34 Лекция I 1
воздух, что ведет к аэрофагии, обильному срыгиванию и рвоте. П ле кормления для удаления воздуха из желудка следует подержЯ ребенка вертикально в течение 10-15 мин.
В повседневной практике искусственного вскармливания паи лее распространены следующие ошибки (Воронцов И. М. и соаф 1986):
1. Слишком частые перемены в пище ребенка, особенно у де~ в возрасте до 3 мес. Малейшая задержка нарастания массы тела н боснованно вызывает изменение в диете. Кратковременные и нез чительные уплощения кривой нарастания массы тела - явление зиологическое. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пи должен приспособиться.
2.Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при м лейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно носиться к появившимся кишечным расстройствам, однако не в гда необходима замена получаемой ребенком смеси.
3.Слишком упорное соблюдение одной и той же диеты, несм ря на длительную остановку нарастания массы тела (в течение 1'/, нед). В этих случаях необходимо сделать расчет питания по факт чески съедаемой пище и внести соответствующие количественный качественные изменения.
4.Игнорирование индивидуальных особенностей ребенка.
Прикормы
Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, так же к и их сверстники, получающие материнское молоко, нуждаются в и| дуктах прикорма. Однако в этом случае прикорм может быть введ в более ранние сроки, чем у детей, находящихся на естественн вскармливании (табл. 2-1). Это обусловлено тем, что в состав зам нителей женского молока входят «чужеродные» продукты коров молоко, растительные масла, глюкозные сиропы. Ребенок раны приспосабливается к их перевариванию, усиливается секреция сол ной кислоты и ферментов. Вследствие этого столкновение еще с о ной новой группой продуктов (фруктовые соки, пюре, каши и Щ не является для него таким же ст рессом, как для детей, находящих на грудном вскармливании.
~ |
& £ |
|
|
s |
§ 1 2 |
|
|
|
|||
8 |
|
i f g ^ S B J |
|
|
|
||||||
§ |
g § § * l i s |
I |
2 |
|
|
« |
|||||
|
U W W ^ ^ W |
|
»/-> m i/-) «о |
||||||||
|
|
|
|
|
VI |
4j |
8 |
«о |
I |
m TJ- |
|
|
|
|
о |
,. |
2 5 |
i |
i |
a |
|
|
|
|
о |
|
о |
|
|
I I |
I |
I | CO I |
|||
|
i i |
1 |
1 |
|
|||||||
|
rt |
-t |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<3 О |
|
|
|
|
I |
I |
I |
I |
||
|
•? |
|
? |
|
|
|
|
||||
|
|
|
I |
I |
I |
I I |
|
t |
i |
l |
l |
|
c e |
|
CO |
|
|
|
|
I I I I |
|||
|
S3 S3 i i i f i |
|
|||||||||
ooС с
оо
^ = с
I I I I I
|
|
|
|
|
|
и |
3 |
с |
|
|
|
|
|
|
о. |
|
U |
I |
р |
а |
|
|
|
|
|
|
|
U |
|
о" |
= |
* |
|
||
ю |
|
|
а |
I |
Й I I I |
s |
|||||
|
|
с |
¥ |
|
|||||||
• |
|
з |
8 |
с |
§ |
|
|
i |
1 |
|
8 |
|
|
за |
«с |
|
S . I |
|
|
||||
|
|
£ |
I |
|
8 |
| |
£ |
|
|
||
5 |
s |
« .JS |
^ |
•е-1 |
|
|
g^ л ~ |
||||
" • " • и л |
i> О oJ & |
||||||||||
< |
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 2 2 Лекция I 1
а также к формированию у больного ложного представления о неэффективности противопаразитарной терапии.
Собственно противопаразитарное лечение. Обычно у детей nptW водится один курс лечения специфическими противолямблиознм ми средствами, при этом препараты подготовительного курса (желчегонные, спазмолитики, ферменты) не отменяют. Не следует при водит ь противолямблиозную терапию в период выраженного olio, стрения любого заболевания.
У детей раннего возраста используется фуразолидон в возр;и i ных дозировках; курс лечения 10 дней. Побочные эффекты (в oi|* новном тошнота) наблюдаются редко. Детям старше 3 лет при лям» ' блиозе проводится сочетанная терапия одновременно двумя npen.i ратами: мстронидазолом и фуразолидоном. Метронидазол (трнм> пол, флагил, эфлоран и др.) назначается на 10 дней в следующей суточной дозировке: детям от 2 до 5 лет - 250 мг; 6- 10 лет - 375 MI . старше 10 лет 500 мг в два приема (утром и вечером). Побочны, реакции обычно не выражены при правильно проведенном подто товительном этапе. Могут отмечаться тошнота, рвота, понос, сумм хосгь и металлический привкус во рту, головная боль, аллергические сыпи, зуд, гиперемия лица. Фуразолидон назначается из расчета 10 мг/кг в сутки (в 4 приема) тоже на 10 дней.
Сразу после курса медикаментозной терапии 1 раз в неделю ре комендуегся проводить слепые дренирования желчевыводящих ну гей (тюбажи). В период противопаразитарной терапии необходи мо следить за ежедневным освобождением кишечника, запоры осложняют реабилитационные мероприятия.
Впоследние годы в клиническую практику лечения лямблиоза
удетей внедряются новые противопарази гарные препараты. Тпберал («Рош», Швейцария) является хорошим средством для лечении инвазий, вызванных трихомонадами, амебами и лямблиями. Он назначается в один прием вечером в течение 1-2 cyi в следующих дозах: дет ям с массой тела до 35 кг - 40 мг/кг; детям с массой тела
свыше 35 кг и взрослым 3 таб. по 500 мг. Тиберал хорошо переносится, однако он менее эффективен, чем метронидазол. Могут отмечаться побочные явления: головокружение, головная боль и расстройства стула.
М а к м и р о р (действующее начало нифурател) - препарат их группы нитрофуранов - высокоэффективен при протозойных ни-
Паразитарные заболевания у детей |
3 2 3 |
иазиях. При лямблиозе препарат используется в виде таблеток или драже, детям (с 7 лет)назначают по 15 мг/кг 2 раза в день, взрослым - по 400 мг 2 3 раза в день: курс лечения 7-10 дней. Во время печения следует категорически избегать употребления алкогольных напитков, в том числе и самых слабых (пиво), так как после их употребления возникают аллергические реакции (отек Квинке, крапивница), недомогание, тошнота, рвота. В обычных условиях побочных эффектов не описано.
Хорошие результаты получены нри применении интстрикса («Бофур Ипсен», Франция). Препарат вызывает' гибель большинства патогенных микроорганизмов, в том числе грибов и простейших. При лямблиозе интетрикс назначается детям до 1 года по '/, капе., с 1 года до 7 лет - по 1 капе., с 7 до 14 лет - по 1-1'/, капе, три раза в день после еды в течение 7 10 дней.
Многие авторы указывают на частые рецидивы лямблиоза у ослабленных дегей нри применении вышеперечисленных препаратов, однако следует учитывать и возможность реинвазии. В каждой семье или детском дошкольном учреждении, где выявлен больной лямблиозом, должны быть проведены противоэпидемические мероприятия. Кроме того, чрезвычайно важным для профилактики реинвазии является соблюдение гигиенических правил, в связи с чем необходимо обучение детей соответствующим навыкам .
Реабилитационный лиан проводится с целыо закрепления результатов проз ивопарази гарно! о лечения. Продолжительность этапа 3- 4 мес. Основные цели данного этапа нормализация функционального состояния пищеварительного тракта, рациональная противовоспалительная терапия, повышение иммунитета и создание условий, ингибируюших размножение лямблий. Большое значение придается режиму и характеру питания. Рекомендуется ежедневное употребление овощей, фруктов, соков, исключение острой, жирной и высококалорийной пищи.
Особое внимание следует уделить иммуномодулирующей |
тера- |
|||
пии. Детям показано назначение ликопида по I мг (1 таб.) |
I |
раз в |
||
день в течение 10 дней, полиоксидония |
внутримышечно |
|
в дозе |
|
0,07 0,1 мг/кг I раз в сутки с интервалом в |
2 дня (курс 5 |
|
инъек- |
|
ций); сублингвально в дозе 0,05 мг/кг |
1 раз в сутки или интрана- |
|||
зально - 0,05 мг/кг в каждый носовой |
ход 2 |
3 раза в сутки |
в тече- |
|
3 24 |
Лекция I 1 |
мне lО 14 дней. |
Показано также применение 20 % спиртовой им |
тяжки прополиса |
по 5 капель 2 раза в деиь в течение 2 мес ( п р и |
отсутствии аллергии к меду и пыльце).
Кроме того, следует продолжать комплексную витамииотернпию в лечебных дозировках, применять витаминные пищевые до* бавки с микроэлементами, пекарскими дрожжами, витамины А и I в каплях (аевит), которые способствуют репарации слизистой оГни лочки пищеварительного тракта.
При вовлечении в патологический процесс органов пищеварн тельной системы необходимо продолжить противовоспалительную, желчегонную терапию, прием прокипетическпх средств и физиотв рапию. Хороший клинический эффект дает фитотерапия. Рекомт дуется отвар березовых почек, овса в течение 2 3 нед, после перерыв ва (2 нед) К) 12-дневный прием отвара толокнянки (это создал условия, способствующие ингибированию цист лямблий).
Профилактика. Специфической и медикаментозной профилаш тики при лямблиозе не существует. Развитие эпидемий лямблиоза п последнее время требует пересмотра санитарных требований, пром де всего к обеззараживанию питьевой воды. Качество очистки волы и концентрация в ней хлора должны постоянно контролировании Распространение инфекции в семье и детских дошкольных учре*ч дениях можно предупредить путем повышения образовательном» уровня родителей, своевременного выявления и соответствующем! лечения лиц, являющихся бессимптомными паразитоноси гелями, улучшения показателей здоровья за счет обеспечения рационами! ного питания, проведения общеукрепляющих процедур, закалиним пня.
|
ГЕЛЬМИНТОЗЫ |
|
Гельминты |
возбудители |
гельминтозов человека относя н и I |
двум типам низших червей |
типу плоских червей (PlathelmintlnM |
|
и круглых червей (Nemat/wlminihes). Из плоских червей у человоЩ паразитируют представители двух классов - сосальщики (или три! матоды), и ленточные черви (или цестоды). Соответственно reiihUI мпнтные инвазии, вызванные круглыми червями (нематодами)! называют нематодозамн, вызванные ленточными червями цее|<|1 дозами, червями-сосальщиками - трсматодозами.
Паразитарные заболевания у детей |
325 |
Нематодозы
Нематодозы наиболее распространенные гельминтозы у детей. Особенно часто встречаются аскаридоз, энтеробиоз и трпхоцефалез, а в последние годы - и стронгилоидоз.
Аскаридоз
Этиология. Аскаридоз вызывается паразитированием в организме крупного круглого гельминтааскариды (Ascaris lumbricoides). Длина самца 15-25 см, самки - 24-40 см (рис. 13.2).
Половозрелая самка аскариды выделяет в сутки около 240 тыс. яиц. Оплодотворенные яйца аскарид чаще всего овальной формы, с наружной бугристой белковой оболочкой жел то-коричневого цвета. Оплодотворенные яйца от неоплодотворенных отличает наличие внутри круглой зародышевой клетки темного цвета и свободных прозрачных полюсов.
Жизненный цикл возбудителя. Половозрелые самцы и самки аскарид паразитируют обычно в тонкой кишке человека. Как исключение могут быть и другие локализации (толстая кишка, червеобразный отросток). Самки откладывают яйца, которые выделяются во внешнюю среду с фекалиями. Аскарида относи тся к группе геогсльмиитов.
Личинки начинают свое развитие во внешней среде (почве, воде). Яйца аскарид благодаря пятислойной белково-липидной оболочке, защищающей зародыш от механических и химических Повреждений, сохраняются очень долго, оставаясь инвазионными ло 7 лет. При благоприятных условиях (окружающая температура ;+12...+37 °С, влажность почвы не менее 8 %) в яйце начинается разит не эмбриона. При температуре +24...+30 °С созревание яйца до личинки первой стадии происходит в течение 12-15 дней, при более низких температурах сроки эти могут затянуться до нескольких месяцев. Личинка в яйце становится инвазионной после завершения процесса линьки.
Созрев во внешней среде до второй стадии, личинки тем или иным путем (алиментарный путь заражения) попадают в кишечник человека и при наличии соответствующих условий среды (высокие уровни концентрации углекислоты, рН, температуры, при-