Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

3 6 2 Лекция I 1

Классическая картина дифиллоботриозной В| 3 -дефицитио|| анемии развивается редко (примерно у 2 % инвазированных). При этом характерны слабость, повышенная утомляемость, головок ружение, сердцебиение, бледность кожных покровов, одутломии тось лица, реже отеки на ногах. Возможно развитие глоссит, ахилии. Вначале у больных выявляются воспалительные измене ния языка («ошпаренный язык»), а затем атрофия сосочков («да кированный язык»). Изменения воспалительно-атрофическсч >> характера могут распространяться на десны, слизистую оболочи щек, нёба, глотки, пищевода, что сопровождается болями при приеме пищи. Степень выраженности анемии зависит от интенсивности инвазии, наличия сопутствующих болезней, качества питания больных.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют тахикардию, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, снижение артериального давления. Отмечается снижение кислотопродукции желудка, увеличение печени и селезенки.

В крови: уменьшается количество эритроцитов, повышается насыщенность их гемоглобином, цветовой показатель высокий. Среди эритроцитов встречаются форменные элементы с тельцами Жолли (остатки ядер) и кольцами Кебота. с базофильной пунктуацией, полихромагофилы, пойкилоциты, обнаруживаются ядерные формы эритроидных клеток - мегалобласты. Характерны лейкопения (за счет уменьшения гранулоцитов), эозинофилия, могут появляться гигантские налочко- и сегментоядсрные нейтрофилы. Регистрируется тромбоцитопения. СОЭ повышена.

Диагноз дифиллоботриоза устанавливается на основании кли- нико-эпидемиологических данных (употребление в пищу недостаточно обработанной рыбы) и при наличии признаков анемии. Подтверждением является обнаружение в фекалиях яиц лентеца широкого, а также огхожденне фрагментов паразита при дефекации.

Лечение. До проведения специфического лечения и после него в течение I 2 мес следует обеспечить противовоспалительную терапию патологии тонкой кишки (цитопротекторы, адсорбенты, витамины, физиолечение), коррекцию нарушенных функций желу- дочно-кишечного тракта. В случае анемии специфическому лече-

Паразитарные заболевания у детей

3 6 3

нию должна предшествовать патогенетическая терапия витамином Вр и фодиевой кислотой в лечебных дозах.

Специфическое лечение дифиллоботриоза проводится празиквантелом (билтрицид), который назначается в дозе 25 мг/кг однократно. После специфического лечения больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6 мес с ежемесячным исследованием фекалий на яйца паразита.

Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на выявление и дегельминтизацию источников инвазии это относится к населению эндемичных районов.Важно ограничение возможности реализации жизненного цикла паразита предотвращение загрязнения яйцами широкого лентеца открытых водоемов (предотвращение попадания фекалий в воду). На территориях, неблагополучных по дифиллоботриозу, необходима постоянная пропаганда правил личной профилактики этих гельминтозов, в первую очередь среди детей и подростков, а также контингентов, Связанных с добычей и переработкой рыбы, ракообразных и моллюсков. Рекомендации должны включать конкретные правила кулинарной обработки рыбы вяления, соления, холодного копчения, замораживания.

Трематодозы

Наиболее распространенным трематодозом в России является описторхоз.

Опнсторхоз

Этиология. Возбудителем описторхоза считается кошачья, или сибирская, двуустка - (Opistliorchis felineus). Зрелый паразит плоский червь длиной 0,8-1.2 см и шириной 0.3 см, имеет две присоски ротовую и брюшную, этим и обусловлено название «двуустка» (рис. 13.10). Местом его обитания в организме окончательного хозяина, которым являются человек и некоторые виды домашних и диких рыбоядных животных (кошка, собака, лисица, песец, выдра и др.), служат внутрипеченочные желчные пути, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы.

3 64	Лекция I 1

Рис. 13.10. Opistorchis felincus (кошачья двуустка) (по Ю. Л. Березанцепу.

Е.Г. Лвтушенко, 1976):

I ротопая присоска: 2 брюшная присоска; 3 яичник; 4 кишечник; 5 семенник: 6 экскреторный канал.

Жизненный цикл возбудителя. Описторхисы гермафродиты, а сутки одна особь выделяет до 900 яиц. Яйца с желчью или секретом поджелудочной железы попадают в просвет кишечника, а оттуда с фекалиями во внешнюю среду. И выделенном во внешнюю среду яйце содержится сформировавшаяся личинка мирапидий. Для дальнейшего развития личинка должна попасть в воду, что обычно происходит с талыми, ливневыми водами, при прорыве канали зации и очистных сооружений. В воде яйцо с мирацидием проглатывается первым промежуточным хозяином битинией (пресноводным моллюском рода Bithynia). В кишечнике моллюска мирацидий выходит из яйца, затем, пробуравливая стенку кишечника, проникает в ткани тела моллюска, где происходит следующий этап метаморфоза превращение в редию.

Размножаются редин партеногенетическим путем, давая начало хвостатым личинкам - церкариям. Первые церкарии появляются в моллюсках через 4- 6 мес после поедания яйца описторхиса. В дальнейшем церкарии выходят из моллюска и активно плавают в воде. Благодаря специальным механизмам плавания и проникновения церкарии внедряются в покровы второго промежуточного хозяина рыб карповых пород (язь, елец, карп, плогва, лещ, подлещик, пескарь и др.). В толще покровов и мускулатуре рыб церкарии через сутки превращаются в метацеркарии. Инвазивны-

Паразитарные заболевания у детей

3 6 5

ми метацеркарии становится только через 6 нед пребывания в тканях рыбы.

Попав в кишечник человека (окончательного хозяина) при употреблении в пищу зараженной рыбы, метацеркарии освобождаются от оболочки (через 10 15 мин после проглатывания), устремляются к большому сосочку двенадцатиперстной кишки, затем в желчные и панкреатические протоки, присасываются к стенке этих протоков. Через 3-4 нед образуются уже половозрелые особи, которые продуцируют яйца. Количество паразитирующих в протоках кошачьих двуусток может достигать 1000-1500 особей. В организме человека они могут жить до 10 20 лег.

Эпидемиология. Заражение человека происходит при употреблении в пищу рыбы карповых пород, содержащей жизнеспособные метацеркарии, то есть рыбы, недостаточно проваренной, недожаренной, малосоленой и вяленой, а также при употреблении строганины. На территории России, в районах Западной Сибири, в Волго-Камском бассейне, в ряде областей Украины и Казахстана имеются очаги оиисторхоза с высокой интенсивностью передачи инвазии. Близким но циклу развития и системе паразит ирования является т рематода Clonorcliis sinensis, вызывающая заболевание, называемое клонорхозом. Очагами клонорхоза является Дальний Восток: Приморский край и Приамурье, страны ЮгоВосточной Азии.

Патогенез. Характер патологических изменений в организме зависит от стадии заболевания. Сенсибилизирующее воздействие антигенов мигрирующей формы гельминтов лежит в основе патогенеза острой стадии (фазы) оиисторхоза, протекающей по типу острого аллергоза . Аллергический механизм играет основную роль в развитии морфофункциональных изменений в органах и системах организма. В этой фазе болезни отмечается также механическое повреждение стенок желчных протоков и протоков поджелудочной железы молодыми особями гельминтов, покрытых шипиками; в результате образуется множество кровоточащих язв

иэрозий.

Впоздней стадии оиисторхоза роль аллергическог о воздейст вия менее выражена. Большее значение имеет механическое повреждающее действие взрослых паразитов. Своими присосками они захватывают участки стенки протоков, скапливаясь в них, создают

366 Лекция I 1

препятствие для нормального оттока желчи и секрета поджелудоч» ной железы. Пищей для паразита служат выделения слизистых обо» лочек желчных и панкреатических протоков, эпителиальные клен ки, кровь и т. д. Дизрегуляторные расстройства, вызванные мех|Ц ническим и гоксико-аллергическим раздражением окончаний блуж» дающего нерва, симпатических волокон, а также рецепторов при токов, ведут к возникновению дискинезий желчевыводящих путей и желчного пузыря, расстройствам секреторной и двигательной функции желудка, моторики двенадцатиперстной и тощей кишок, нарушениям со стороны бронхолегочной, сердечно-сосудистой и других систем.

Повреждение стенки желчных и (или) панкреатических протоков создает условия вначале для асептического воспаления, впос* ледствии возможно присоединение вторичной бактериальной нн фекции. Развиваются проявления хронического холангита, перн холангига, формируются подКапсульные холангиоэктазы. Пора жаются не только внутрнпеченочные, но и внепеченочные желчные ходы п желчный пузырь. В прилежащих к желчным протокам участках паренхимы печени развиваются структурные изменения в виде реактивного гена i ита, а при длительном течении (более 15 20 лет) хронический гепатит, цирроз печени. Доказано, что онисторхоз является предрасполагающим фактором к возникновению рака печени.

Клиническая картина. Инкубационный период равен 2-6 нел В клиническом течении различают три стадии: острую, хрони ческую (позднюю) и резидуальную, существенно отличающиеся но клиническим проявлениям (Белов Г. Ф. и соавт., 1987). Описторхоз у жителей эндемичных районов часто протекает латентно.

Острая стадия. У жителей эндемичных районов острая фаза заболевания практически не регистрируется. Острые проявления отмечаются в основном у приезжих лиц. Через 10-15 дней после употребления зараженной рыбы у ребенка возникает слабость, недомогание. Развивается картина острого аллергоза, появляется лихорадка, нередко с ознобом и потливостью. Отмечаются головные боли, мышечные и суставные боли, разнообразные кожные высыпания, зуд, отеки век и лица (отек Квинке). Нередки ката-

Паразитарные заболевания у детей	367
ральные явления в виде ринита, трахеита,	конъюнктивита, что

н а п о м и н а е т о с т р о е р е с п и р а т о р н о е з а б о л е в а н и е ( н а п р и м е р , гри пп).

При интенсивной инвазии в острой фазе могут развиваться пневмония, бронхиальная астма, миокардит и др. Постоянными являются симптомы поражения желчевыводящих путей и печени: иктеричность склер и кожных покровов, боли в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени при пальпации; иногда оп-

ределяется спленомегалия.
Г е м о г р а м м а характеризуется			эозинофилией	(до 60 90 %),
г и п е р л е й к о ц и т о з о м (до		50 - 70х 10''/л), п о в ы ш е н и е м С О Э до
4 0 - 7 0 мм/ч .	О б н а р у ж и в а ю т с я		н а р у ш е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й
а к т и в н о с т и	печени, чаще	синдром ц и т о л и з а и		мезеихималь -

ного воспаления (гииербилирубинемия, повышение активно -

сти а л а н и н а м и н о т р а н	с ф е р а з ы , г и п е р г а м м а г л о б у л и нем и я,
изменение показателей	осадочных проб).

Нередко эта стадия описторхоза трактуется врачами неправильно, ибо не устанавливается логическая связь с употреблением инвазированной рыбы. Только через 35 50 дней от момента заражения в дуоденальном содержимом появляются яйца паразитов.

В ряде случаев острые явления могут затягиваться лихорадка, принимает волнообразный характер, отмечаются рецидивирующие кожные аллергические высыпания, легочный синдром, сохраняются признаки поражения печени.

Хроническая (поздняя) стадия. По мере стихания острой фазы значительно улучшается состояние больного, нормализуется температура тела, функции печени. Болезнь переходит в хроническую, или позднюю, стадию.

Описторхоз в этой стадии протекает разнообразно. Превалирующими являются симптомы дискинезии желчевыводящих путей, гастродуоденита, хронического холангита, холецистита, панкреатита. У детей, длительно болеющих опнеторхозом, отмечается повышение кислотообразующей функции желудка. Определяется нарушение функционального состояния желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу. При исследовании кала выявляется дисбактериоз кишечника. Ребенка беспокоят боли в животе, диспептические явления, астено-вегетативные расстройства. Питание детей обычно удовлетворительное или умеренно сни-

3 6 8 Лекция 11

женное. Периодически повышается темпера тура до субфебрилып.и значений.

Практически у всех больных в поздней стадии оиисторхоза фор мируются аллергические заболевания аллергодерматоз, бронхи» альная астма, аллергический ринит н т. д. Именно наличие аллер гической патологии у ребенка должно явиться поводом для устп новления инвазии описторхисами. При исследовании периферичее кой крови выявляется эозинофилия, умеренная анемия, в ряде c iv чаев значительное повышение СОЭ.

Резидуальная стадия соответствует компенсации и стабилизации синдромов поздней стадии. У большинства детей в этот период сохраняются жалобы и клинические признаки патологии желудоч- но-кишечного тракта.

Латентный онисторхоз. У лиц, проживающих в эндемичных районах, в 20-25 % случаев онисторхоз протекает в субклинической (латентной) форме. Кроме эозинофилии в крови, другие при- м а к и заболевания практически отсутствуют. Онисторхоз у данной группы пациентов выявляется случайно при профилактических копроовоскопических исследованиях.

Диагноз. Имею! значение данные анамнеза (употребление в пищу рыбы карповых пород в природных очагах инвазии) и клинические проявления у пришлого населения (возникновение симптомов острого аллергоза). Окончательно онисторхоз может быть установлен только на основании обнаружения яиц кошачьей двуустки в кале или дуоденальном содержимом через I 2 мес после заражения. Для выявления яиц трематод наиболее эффективны методы обогащения например, эфир-уксусный метод по Ю. А. Березанцеву и соавт. (1986).

В последние годы широко используется серологическая диагностика о и и с т о р х о з а методом и м м у н о ф е р м е н т н о г о а н а л и з а (ИФА) . Мы считаем, что в педиатрической практике диагноз оиисторхоза не следует выставлять только на основании положительных результатов этого исследования. Однако положительная реакция при ИФА должна явиться поводом для настойчивого поиска яиц паразита. Точным и окончательным критерием в пользу диагноза у детей может считаться лишь обнаружение яиц п а р а з и т а .

Паразитарные заболевания у детей

369

Лечение больного описгорхозом зависит от стадии заболевания.

Вострой стадии специфическое лечение описторхоза не проводится

всвязи с его неэффективностью. Лечение должно быз ь направлено на десенсибилизацию и дезинтоксикацию организма. Назначаются антигистаминные средства, при выраженных проявлениях острого аллергоза - глюкокортикоидпые гормоны, адсорбенты, спазмолитические средства, противовоспалительные препараты, обильное питье, в том числе минеральная вода. Энзеросорбционная терапия подразумевает включение в рацион питания продуктов, богатых пищевыми волокнами (отруби, овощи и др.), а также использование коротким курсом энтероегеля, мукофалька, активированного угля и др.

Впериод поздней стадии заболевания специфическое лечение проводится после 2-3-недельной подготовительной терапии, направленной на основной клинический синдром. Применяют противовоспалительные средства, спазмолитики, желчегонные препараты. десенсибилизирующие, мембраностабилизирующие средства (кезотифен), физиотерапию (озокериговые или парафиновые аппликации на правое подреберье, электрофорез с сульфатом магния, диатермию), минеральные воды, лечебные дуоденальные промывания.

Специфическое лечение проводится празиквантелом (билтрицид) - наиболее эффективным препаратом при трематодозах. Препарат назначают в курсовой дозе 60 мг/кг. ее делят на 3 приема (22.00; 4.00 и 10.00). Побочных эффектов обычно не обнаруживается.

В случае индивидуальной непереносимости празиквантела, хороший терапевтический эффект может быть получен при использовании биологически активной пищевой добавки «Экорсол» («Биолит», Томск). «Экорсол» состоит из экстракта коры осины, который обладает про гивоописторхозиым, желчегонным, противовоспалительным и дстоксицирующим эффектами, и экстракта солянки холмовой - лохеина, известного гепатопротектора. Препарат изучен, в эксперименте и клинике доказана его достаточно высокая противопаразитарная активность (Бычкова Н. К., 1999: Агасарова Н. Ю„ 2001).

После курса специфической терапии лечебные мероприятия, начатые в подготовительную фазу, следует продолжить. Продол-

370 Лекци» 11

жительносгь реабилитационного этапа 3-4 мес. Основная направ- ленность этапа заключается в повышении иммунной защиты opia низма, р а ц и о н а л ь н о й терапии п а т о л о г и и п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта, коррекции функциональных расстройств. Назначаются иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид, глутоксим). Экст- раиммунная терапия включает использование витаминов (А, Е, группы В, фолиевой кислоты, никотинамида), витаминно-микро- элементных препаратов и пищевых добавок, биоадаптогенов (эк стракта элеутерококка, настойки женьшеня и др.). Лечение патологии пищеварительного тракта проводится с учетом реактивности организма, характера секреторных, моторноэвакуаторных нарушений и включает противовоспалительную, цитопротективную терапию и физиолечение, фитотерапию. Хороший эффект при функциональных нарушениях пищеварительного тракта у детей с описторхозом даег иглорефлексотерапия (Агасарова Н. Ю., 2001).

Больной считается излеченным, если через 6 мес после курса лечения тем или иным препаратом при трехкратном исследовании желчи на протяжении 2-3 нед яйца описторхисов не обнаруживаются. Однако пациенты, излеченные от оиисторхоза, должны продолжать патогенетическую и противорецидивную терапию в зависимости от выявленной патологии органов пищеварения в течение нескольких лет.

Следует признать, что клинические симптомы хронического гастродуоденита, холецистита, колита, язвенной болезни, развившиеся на фоне описторхозной инвазии, редко претерпевают обратное развитие и склонны к частому рециднвированию.

Профилактика включает меры, направленные на уничтожение возбудителя и устранение факторов его передачи. Уничтожение возбуди теля достиг ается, главным образом, путем лечения инБазированных лиц. Понятно, что это мероприятие не может обеспечить решающий успех в борьбе с описторхозом, так как кроме человека, окончательным хозяином описторхисов являются многочисленные животные, выделяющие яйца паразита в окружающую среду.

Поэтому ведущее значение в профилактике оиисторхоза приобретает выключение факторов передачи возбудителя. Начальные факторы передачи описторхисов могут быть заблокированы при поддержании высокого уровня санитарного состояния водоемов. В

Паразитарные заболевания у детей

371

борьбе с описторхозом важное место должна занимать санитарная охрана рек, озер, пойменных стариц и луж от попадания в них заразного начала.

Выключение промежуточных факторов подразумевает уничтожение битиний, в которых огшсторхисы проходят часть своего развития. С этой целью рациональнее использовать биологические методы: заселение водоемов естественными врагами пресноводных моллюсков. Применение моллюскицидов нельзя признать экологи-

чески безопасным средством.
Выключение окончательных факторов передачи	наиболее

перспективный, доступный и, возможно, самый простой путь профилактики оиисторхоза. Здесь речь идет о непосредственной причине заражения человека описторхозом (употреблении в пишу инвазированной рыбы) и средствах ее устранения. Заражение описторхозом происходит только при употреблении в пишу карповых рыб, зараженных личинками паразита. В этом отношении особенно опасны язь и сибирский елец - их зараженность метацеркариямн паразита в отдельные годы может доходить до 90 100 % при очень высокой интенсивности инвазии (Бслозерова Е. С. и соавт., 1981). Необходимо учитывать, что защищенные толстой оболочкой и окруженные тканями рыбы личинки описторхиса чрезвычайно устойчивы и долго не погибают. Даже в разлагающейся рыбе они длительное время сохраняют инвазионную способность. Замораживание рыбы не сразу приводит к гибели личинок. Не всегда они погибают даже при варке и обжаривании рыбы. Рекомендуется крупную рыбу разрезать па куски и варить, в кипящей воде не менее 15 20 мин, а при прожаривании накрывать се крышкой, что значительно повышает вероятность уничтожения личинок (особенно важно выполнять это при поджаривании с сухарями или мукой).

Следует помнить и о том, что при чистке и разделке свежей рыбы метацеркарии могут оказаться на ноже, посуде и других предметах, соприкасавшихся с ней. Поэтому сразу после окончания работ ы все эти предметы должны быть тщательно промыты. Очень часто заражение происходит и при пробе рыбы во время приготовления.

Чрезвычайно важную роль в борьбе с описторхозом играет са- нитарно-просветительная работа среди населения.