- •31. Дифф. Диагностика первичного, вторичного синдрома поликистозных яичников.
- •32. Бесплодный брак. Понятие, методы обследования.
- •1) Анамнез:
- •2) Объективное исследование:
- •3) Специальные методы исследования:
- •3З. Обследование и лечение бесплодия у женщин.
- •III. Бесплодие при гинекологических заболеваниях без нарушения овуляции:
- •IV. Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами.
- •V. Психогенное бесплодие.
- •VI. Бесплодие неясного генеза.
- •34 . Эндокринное бесплодие. Обследование, клиника, основные принципы лечения.
- •35. Бесплодие, связанное с непроходимостью маточных труб. Клиника, диагностика, лечение.
- •З6. Привычное невынашивание. Причины, клиника, диагностика, тактика врача.
- •37. Самопроизвольный аборт. Стадии, клиника, диагностика, лечение.
- •38.Методы прерывания беременности.
- •Методы прерывания беременности в ранние сроки:
- •Прерывание беременности в поздние сроки (с 13 по 27 недели):
- •39 Искусственный аборт.
- •40.Возможные осложнения при операции искусственного аборта.
- •41. Инфицированный аборт. Клиника, диагностика, тактика врача.
- •42. Предоперационная подготовка гинекологических больных.
- •43.Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Клиника, диагностика, лечение, дифф. Диагностика.
- •1) Прогрессирующую трубную беременность;
- •2) Прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта;
- •3) Прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва трубы.
- •Лечение:
- •44. Прогрессирующая трубная беременность. Диагностика, лечение.
- •45. Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Клиника, диагностика, лечение.
- •46.Дифф. Диагностика между трубным абортом и аппендицитом.
- •47.Дифф. Диагностика между маточной и внематочной беременностью, реабилитация больных после операции по поводу внематочной беременности.
- •48.Реанимационные мероприятия при массивных кровотечениях в гинекологии.
- •49.Неспецифический кольпит. Клиника, диагностика, лечение.
- •1) Острый кольпит:
- •2) Хронический кольпит:
- •3) Атрофический кольпит:
- •1) Местная терапия:
- •2) Общая терапия:
- •3) При атрофическом кольпите:
- •50. Острый бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение.
- •51 .Острый метроэндометрит неспецифический. Этиология, клиника, лечение.
- •1) Острый эндометрит:
- •2) Хронический эндометрит:
- •1) Острый эндометрит:
- •2) Хронический эндометрит:
- •52.4. Острый и хронический аднексит. Этиология, клиника, лечение.
- •Клиника:
- •1) Острый сальпингоофорит:
- •2) Хронический сальпингоофорит:
- •1) При остром сальпингоофорите:
- •2) При хроническом сальпингоофорите:
- •53. Дифф. Диагностика острого аднексита и аппендицита.
- •55.Клиника, диагностика, лечение воспалительных заболеваний гарднереллёзной этиологии.
- •56.Клиника, диагностика, лечение воспалительных заболеваний хламидийной этиологии.
- •57.Клиника и лечение кандидозных кольпитов у женщин.
- •58.Трихомониаз женских половых органов. Эпидемиология, клиника, лечение.
- •59.Вирусный вульвовагинит. Клиника, лечение.
- •60.Хроническая гонорея. Клиника, диагностика, лечение.
- •61 .Острая гонорея. Клиника, диагностика, лечение.
- •1. По клиническому течению:
- •2. Топографоанатомическая классификация:
59.Вирусный вульвовагинит. Клиника, лечение.
К вирусам, поражающим вульву и влагалище, относятся вирусы герпеса (простой герпес, вирус ветряной оспы, опоясывающий герпес, контагиозный моллюск, цитомегаловирус), поксвирусы и варианты паповавирусов.
При вирусном поражении наружных половых органов симптомы возникают преимущественно за счет вовлечения кожи вульвы. Исключение составляют Herpesvirus hominis и вирус папилломы человека, которые могут поражать также шейку матки и влагалище.
А. Вирус герпеса
Вирусы герпеса вызывают поверхностные изъязвления, экзофитные некротизирующие образования с вовлечением шейки матки, что может сопровождаться обильными влагалищными выделениями. Шейка матки становится болезненной и легко кровоточит. Первичные поражения сохраняются в течение 2—6 нед. и заживают без образования рубца. Возможны рецидивирующие повреждения шейки матки. Вирус может быть культивирован из отделяемого язв и разорвавшихся пузырьков. При цитологическом исследовании мазка с шейки матки обнаруживают многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. Herpesvirus hominis существует в двух иммунологических вариантах:IиIIтипа. Как правило, генитальные высыпания связаны с вирусомIIтипа. Инфекция вирусомIтипа вызывает только 10—15% случаев генитального герпеса. Приблизительно у 83% больных через 21 день после заражения обнаруживают антитела к вирусу герпесаIIтипа. Вирус герпеса вызывает рецидивирующее заболевание половых органов, инфекцию новорожденных (герпетический энцефалит) и передается половым путем. Более подробно инфицирование вирусом герпеса обсуждается ниже.
Б. Вирус папилломы человека (ВПЧ)
ВПЧ вызывает возникновение остроконечных кондилом во влагалище, на шейке матки, промежности и в перианальной зоне и увеличивает риск развития дисплазии и рака. Инфици-рованность вирусом папилломы человека высока и продолжает расти; приблизительно 30—60% населения в течение своей жизни переносят ВПЧ-инфекцию, однако в целом клиническая распространенность составляет менее 1%. Вирус имеет небольшой размер, весь его генетический материал заключен в одной двуцепочечной молекуле ДНК. По результатам анализа ДНК выделено более 20 типов ВПЧ, ответственных за поражение половых органов. Считается, что наибольшим онкоген-ным потенциалом обладают вирусы типов 16, 18,31, 33 и 35. Генитальные кондиломы возникают при инфицировании типами 6 и 11. Заражение происходит половым путем. Большинство вирусов вызывают бессимптомную инфекцию.
Типичным симптомом являются экзофитные, или папилломатозные, кондиломы.
Колыюскопия позволяет обнаружить плоские, остроконечные и инвертированные кондиломы (рис. 36-6). В фазе обострения папи-лломатозные кондиломы представляют собой беловатые участки, возвышающиеся над поверхностью и нередко содержащие капилляры. Хотя крупные очаги видны и невооруженным глазом, для выявления более мелких поражений требуется кольпоскопия. Плоские кондиломы выглядят как белые участки с несколько гранулированной поверхностью; может быть также мозаичность и пунктация, что свидетельствует о присоединении интраваги-нальной интраэпителиальной неоплазии, требующей проведения биопсии. Некоторые участки представлены гиперкератозом, возвышающимся над поверхностью с выраженными капиллярами. Инвертированные кондиломы растут внутрь желез шейки матки и не видны на слизистой влагалища. При кондиломатоз-ном вагините поверхность влагалища становится шероховатой с беловатыми, возвышающимися над розовой слизистой оболочкой участками. При обострении наиболее частыми симптомами являются влагалищные выделения и зуд. Также возможно возникновение кровотечения после полового акта. Зависимости клинической картины от типа кондилом не существует. Как правило, при наличии высыпаний на вульве вовлеченными оказываются все наружные половые органы. Массивная пролиферация кондилом, часто трудно поддающаяся терапии, наблюдается при иммуносу-прессии (беременность, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, трансплантация почки). Были сообщения о появлении папиллом в гортани и на вульве у детей, рожденных через инфицированное влагалище. Однако, в отличие от герпетических высыпаний, наличие ВПЧ не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути.
Инфекция ВПЧ также способствует развитию диспластических изменений. Для данной инфекции патогномонично наличие койлоци-тов, которые при биопсии представляют собой поверхностные или промежуточные клетки с характерной обширной перинуклеарной оптической зоной просветления. Для исключения интраэпителиальной неоплазии требуются прицельные биопсии под контролем коль-поскопии. Основное гистологическое отличие между дисплазией и кондиломой заключается в характере прогрессии клеточной атипии. При дисплазии диспластичные клетки смещаются к поверхности, в то время как в кондиломе изменения идут от поверхности внутрь к базальной мембране.
До назначения лечения наружные половые органы осматривают с помощью кольпоскопа. Высыпания могут распространяться на анальный канал и вход в уретру. Вирус обнаруживается как в нормальных клетках, так и в клетках кондилом, что обусловливает высокую частоту рецидивов. Эффективность лечения симптоматической формы заболевания зависит от реактивности иммунитета пациента. При общем обследовании всегда сложно отличить кондиломы от диспластических бляшек. В связи с этим рекомендуется проведение биопсии, особенно при поражении шейки матки, при отсутствии реакции кондилом на лечение, при наличии пигментированных, плотных, фиксированных и/или изъязвленных изменений. За папулы ВПЧ могут быть ошибочно приняты нормальные микропапулы внутренней поверхности малых половых губ (микро-папилломатоз преддверия). Истинная инфекция ВПЧ характеризуется очаговостью, наличием койлоцитов и более интенсивными аце-тобелыми изменениями.
Имеются различные варианты лечения. Однако остается пока неясным, действительно ли влияет лечение на течение ВПЧ-инфекции и позволяет ли избавиться от вируса. Необходимо проводить лечение сопутствующего вульвовагинита. Выбор терапии зависит от желаний и возможностей пациента. Если первый предложенный вариант лечения не дает эффекта, возможно применение альтернативного средства. Пациента следует информировать о том, что осложнения лечения встречаются редко, однако терапия может приводить к появлению рубцов и изменению пигментации. Реже возникают дизестезии, что сопровождается хроническим болевым синдромом и/или диспареунией.
Профилактика рецидива является сложной задачей у больных со сниженным уровнем иммунитета или пожизненно получающих кортикостероиды. Обследование полового партнера не является необходимым условием, так как партнер в большинстве случаев страдает субклинической инфекцией. Использование презервативов позволяет уменьшить риск заражения.
Кондиломы могут также возникать как осложнение беременности. В большинстве случаев высыпания небольшого размера и не требуют лечения. В последние 4 недели беременности для профилактики появления более обширных высыпаний после кесарева сечения возможно назначение трихлорацетиловой кислоты. Электрокоагуляцию, криотерапию и лазерное воздействие следует проводить до 32 нед. беременности, так как некротические изменения после этих вмешательств могут сохраняться в течение 4—6 нед. Во время беременности противопоказано использование подофиллина, подофилокса и имихимода.