Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций
.pdfД(^|и)интестинапьные дисфункции у детей грудного возраста |
69 |
Терапия
Ь'рапия диспепсии включает в себя коррекцию вскармливания •цмсрапия) и медикаментозное лечение.
Дне то терапия
II подавляющем большинстве случаев диспепсия у грудных детей )ннп с количественным и/или качественным перекормом молочны- |месими либо с неправильным переводом с естественного на нс- Ч ценное вскармливание. Вне зависимости о г характера вскармлиИи первым этапом диетотерапии является назначение водно-чай- ю с т ы вместо 1-2 кормлений. Далее при грудном вскармливании •Олжителыюсть кормлений в течение нескольких дней укорачи- | В первый день назначают не более 70 80 мл женского молока KjlHo кормление; ребенка прикладывают к груди на 3- 4 мин (обыч-
ы одну минуту ребенок высасывает 20 мл). При искусственном Ирм швании после водно-чайной диеты используют адапз ированкпеломолочные смеси до полной нормализации стула.
'Й период водно-чайной диеты вместо обычной пищи используют ше расгворы (регидрон, изотонический раствор хлорида натрия), li раствор глюкозы, зеленый чай (освобожденный от чаинок) и *Цс жидкости. Общее количество вводимой в организм ребенка hoi ги должно составлять 150 мл на 1 кг массы тела в сутки. При к л ж а ю щ с й с я рвоте солевые и друг ие растворы дают исбольшиИирцнями через короткие промежутки времени например, каж-
III мин по 1 чайп. л. Парентеральное введение жидкости при диски обычно не используется, так как степень эксикоза невысока. 'Эффективным методом восполнения потерь жидкости и соли при Мх расстройствах пищеварения у детей грудного возраста, на11ч с периода водно-чайной паузы и в течение нескольких дней, ••'1ся и с п о л ь з о в а н и е м о р к о в н о - р и с о в о г о о г в а р а «ORS - 200» ill III». Австрия), рекомендованного Институтом питания РАМН, "тип ггого гомогенизированного, стерильного, готового к употЛсшпо продукта входят вода, морковь, рис, глюкоза, цитрат nail, цитрат калия, лимонная кислота. Морковные пектины обла- I свойством адсорбировать токсины, газы, продукты неполного |»0!шза и брожения пищевых веществ. Рисовая слизь и крахмал,
70 Леки
благодаря обволакивающему действию, способствуют регенера слизистой оболочки кишечника и восстановлению процессов пш варения. При легкой степени дегидратации минимальное суточ! количество продукта составляет 35-50 мл, при средней степени ( теря жидкости соответствует 5-10 % веса ребенка) - 50-100 мл н кг массы тела. Морковно-рисовый отвар следует применять в те ние 3 - 10 дней от начала заболевания.
При отсутствии специальных продуктов питания, как исклю ние, в домашних условиях можно приготовить гак называемый м ковный суп. Способ приготовления достаточно прост: 500 г экр гически чистой моркови помещают в I л воды, добавляют 3 г по репной соли и варят 2 ч, затем морковь протирают через сито и бавляют горячей воды, чтобы довести объем супа до 1 л.
В течение всего периода заболевания можно использовать б логически чистый рисовый отвар «Семолин» («ХиПП», Австрия), представляет собой нежные быстрорастворимые рисовые хлопья, содержит сахара, соли и полностью соответствует возможностям п щеварительной системы ребенка с двухнедельного возраста. Д о б ление этого продукта в молочные смеси делает их более густыми калорийными, постепенно готовит младенца к разнообразному и танию и приучает его к злаковым кашам.
Во всех случаях необходимо проанализировать и исправить ал менгарные ошибки, составив новое пищевое меню. С каждым дн количество пищи увеличивается, примерно к 5-6-му дню объем и тания должен быть таким же, как до заболевания. Со 2-й недели " начала заболевания можно постепенно вводить прикорм, если ре нок получал его до болезни, соблюдая все требования по включ пию в рацион н о в о ю продукта питания. Соки назначают осторо: но, особенно при бродильной диспепсии, не ранее чем на 2-3-й нед' ле от начала заболевания.
Медикаментозная терапия
Учитывая нарушение процессов переваривания и низкий ферме гный потенциал желудочно-кишечного тракта у детей грудного во раста, обязательна ферментотерапия. Наилучшим терапевтически эффектом обладает микрокапсулированиый препарат креон. Его н значают но I капсуле (300 мг панкреатина) 3 4 раза в сутки во вре^
Д(^|и)интестинапьные дисфункции у детей грудного возраста |
71 |
Ц1, содержимое капсулы смешивают с небольшим количеством Щи (например, с морковно-рисовым отваром). При отсутствии она можно использовать порошок панкреатина. Дозу фермент- X препаратов следует подбирать индивидуально, контролируя сомине стула. Курс лечения составляет 10-14 дней. Не рекомендует - Цопускать передозировки и длительного назначения ферментов,
неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии подII) ючной железы и активности кишечных ферментов,
t )братим внимание на то, что такие средства, как соляная кислота с ЕЦН'Мши, ацидип-пепсин в грудном возрасте применять категорически •Следует . Их действие антифизиологично в этом возрасте, агрессивЫг компоненты (преимущест венно водородные ионы соляной кисло- |Ы1 разрушают систему кишечной цитопротекции у грудного ребенка, ПИИодя к воспалительным процессам в пищеварительном тракте. Фер- •шнные препараты в виде драже (фес гал, мезим форте, дигестал и др.) •||||>льзовать также не рекомендуется. Они адаптированы к возможноПрям желудочно-кишечного тракта взросло! о человека, деление драже М части приводит к разрушению кислотоустойчивой оболочки, а слс-
рнш тельно, к снижению активности лекарственного средства. Широкое распространение в России получила смекта. Это уни-
ШШ.нос лекарственное средство природного происхождения характеризуется высоким уровнем текучест и своих компонентов и. благодари »тому, обладает отличной обволакивающей способностью. ПНскга является стабилизатором кишечного барьера. Она ироника- р и слизь и увеличивает продолжигельность ее жизни, образуя фиШчиский барьер, защищающий слизистую оболочку иищеваритель- Н>ч о гракта от деструктивного воздействия токсинов кишечных микроорганизмов и других раздражителей. Листовидная структура преПйр.иа обеспечивает его значительные сорбционные свойства в отмниеннп токсинов и кишечных газов. Эффект набухания выражен в Mil/mil степени. Детям смекту назначают в зависимости от возраста: Ш) I I ода жизни 1 пакетик (3 г) в день, от 1 года до 2 ле г 2 пакетиКн и день. Порошок из пакет ика раст воряют в 50 мл кипяченой воды, Цствор распределяют на несколько приемов в течение дня (выпаиHlliur с ложки). Смекту можно вводить с каким-либо полужидким Продуктом (кашей, компотом, пюре и т.д.), хорошо смешав порошок. I с пс следует принимать одновременно с другими препаратами, иро- Ь ж у т о к между приемами должен составить не менее 12 ч.
72 Лекция I
При выраженном метеоризме и флатуленции необходимо от дение кишечных газов через газоотводную трубку. Резиновую и полимерную трубку диаметром 2 3 мм с боковыми отверстиям обильно смазывают вазелиновым маслом и вводят на 20-30 мин анальный канал на глубину 10-15 см. При абдоминальных болях бенка укладывают в колыбель с подогретыми матрасом и пеленк ми, область живота желательно освободить от одежды. Использу! также теплый компресс на живот или освещение синей лампой. О нокра гно парентерально вводят спазмолитики (папаверин, но-шпу Иногда применяют лечебные микроклизмы с теплым отваром корн валерианы (5—10 мл на процедуру).
Антибактериальные препараты не назначают. После нормал зации стула, улучшения общего состояния для восстановления но мальной кишечной микрофлоры показаны эубиотики (биовссти биовестин-лакто, линекс и др.).
При своевременно начатом лечении диспепсии, включающем ра циональную коррекцию вскармливания, прогноз благоприятный.
СИНДРОМ СРЫГИВАНИЯ
Феномен срыгивания у детей стал привлека ть внимание специа листов в последнее десятилетие XX века, что связано, прежде всего с детальным изучением физиологии моторной деятельности верхнего отдела пищеварительного тракта у младенцев и переосмыслением роли гастроэзофагеального рефлюкса.
Рвотный рефлекс - сложнейший нервно-рефлекторный акт. Различают физиологический рвотный рефлекс, возникающий при раз' дражении слизистой оболочки глотки, корня языка или желудка (в случае непереносимости каких-либо веществ или его переполнении). В патологических условиях рвотный рефлекс является следствием раздражения мозговых структур циркулирующими в крови токсинами и продуктами обмена. По механизму возникновения рвота мо-! жет быть центральной (раздражитель воздействует непосредственно на рвотный центр) или периферической (раздражение передается по нервным связям к центру).
Различают следующие виды рвоты: |
> | |
срыгивание: пассивное сбрасывание небольших |
количеств пищи |
из желудка в глотку и ротовую полость, наблюдается чаще всего у'
Д(^|и)интестинапьные дисфункции у детей грудного возраста |
73 |
li'li раннего возраста, преимущественно у грудных детей; |
|
поильную рвоту: опорожнение желудка под значительным |
дав- |
Ццшем, большое количество рвотных масс - 50-100 мл у грудных
• f t c f i (это наиболее частая форма рвоты);
II; пии тическую рвоту («фонтаном»): содержимое желудка извер-
• Ц п иод значительным давлением в виде фонтана или струи на расЖонинедо 50 см (типична для пилоростеноза);
• атоническую рвоту: вялое вытекание пиши или се слабое извержепЙИг (характерна для нарушений функции пищевода и атонии желудка).
I!ри дальнейшем изложении материала подробнее рассматривать и юлько феномен срыгивання у детей грудного возраста. Срыги- |ц|ше у грудных детей происходит обычно через 30-60 мни после Шфмлення, при этом в глот ку и ротовую полость без видимых усилии выбрасывается 5 30 мл желудочного содержимого. Чаще срыМйиние наблюдается у детей первых месяцев жизни. Срыгивание I h i ит проявлением рвот ного рефлекса, оно неразрывно связано с цшрастной несостоятельностью кардиального клапана (гастроэзо- •МИ сальным рефлюксом) и алиментарными погрешностями. Соглас- И Обобщенным данным статистики, частота срыгиваний варьирует HI IS % (Франция) до 20 % (США) в популяции детей раннего возрасти Жалобы на срыгивание составляют 40 % среди всех причин обретений за консультацией к педиатру (Австралия). До 67 % детей в ||(И>|расте 4 мес срыгивают хотя бы один раз в сутки, и в 23 % случаев
• pi.ii ивания рассмат риваются родителями как «беспокойство» (ХавИММ Л И. и соавт., 2000).
Патофизиология моторных нарушений желудочно-кишечного ф и м а у детей изучена недостаточно. Вероят но, механизм простого | pi.ii ивания отличается от патофизиологического механизма при га- Р'роэзофагеальной рефлюксной болезни. Среди факторов, обусловит.поших развитие гастроэзофагеальных дисфункций у детей riepиых месяцев жизни, отметим следующие: незрелость кардиального Пинана (слабость и недостаточная длина мышечной части испол- •И1сш.ной структуры клапана сфинктера), неполноценность граЦН ищионного и перистальтического клиренса пищевода (способна 11. к самоочищению), задержка опорожнения желудка при иегруд- ||нм вскармливании, высокий тоиус привратника, запоры, метеоритм. У большей части детей доброкачественное течение срыгиваНни объясняется функциональным созреванием с возрастом не толь-
74 |
Леки |
ко кардии, но п нижележащих отделов пищеварительного тра Срыгивания нельзя путать с гастроэзофагеальной рефлюксной лезныо. несмотря на то что они являются очень частой причи дискомфорта у детей раннего возраста. Стойкие комплексные на шения моторики пищевода и других отделов желудочно-кишечн тракта позволяют предположить, что синдром срыгивания - о из проявлении самостоятельного заболевания.
Когда необходимо придавать значение срыгиваниям? В оси ном врачи считают срыгивания «доброкачественным» состояни которое обычно спонтанно проходит к 12 18 мес после рожден хотя полное созревание кардии заканчивается только к 8 голам Ж1 ни. Если срыгивания являются следствием известных нарушен вскармливания (например, количественного перекорма), возника» нечасто (1 раз в неделю и реже), у ребенка хороший аппетит и но мальный стул, если не бывает собственно рвоты и младенец разв вается нормально, то срыгиваниям можно не придавать особого зн чения. Упорные срыгивания и периодически возникающая класс" ческая рвота, которые доставляют значительное беспокойство реб ку, служат ранними проявлениями моторно - эвакуаторных ра стройств в верхнем отделе пищеварительного тракта. Но до нача использования с целыо уточнения диагноза инвазивных методов и следования рекомендуется последовательное эмпирическое лечени включающее назначение сгущенной пищи п прокинетиков.
Гастроэзофагсальную рефлюксную болезнь можно заподозрит! если срыгивания не исчезают на фоне пробного лечения или при ком плексных проявлениях заболевания, предполагающих наличие о ложненного гастроэзофагеального рефлюкса. Клинические симпто мы при осложненном гастроэзофагсальном рефлюксе: появлепи крови в рвотных массах, задержка развития ребенка и постоянны экстраиитестинальпые симптомы (плач, кашель, проблемы со сиоЦ респираторные нарушения и т. д.). Подробно клиника гастроэзофа геалытой рефлюксной болезни описана в лекции 10.
Терапевтическая тактика при синдроме срыгивания
В соответствии с Рекомендациями по лечению регургитации (1996) Рабочей группы Эд-Хок по гастроэзофагеапьному рефлюксу лечение срыгиваний у детей первого года жизни следует разделить
Д(^|и)интестинапьные дисфункции у детей грудного возраста |
75 |
• с к о л ь к о этапов. Вначале проводятся разъяснительная работа с •Целями и корректировка диеты, в последующем используют НИнсгики.
Разъяснительная работа с родителями
Ртрицательное психологическое воздействие клинических ироIk'imn рефлюкса на родителей, особенно молодых, велико. Они ча-
• обеспокоены не только наличием срытиваний (иногда очень выщснпы.х), но и их происхождением. Пояснения, даваемые родите- м относительно наиболее часто встречающихся причин срыгива101. могут помочь избежать конфликтных ситуаций. Активное враМое наблюдение позволяет снизить степень родительских волне- м|н Подробные вопросы (и наблюдение), направленные на выясне-
н и е loi о, как мать готовит питание, кормит и держит ребенка после Нрмпения, могут помочь устранить жалобы. Способность убедить Нрителсй, что с их ребенком все в порядке, может снять нсобходиllt'iit в каких-либо дальнейших мероприятиях. Доказано, что пси- Ю нн ический эффект разъяснительной работы п нормализация ухо1н >.1 ребенком в большинстве случаев дают положительный резуль- |*| происходит уменьшение частоты срыгпваний.
Рекомендации по уходу
Важное значение отводится постуралыюй терапии. Она направ-
н н н на уменьшение вероятности гастроэзофагеального рефлюкса и Игособствуст очищению пищевода от желудочного содержимого. Понижение ребенка во время кормления должно бы ть сидячим с накло-
Ц ' |
м |
туловища под углом 45 60° к горизонтальной плоскости (рис. |
•) |
11 |
Это положение может поддерживаться матерью или с помощью |
Специального кресла с жесткой спинкой, которая устанавливается под Необходимым углом, а ребенок фиксируется к ней ремнями.
I (ошение ребенка в вертикальном положении после кормления в Кчпше короткого промежутка времени (20 30 мин) тоже приносит Положительный эффект при срыгивании, помогая отхождению л ншМГо таза из желудка при аэрофагии. Не рекомендуется тугое неле-
циние, использование поясов и резинок; |
область живота должна |
ш т ь свободной. Спать ребенку следует на |
небольшой подушечке. |
76 |
Лекция I |
|
|
|
|
изготовленной из 1 - 2 сложоГ |
||
ных |
пеленок, л и б о ножки г[ |
|
ловной части кроватки до лжи |
||
быть приподняты на 5 |
10 Сг |
|
Во время сна с целью уменыц |
||
ния |
интенсивности заброса ж |
|
лудочпого содержимого |
в и |
|
щевод предпочтительно |
укл |
|
дывать ребенка на ж и в о т и |
||
правый бок. Родителям необж |
||
димо помнить о патологиче, |
||
ком |
влиянии пассивного кур |
|
Рис 4.1. Положение ребенка во время ния на тонус мышц пищевода!
кормления. |
кардии у грудного ребенка. К |
|
|
рить |
в ближайшем окружена |
младенца |
категорически запрещается. |
|
|
Организация лечебного |
питания |
Прежде всего следует рекомендовать более частые кормления ] бейка меньшими, чем обычно порциями. При этом суточный обзГ питания ис должен уменьшаться. Зарубежные педиатры считают, V в реальной практ ической дея тельности эти рекомендации трудно в полнимы, так как частые кормления якобы ограничивают акта ность родителей, а уменьшение объема кормления может оказатьГ стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сать. Наш опыт показывает, ч то все зависит оз умения матери ко мить ребенка; порой необходимо проявлять настойчивость, не ор ентируясь слепо на собственные чувства и реакции младенца. В и г ге помощь врача и опытность матери позволяют доби ться о тличны! результатов, избегая перекармливания. Реально число кормленй может быть увеличено на 2 - 3 сверх положенного по возрасту.
При отсутствии эффекта от ранее описанных мероприятии гру ным детям показана лечебная диетическая коррекция. Целесообрш но использование сгущенной или коагулированной пищи. РазрабГ тан промышленный способ добавления в детские смеси загустителе В Европе большой популярностью пользуется введение клейковин? рожкового дерева (камеди) - гельобразутощего комплекса углевод"
Д(^|и)интестинапьные дисфункции у детей грудного возраста |
|
77 |
• р л и к гоманнан). Клейковину приготавливают из семян рожкового
• р ш ш , которое произрастает в ряде стран Средиземноморья. Камедь * м " | иичие от каш и рисовых отваров - обладает слабительным эф- ПК Iом, обусловленным ее волокнистой структурой. Она не имеет •((ценой ценности, так как не гидролизуется ферментами желудочкишечного тракта, выводится из организма в неизменном виде, качестве загустителей могут применяться также рисовый и куку-
Вкннып крахмал.
Для детей грудного возраста с синдромом срыгивания разрабоННЫ лечебные смеси, включающие загустители (табл. 4-2). Буквами (in англ. antiregurgitation) маркируют лечебные продукты, ире- Н П и р м т а ю щ и е регургитацию, причем только те клиническая эффек-
НнМоегь которых при регургитации подтверждена исследованиями •Применением плацебо и чьи питательные свойства установлены.
Исследования свидетельствуют, что загустители молока умепь- ] lllliiH число и объем срыгиваний у младенцев. Обогащенные молочjjjliH'i меси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как Ншрьсзныс осложнения. Сообщений о клинической оценке AR-сме-
енн при срыгиваниях, очень мало.
[• Следует обратить внимание на то, что применение AR-смесей •1Нн. один из компонентов комплексного лечения срыгиваний. Эти
• t v i i должны быть рекомендованы только врачом в соответствии с Принтами назначения лекарственных препаратов. Необходимо из- « И п , . передозировки лечебных смесей. AR-смеси не должны исполь-
.Виппл ч для вскармливания здоровых детей, не страдающих срыги-
Н О М И М И .
Медикаментозная терапия
При синдроме срыгивания в качестве эмпирического лечения до Н|Ц|1/Ш проведения инвазивных исследований (по поводу выявления ^ В р о п о ф а г е а л ь н о й рефлюксной болезни) следует использовать S П и р а т ы, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию пище- н и' п.ного тракта и оказывающие антирефлюксное воздействие имшетики). Наиболее эффективным в грудном возрасте ечнтает- ЩЛшшлиум (домперидон) - антагонист периферических догшмино- Н | | | рецепторов. Мотилиум назначают в виде суспензии из расчета H t J I (2,5 мг) на 10 кг массы тела 3 раза в течение дня, в случае не-
Таблица 4-2. Лечебные смеси для детей первого года жизни, применяемые при синдроме срыгивания (по Хавкину А.И. и соавт., 2000)
Наименование продукта
Адапта Дигест (Adapta Digest) Альма АР (Alma AR) Альмирон АР (Almiron AR) Блемил плюс АР (Blemil Plus AR) Милумил АР (Milumil AR) Модар Дигест (Modar Digest) Модилак АР (Modilac AR) Нидал АР (Nidal AR)
Нидииа АР (Nidina AR) Нутрибеи АР (Nutriben AR) Нутрилои АР (Nulrilon AR) Примигиоми АР (Primigiomi AR) Феделак АР (Fedelac AR) Фрисовом (Frisovom)
Эифалак АР (Enfalac AR) Энфамил АР (Enfamil AR)
Возможность использования
Фирма-производитель |
|
Сгущающий агент |
||
|
|
|||
|
до 6 месяцев |
после 6 месяцев |
|
|
Вандср (Wander) |
+ |
|
Камедь 0,5 % |
|
Бледииа (Bledina)* |
+ |
+ |
Камедь 0,5 % |
|
+ |
+ |
Камедь 0.5 % |
||
Нутриция (Nutricia)* |
||||
+ |
+ |
Камедь 0,5 % |
||
Ордсса (Ordesa) |
||||
+ |
||||
+ |
Камедь 0,5 % |
|||
Мнлупа (Milupal* |
||||
+ |
||||
- |
Камедь 0,5 % |
|||
Новартис (Novartis) |
+ |
|||
|
Кукурузный крахмал |
|||
Вайет (Wyeth) |
|
|
||
|
|
|
||
Нестле (Nestle)* |
|
|
Кукурузный крахмал |
|
Нестле (Nestle)* |
|
|
Кукурузный крахмал |
|
Апьтср (Alter) |
|
|
Камедь 0,5 % |
|
Нутриция (Nutricia)* |
+ |
+ |
Камедь 0,5 % |
|
Хайиц (Heinz)* |
+ |
? |
Камедь |
|
Федера (Federa) |
+ |
+ |
Камедь 0,4 % |
|
+ |
||||
|
+ |
Камедь 0,8 % |
||
Фризленд Ньютриши |
(Friesland |
|||
|
|
|||
Nutrition)* |
|
+ |
Рисовый крахмал |
|
Мид Джонсон (Mead Johnson)* |
||||
+ |
Рисовый крахмал |
|||
Мид Джонсон (Mead Johnson)* |
||||
|
|
|||
? - = г * - = г
£ о
- Ja
О ' »
х 2
2 -э
— — о
гg3 •2 |
|
|
||
2 |
|
5 |
|
|
О ' |
|
О |
|
|
|
|
|
|
|
•ЯЮ *^ о |
|
|||
Ю Н О |
|
|||
о = |
|
|
||
^ О |
1 |
|
||
|
О |
З? |
|
|
|
ж |
£ |
|
|
|
S |
3 |
|
|
|
2 |
|
||
|
р |
Zz |
|
|
|
о |
с |
ь |
|
|
-d |
|
||
|
о |
-1 |
н |
|
|
и |
|||
|
н |
О |
а> |
|
|
-! |
|||
|
о |
|
"О |
|
|
тз |
^ |
а» |
|
|
ь |
н |
||
|
о |
ч |
"О |
|
|
|
|
с |
|
|
2 |
тз |
ш |
|
|
о |
|
||
|
§ |
о |
|
|
|
_ |
-J |
|
|
|
Л |
-С |
|
|
|
а: |
о |
|
|
|
н |
X |
|
|
|
"О |
О* |
|
|
|
-о |
с |
|
|
|
< < |
* |
|
|
|
а |
|
|
|
|
О О |
|
||
§
а
о
s |
Q — |
|
|
|
ш |
ж. |
|
|
|
о |
о |
о |
|
|
т. |
тзш |
CTl |
|
|
о |
о |
•о |
|
|
с |
ч |
u> |
|
|
£ |
Sfi |
о |
|
|
1 |
2 |
|
|
|
CTl |
-1 |
= |
О |
|
«—1 ia |
||||
о |
С |
а: |
|
|
® |
о |
|
|
|
>3 |
О |
ч |
|
|
о |
iJ |
"О |
о |
s з |
^ |
сг |
о |
||
|
Б |
s |
|
|
|
— |
|
|
|
|
S |
ч |
|
|
?? |
п> |
|
|
|
о |
л |
о |
|
|
|
ч |
ч |
|
|
Я |
03 |
5 |
|
|
го |
g |
|
|
|
ъ |
|
|
|
|
Л |
£ |
и£1 |
|
|
о |
ч |
г |
— 2 |
|
о |
о |
о; |
||
<1 |
о |
|
|
|
о |
2J |
•з |
|
|
о |
3 |
а: |
|
|
ч |
с |
|
|
|
b |
о |
|
|
|
X |
— |
ч |
|
|
о |
о |
тз |
|
|
}эс; |
а> |
Хсо |
|
|
я |
с |
с |
|
|
ч |
|
S |
|
|
п> |
га |
|
|
|
•а |
|
|
|
|
3 О
О и
—о Г5
о\ о о 5: