Patologija_obmiena-2012

преобладанием того или иного сосудистого синдрома. В молодом возрасте преобладает микроангиопатия, после 30-40 лет – макроангиопатия.

Рис. 10. Виды ангиопатий и их клинические проявления у больных сахарным диабетом.

Метаболический синдром (МС) (синдром инсулинорезистентности, синдром X)

Это синдром метаболических нарушений, с наличием признаков, включающих: cахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, увеличение содержания триглицеридов, ожирение («смертельный квартет») (N. Kaplan, 1989).

В последующем был дополнен симптомами: гиперурикемия, гипертрофия миокарда левого желудочка, гиперфибриногенемия, снижение ЛПВП, повышение

61

ЛПОНП и др. Частота синдрома составляет 20%, а в определенных группах (курильщики, любители «fast food», гиподинамия и др.) – выше 50%. При его наличии возрастает риск СД 2 типа, АГ, атеросклероза и ИБС.

Согласно рекомендациям ВОЗ критериями МС являются:

инсулинорезистентность, выявляемая по уровню глюкозы натощак (>6,1 мМ), нарушения толерантности к глюкозе, нарушения транспорта глюкозы в ткани;

артериальная гипертензия (повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и выше);

повышение триглицеридов в плазме крови до более 1,7

мМ (150 мг/дл);

cнижение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) до менее чем 0,9 мМ (35 мг/дл) у мужчин и 1,0 мМ – у женщин;

индекс массы тела более 30 кг/м2 или отношение окружности талии к окружности бедер более 0,9 у мужчин и более 0,85 – у женщин;

экскреция альбумина с мочой более 20 мкг/мин или отношение альбумина к креатинину более 30.

Факторы риска развития МС:

ожирение;

возраст старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин;

малоподвижный образ жизни;

курение;

патологические пищевые привычки;

низкий вес при рождении и/или медленный набор веса в первый год жизни;

наследственность (наличие АГ, ожирения, СД 2 типа у родственников).

62

Ситуационные задачи

1.

У пациента уровень глюкозы в крови равен 6,6 ммоль/л. После нагрузки глюкозой к концу 1-го часа уровень глюкозы в крови составил 11 ммоль/л, через 4 ч – 8,5 ммоль/л, через 6 ч – 8 ммоль/л. На основании этих данных изобразить графически изменения уровня глюкозы в крови, сравнить с нормой и сделать заключение о состоянии углеводного обмена.

2.

У пациента выявлена гипергликемия – 11 ммоль/л, глюкозурия – 30 г/л и полиурия – до 4 л/сут. Инсулинотерапия оказалась неэффективной. Объясните возможный механизм инсулинорезистентности.

3.

У пациента уровень глюкозы в крови равен 4 ммоль/л, в моче – 25 г/л. Объясните патогенез глюкозурии.

4.

В приемный покой доставлен больной в бессознательном состоянии. У больного глубокое, шумное дыхание, кожа и слизистые сухие. В выдыхаемом воздухе запах ацетона.

Сахар крови – 25 ммоль/л, кетоновые тела – 0,57 ммоль/л.

Как называется такое состояние?

При недостаточности какого гормона может развиться подобное состояние?

Каков механизм избыточной продукции кетоновых тел в данном случае, и каково их значение в патогенезе клинических проявлений у больного?

63

Глава 2. НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Общая характеристика липидов и их роль

ворганизме

Клипидам относятся соединения, обладающие гидрофобными свойствами и объединяемые обменными процессами: жиры (триглицериды), жирные кислоты, стерины и стероиды (холестерол), фосфолипиды, гликолипиды

идругие сложные липиды, простагландины.

Липиды являются обязательным компонентом сбалансированного питания и организм нуждается в ежедневном поступлении около 90 г жиров. Одну треть потребляемого жира должен составлять растительный жир, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Минимальная суточная ПНЖК потребность 4-8 г.

Функции липидов в организме

1.Являются энергетическим материалом. При нормальных условиях питания до 40% общего числа потребляемых организмом калорий обеспечивают жиры, а при мышечной нагрузке это значение возрастает до 60-80%.

2.Пластическая функция (структурный компонент клеточных мембран) (табл.7).

3.Опорная функция (околопочечная клетчатка),

4.Участие в терморегуляции (бурый жир и подкожная жировая клетчатка),

5.Стимулирование иммунной системы (хиломик-

роны).

6.Обеспечивают всасывание жирорастворимых ви-

таминов;

64

Таблица 7 – Основные липиды биологических мембран

Основные липиды мембран	Процент содержания
	(диапазон)
Фосфоглицериды	50-90 %
Фосфатидилхолин	40-60 %
Фосфатидилэтаноламин	20-30 %
Фосфатидилсерин	5-15 %
Кардиолипин	0-20 %
Фосфатидилинозитол	5-10 %
Сфингомиелин	5-20 %
Холестерол	0-10 %

Потребность тканей в ПНЖК связана с их участием в осуществлении важных функций:

предшественники гормоноподобных веществпростагландинов;

поддержание жидкостного состояния, присущего липидам клеточных мембран в норме;

активация кишечной адсорбции аминокислот и сахаров;

в составе фосфолипидов предотвращают отложение холестерола и других липидов в стенках кровеносных сосудов.

При их отсутствии в пище развивается дерматит, атеросклероз, замедляется рост детей, снижается ово- и сперматогенез.

Важные функции в организме выполняет холестерол. Он является структурным компонентом клеток, источником образования стероидных гормонов, желчных кислот, витамина Д.

С патологией липидного обмена связаны: атеро-

склероз, желчнокаменная болезнь, ожирение и исхудание, кетоацидотическая кома при сахарном диабете, жировая дистрофия органов.

65

Основные этапы нарушения липидного обмена

Проявления нарушений метаболизма липидов организма можно объединить в следующие группы: нарушение

1)переваривания и всасывания пищевого жира;

2)межуточного обмена;

3)липопротеидного состава плазмы крови;

4)депонирования жира и обмена в жировой ткани;

5)обмена холестерола;

6)обмена фосфолипидов;

Нарушение расщепления и всасывания липидов в ЖКТ

Липиды попадают в организм главным образом в форме триглицеридов жирных кислот. Переваривание липидов происходит в 12-ти перстной кишке после их эмульгирования (образования комплексов с желчными кислотами), где под влиянием панкреатических липаз (рН 6,5) триглицериды распадаются до свободных жирных кислот (СЖК), холестериды под влиянием холестеразы (рН 6,6 -8) до холестерола, фосфолипиды А и В под влиянием фосфолипазы А – до лизолецитина и жирных кислот.

Здесь из них вновь синтезируются нейтральные жиры, которые через лимфатическую систему поступают в кровь и либо транспортируются в печень, либо откладываются в жировой ткани. Жирные кислоты могут также синтезироваться заново из углеводных предшественников. Линолевую (C18:2) и линоленовую (C18:3) кислоты называют незаменимыми жирными кислотами. В клетках млекопитающих в линоленовую кислоту может включаться

66

четвертая двойная связь и путем удлинения углеродной цепи может образоваться арахидоновая кислота (C20:4), также необходимый участник метаболических процессов.

Всасывание липидов происходит в энтероциты:

жирные кислоты (ЖК) с короткими и средними цепями диффундируют в кровь, а ЖК с длинными цепями переносятся в энтероцит в виде мицелл с желчными кислотами (холеинатов).

Всосавшиеся после расщепления в энтероциты компоненты пищевого жира (жирные кислоты и глицерин) в эндоплазматическом ретикулуме ресинтезируются в триглицериды (ТГ). Им клетка передает в небольшом количестве свободный и этерифицированный холестерол(ЭХ), окутывает нежной пленкой фосфолипидов(ФЛ) и апопротеинов А и В (апоА и апоВ48). Образующиеся частички получили название хиломикронов (насцентные или новорожденные хиломикроны, ХМ), 90% из которых через грудной лимфатический проток поступают в подключичную вену, а 10% – поступает в кровь воротной вены и в печень.

Причинами патологии расщепления и всасывания пищевого жира и образования энтероцитами его транспортных форм является нарушение:

секреции поджелудочной железой липолитических ферментов при панкреатитах, опухолях и других заболеваниях поджелудочной железы; использовании антибиотика неомицина сульфат, хлортетрациклина гидрохлорида;

образования и поступления в кишечник желчи, эмульгирующей жиры и продуктов их распада (заболевания печени);

транспорта продуктов переваривания в клетки кишечника вследствие: нарушения фосфорилирова-

67

ния при отравлении ядами (флоридзин, монойодуксусная кислота);

образования частиц для транспорта липидов из клеток кишечника в лимфатические сосуды и кровоток;

недостаток натрия (недостаточность гормонов коры надпочечников);

избыток Сa2+ и Mg2+;

недостаток холина;

авитаминоз А и В.

Нарушение любого из этих процессов приводит к снижению поступления пищевого жира в организм и выведению его с экскрементами (стеаторея). Незначительное нарушение всасывания жира серьезной опасности для организма не представляет, а выраженная стеаторея через 2-3 месяца приводит к патологическим изменениям, связанным как с недостатком полиненасыщенных жирных кислот и с возможным развитием диареи. При этом теряется йод, электролиты, жирорастворимые витамины, аминокислоты и другие компоненты, что может привести к кахексии, иммунной недостаточности, выраженному энергетическому дефициту и другим проявлениям.

«Феномен просветления плазмы крови»

После принятия жирной пищи плазма выглядит мутной (хилезной). Через 12 часов она просветляется. В капиллярах легких, жировой, мышечной ткани и селезенке под влиянием фермента эндотелиальной липопротеинлипазы (ЛПЛ, «фактор просветления») происходит расщепление триглицеридов, входящих в состав хиломикронов, до свободных жирных кислот и глицерина – «феномен просветления плазмы крови».

68

В активации ЛПЛ принимает участие гепарин из тучных клеток, расположенных по ходу сосудов, а также апопротеин апо-С-II, входящий в состав хиломикронов. Дефицит апо- С-II является причиной одного из видов гиперлипопротеинемий – хиломикронемии (см. ниже). Феномен просветления осуществляется также в жировой ткани и других органах.

Нерасщепленные хиломикроны (ремнанты хиломикронов) продолжают циркуляцию и захватываются печенью, где происходит их окончательное расщепление под влиянием печеночной липопротеинлипазы. Также в соединении с альбуминами в печень поступают неэтерифицированные жирные кислоты, образовавшиеся в результате распада триглицеридов хиломикронов в сосудистом русле.

Патология межуточного обмена липидов. Роль печени

Одним из этапов липидного обмена в печени является образование липидов (эндогенных триглицеридов, фосфолипидов, холестерола, кетоновых тел). За исключением витамина D, все встречающиеся в организме животных стероиды (производные сложных спиртов) – холестерол (холестерол), желчные кислоты, мужские и женские половые гормоны и гормоны надпочечников синтезируются в организме. Исходным материалом для синтеза служит ацетил-КоА.

При связывании эндогенных триглицеридов аполипопротеинами образуются липопротеиновые комплексы очень низкой плотности – ЛОНП. Они попадают в кровь и переносятся в другие ткани, прежде всего в жировую и мышечную ткань (рис. 11).

69

Рис. 11. Межуточный обмен липидов

Окисление жирных кислот протекает путем последовательного отщепления от молекулы жирной кислоты двууглеродного фрагмента с образованием ацетилкофермента A (ацетил-КоА) и одновременной передачей двух пар электронов в цепь переноса электронов. Образовавшийся ацетил-КоА – компонент цикла трикарбоновых кислот, судьба которого в дальнейшем не отличается от судьбы ацетил-КоА, поставляемого углеводным обменом. Таким образом, механизмы синтеза АТФ при окислении, как жирных кислот, так и метаболитов глюкозы практически одинаковы.

Если организм животного получает энергию почти целиком за счет одного только окисления жирных кислот (голодание, сахарный диабет), то скорость образования ацетил-КоА превышает скорость его окисления в цикле трикарбоновых кислот. В этом случае лишние молекулы ацетил-КоА реагируют друг с другом, в результате чего образуются в конечном счете ацетоуксусная и β- оксимасляная кислоты.

70