Методы обследования беременных в поздние сроки.

Методы акушерского исследования во второй половине беременности и в ро­дах. К основным методам акушерского ис­следования во второй половине бе­ременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.

Пальпация живота. К основным методам наружного акушерского исследования относится пальпация (ощу­пывание) живота. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, от­ношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.).

Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, по­следовательно применяя четыре приема на­ружного исследования. Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суста­вах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

Первый прием наружного акушерского исследова­ния (рис. 52). Ладони обеих рук распола­гают на дне матки, пальцы рук сбли­жают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом опреде­ляется часть плода, располагающаяся в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка.

Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 53). Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по по­ложению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Паль­пацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой по­верхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части пло­да. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощу­тить быстрые толчкооб­разные движения конечностей. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее виде.

Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус мат­ки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпа­цией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По рас­положе­нию круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента распо­ложена на передней стенке, если сходятся — на задней.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Исследую­щий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (обычно правую) кла­дут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на дру­гой стороне нижнего сегмента матки (рис. 54). Медленными движениями пальцы погружают вглубь и об­хватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры.

При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При попе­речных и косых положениях предле­жащая часть не определяется.

Третьим приемом можно определить подвижность головки. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть ее справа налево, и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, что осо­бенно хорошо бывает выражено у повторнородящих. Чем выше головка над входом в таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

Третий прием исследований производят очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезнен­ные ощущения и рефлекторное на­пряжение мышц передней брюшной стенки.

Четвертый прием наружного акушерского исследо­вания. Этот прием, являющийся дополне­нием и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направ­лению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стоя­ния (рис. 55). Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плос­кость входа в таз малым или большим сегментом: если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только ее основание. Также успешно опре­деляется высота стояния предлежащего та­зового конца плода. При помощи четвертого приема можно определить так­же величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.

Сегменты головки. При исследовании в конце беременности и во время родов определяют отношение предлежа­щей части к плоскостям газа. Во вре­мя родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наи­большей окружностью или большим сегментом. По И. Ф. Жорданиа, понятие «большой сегмент» является условным потому, что при различных предлежаниях наибольшая окружность головки, которая проходит через таз, будет различной. При затылочном предлежании большим сегмен­том является окружность, проходящая по плос­кости малого косого размера, при переднеголовном — по плоскости прямого, при лицевом — вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наруж­ном приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если пальцы расходятся — головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определя­ется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук.

Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы произво­дится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп от­личается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнажен­ному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исхо­дящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно.

Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй по­ловины беременности (реже с 18 — 20 нед) и с каждым месяцем становятся от­четливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его груд­ной клетки (рис. 57). Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка при­легает к стенке матки ближе, чем спинка.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ни­же пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке.

При переднем виде головных и тазовых предлежании сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслуши­вается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рожде­нии сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120— 140 раз в минуту. Во время родовых схваток и потуг происходит физиологиче­ское замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов матки сокращаю­щейся мыш­цей. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обыч­ная частота сердцебиений.

Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110—100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу ас­фиксии плода.

В современных условиях используются и другие методы определения ха­рактера сердечных тонов (частота, ритм) плода: фонокардиография и ультра­звуковые аппараты (см. рис. 56, б).

Исследование таза. Во время беременности производят тщательное иссле­дование таза.

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах. Влагалищное исследование пред­ставляет опасность в отношении воз­можности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может приве­сти к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный по­рядок проведения влагалищного исследования.

Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в по­здние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых пу­тей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей та­за) и размер диагональной конъюгаты. В конце бере­менности через свод вла­галища определяется предлежащая часть, поэтому при влагалищном исследо­вании можно уточ­нить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявля­ются.

У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в ро­довспомогательное учреждение; в дальней­шем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложне­ния в период родов и оказать нужную помощь.

Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед ис­следованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы). При влагалищном Исследовании беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суста­вах и раздвинуты. I и II паль­цами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, про­межность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в опреде­ленном порядке.

1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выя­вляют, нет ли рубцов, опухолей, перего­родок и других патологических изменений.

2. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размяг­чение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц опреде­ляют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).

3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма кру­глая или щелевидная, закрыто или от­крыто). У рожениц определяют состоя­ние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его рас­крытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с уче­том тол­щины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см). Предложены специальные инструменты для точности измерения степени раскрытия шейки матки, но они не нашли широкого применения. Раскрытие на 10—12 см считается полным.

4. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плод­ного пузыря (цел, степень напряже­ния, нарушен).

5. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегмен­том, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке -швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.

6. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежа­щей части, ощупывают внутреннюю по­ верхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупы­вание таза позво­ляет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об емкости таза.

7. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищ­ное исследование в конце беременно­сти и в родах относится к самым на­дежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное ис­следование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы,которые особенно широко исполь­зовались до внедрения в практику совре­менных антибактериальных препаратов.

Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении го­ловки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончи­ки их располагают по боковому краю правой большой половой губы и про­изводят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы дос­тигают головку в том случае, если она нахо­дится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во вхо­де, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пи­скачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.

Прием Гентера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) распола­гают через стерильную марлю цирку­лярно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV — между анусом и копчиком. Вне схватки про­изводят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она опре­деляется легко, если в широкой части — с трудом.

Ректальное исследование. При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглажива­ния шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря (если он цел и напряжен), предлежащей части и опознава­тельных пунктах, а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследова­ние про­изводят в перчатках. Смазанный вазелином И палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза.

Отрицательной стороной ректального исследования является подведение стенки влагалища к шейке матки, что ведет к внедрению флоры влагалища в раскрытый зев.

Рентгенологическое исследование. Методом рентгенографии можно опре­делить положение и членорасположе­ние плода, наличие многопло­дия, особенности строения таза и его размеры. Однако к рентгенографии прибегают только в тех случаях, когда при обычных методах исследования (пальпация, аускультация, влагалищ­ное исследование и др.) не получают убе­дительных данных для точного диагноза. Это связано с высокой чувстви­тель­ностью плода к ионизирующей радиации, особенно в ранних стадиях разви­тия. В последние месяцы бере­менности и в конце ее чувствительность плода к рентгеновским лучам несколько снижается, но остается выше, чем у взрослых. Поэтому в конце беременности и в родах допустимо однократное исследование с диагно­стической целью.

Фонокардиография и электрокардиография. При выслушивании сердцебие­ния плода стетоскопом не всегда уда­ется выявить ранние признаки нарушения его сердечной деятельности. Кроме того, аускультация сердечных тонов пло­да осуществима во второй половине беременности. Поэтому используют ме­тоды объективной регистрации сердечной деятельности плода, основанные на достижениях электронной техники. К таким методам относятся фоно­кардио-графия и электрокардиография плода, осуществляемые при помощи специаль­ной аппаратуры.

Фонокардиография (регистрация звуковых явлений, вызванных деятельностью сердца) позволяет выявить низкие частоты колебаний, исходя­щие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. ФКГ точно отра­жает режим сердечной деятельности (учащение, урежение, аритмия и др.), в частности ранние признаки асфиксии, ко­торые аускультацией не выявля­ются.

Электрокардиография позволяет регистрировать сердечную дея­тельность плода (с 14—16 нед беременно­сти), когда аускультация и фонокар-диография не дают необходимой информации. Этот метод можно использо­вать для диагностики беременности ранних сроков, многоплодной беременно­сти, распознавания предлежащей части, жизни и смерти плода. Особенно ценна электрокардиография для диагностики ранних признаков нарушения сердечной деятель­ности плода, возникающих при асфиксии и заболеваниях плода (рис. 60).

Существуют следующие методы электрокардиографии плода:

1) непрямой — ЭКГ снимается через брюшную стенку матери; 2) комби­нированный — один электрод вводят во влагалище, в прямую кишку или в матку, другой располагают на брюшной стенке; 3) прямой — электроды фиксиру­ются на головке плода.

Для тщательного изучения сердечной деятельности плода электрокардио­графию и фонокардиографию применяют одновременно.

Ультразвуковое исследование. Применение специальных ультразвуковых аппаратов позволяет установить наличие сердечной деятельности плода в ран­ние сроки (8—10 нед), а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода (рис. 61), место прикрепления пла­центы, выявить многоводие, двойню, пузырный занос и другую патологию.

Амниоскопия. Сущность метода состоит в осмотре оболочек и около­плодных вод, которые видны через неповреж­денные оболочки (амнион и глад­кий хорион), прилегающие к внутреннему зеву. Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. Амниоскоп — специальный инструмент, снабженный осветительным прибо­ром, при помощи которого изучается состояние нижнего полюса плодного пузыря, со­держащего часть около­плодных вод (рис. 62). При нормально протекающей беременности воды прозрачны или слегка мутнблатые («мо­лочные») вслед­ствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония), это указывает на асфиксию, перенесен­ную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммуно­логиче­ской несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болез­ни плода воды нередко окрашены в желтый цвет.

Амниоскопия позволяет также уточнить наличие многоводия, преждевре­менное излитие околоплодных вод и вы­явить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода. Амниоскопию применяют по показаниям (подозрение на асфиксию, гемо­литическую болезнь, маловодие, перено­шенность и др.).

По показаниям производят амниоцентез, исследование крови плода во время родов, определение расположения плаценты при помощи индикаторных доз изотопов.

Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для ис­следования производят по строгим показа­ниям (подозрение на тяжелую форму гемолитической болезни). Тща­тельное биохимическое и морфо­логическое исследование вод поз­воляет уточ­нить клинический диаг­ноз и состояние плода. О состоя­нии плода можно судить по содер­жанию в водах эстриола (снижение его указывает на нарушение важ­ных функций плода), показателям кислотноосновного состояния вод, со­держанию в них креатинина, глюкозы, белка (альфа-фетопро-теинов) и других составных частей.

Генетическое исследование клеточного состава вод позволяет определить пол плода (по содержанию полового хроматина), наличие хромосомных абер­раций. Спектрофотометрическим методом определяют уровень били­руби­на в водах, что позволяет судить о тяжести гемолитической болезни плода.

При патологических родах в некоторых случаях возникает необходимость исследования крови плода для вы­явления степени кислородного голода­ния, ацидоза и других нарушений. Кровь (в минимальных количествах) по­лу­чают специальным инструментом из предлежащей части рождающегося пло­да. Определяют показатели ки­слотно-основного состояния. В соответствии с полученными данными исследования крови решают вопрос о про­ведении не­обходимых мероприятий (ингаляция кислорода, введение щелочей и др.).

Метод исследования плаценты. Введение в организм беременной индика­торных доз изотопов в повседневной практике не применяется. Для изучения функций плаценты определяют содержание продуцируемых ею гор­монов в крови или их экскрецию с мочой. Практикуется определение хорионического гонадотропина, прогесте­рона (в крови), прегнандиола (в моче), эстриола и других гормонов.

Электрогистерография и механогистерография. С помощью этих исследо­ваний изучается характер сократитель­ной деятельности матки. Для этой цели используют специальную аппаратуру.

Радиотелеметрия. Данный метод дает возможность получения информа­ции о внутриматочном давлении с помощью миниатюрного радиопередатчи­ка (радиокапсулы), введенного внутриматочно (экстраовулярно) или же при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода. Прибор, восприни­мающий, преобразующий и реги­стрирующий сигналы с радиокапсулы, нахо­дится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредствен­ной свя­зи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного дав­ления, отражающая интенсивность схваток и по­туг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.

Термография. В некоторых учреждениях используют термографию, кото­рая позволяет уточнить место прикре­пления плаценты, установить перенаши­вание беременности, наличие двойни и др. Суть метода состоит в том, что с помощью специальной оптики регистрируется тепловое излучение организ­ма. По результатам теплови­дения можно судить о ряде физиологических и патологических процессов,

Определение срока беременности и дородового отпуска. Беременные жен­щины в нашей стране пользуются многими льготами. Законодательством СССР беременным работницам, колхозницам и служащим предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 112 дней (56 дней до родов и 56 дней после них). В случае патологических родов или ро­ждения двух и более детей отпуск после родов увеличивается до 70 дней. К патологи­ческим относятся роды, кото­рым предшествовали нефропатия, преэклампсия и эклампсия; роды, сопровождающиеся акушерскими операциями (кесарево сечение, наложение щипцов, поворот и экстракция плода и др.); роды, ослож­ненные значительным кро­вотечением, разрывами матки, разрывами шейки матки и промежности III степени, осложнившиеся послеродо­выми заболева­ниями (тяжелый эндометрит, параметрит, флебиты и др.). Отпуск после родов продолжительностью 70 дней предоставляется также родильницам с органи­ческими заболеваниями сердца и сосудов, печени, почек, лег­ких, желез внут­ренней секреции и других органов.

С момента установления беременности женщины не допускаются к рабо­те, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с IV месяца беременности не при­влекают­ся к сверхурочной работе.

При переводе беременной на облегченную работу за ней сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес.

Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беременно­сти и развитию плода в благоприят­ных условиях. Полное использование бе ременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правиль­ное определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно ж только в отношении выяснения срока родов, но и для своевременного предо­ставления дородового отпуска.

Определение срока беременности представляет собой сложную задачу, потому что трудно определить время овуляции и оплодотворения; бере­менные не всегда помнят срок последней менструации и начало движения плода. Увеличение матки иногда превышает (многоводие, крупный плод, двойня) или отстает (гипотрофия плода, маловодие) от средних размеров в соответствующие сроки беременности. Несмотря на встречающиеся затруд­нения, срок беременности и время предоставления дородового отпуска опре­деляются обычно правильно.

Для более точной диагностики срока беременности и родов необходимо: в самые ранние сроки беременно­сти брать женщину на учет и исследовать ее 1 — 2 раза в месяц; учитывать данные анамнеза и всю сово­купность данных объективного обследования беременной.

Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедше­го с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. С этой целью опре­деляют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Чтобы определить это время, врачу не­обходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.

При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т. е. с се­редины беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Пер­вое шевеление плода — признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструа­ции. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движения плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак.

Для ускорения подсчета срока беремен­ности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специ­альные акушерские календари и линейки.

Для распознания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота, приблизительной длины плода и размеров головки. В первые месяцы срок беременности устанавливается по величине матки, опреде­ляемой при влагалищном исследовании. После III месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности. В конце I акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определение беременности почти невозможно.

В конце II акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответ­ствует размерам гусиного яйца.

В конце III акушерского месяца беременности (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия ис­чезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верх­него края лобковой дуги.

Начиная с IV месяца беременности дно матки прощупы­вается через брюшные стенки и о сроке бе­ременности судят по высоте стоя­ния дна матки (рис. 63). При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения бе­ременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беремен­ности учиты­вается в совокупности с другими признаками (последняя мен­струация, первое шевеление плода и др.).

В конце IV акушерского месяца (16 нед) дно матки распола­гается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца вы­ше симфиза).

В конце V акушерского м е с я ц а (20 нед) дно матки на два по­перечных пальца ниже пупка; заметно вы­пячивание брюшной стенки.

В конце VI акушерского месяца (24 нед) дно матки находит­ся на уровне пупка.

В конце VII акушерского месяца (28 нед) дно матки опреде­ляется на 2 — 3 пальца выше пупка.

В конце VIII акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным от­ростком. Пупок начинает сглажи­ваться. Окружность живота на уровне пупка 80 — 85 см.

В конце IX акушерского месяца (36 нед) дно матки подни­мается ДО мечевидного отростка и реберных дуг — это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота — 90 см. Пупок сглажен.

В конце X акушерского м ее я ц а (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находи­лось в конце VIII месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячива­ется. Окружность живота 95 — 98 см, головка плода опускается, у первоберемен-ных прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз.

Срок беременности в мес.	Высота стояния дна матки над лобком, см.
4	6-7
5	12-13
6	20-24
7	24-28
8	28-30
9	32-34
10	28-32

При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременно­сти отличаются по окружности жи­вота (на VIII месяце окружность живота 80 — 85 см, на X месяце —95 —98 см), по положению головки (на VIII меся­це — высоко над входом в таз, баллотирует, на X месяце — опущена, у перво-беременных фиксирована во входе в таз), по состоянию пупка (на VIII меся­це — сглаживание, на X месяце — выпячивание). В конце X месяца беременно­сти отмечают, что живот опустился, стало легче дышать.

Для распознавания срока беременности известное значение имеют изме­рение высоты стояния матки над лобком и объем живота. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой или тазоме­ром. Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены; мочевой пузырь перед исследо­ванием нужно опорожнить. Изме­ряют расстояние между верхним краем сим­физа и наиболее выдающейся точкой дна матки. При измерении сан­тиметро­вой лентой получаются следующие величины (табл. 3).

Высота стояния дна матки при одном и том же сроке беремен­ности у разных женщин варьирует в пре­делах 2 — 4 см, поэтому указанные сведения при определении срока бере­мен­ности имеют относительное значение.

Во второй половине беременности измеряют окружность живота санти­метровой лентой, которую спереди на­кладывают на уровень пупка, а сзади -на середину поясничной области.

При измерении длины плода выясняют дополнительные данные для опре­деления срока беременности. Точное измерение плода затруднительно и полу­чаемые при этом сведения имеют только ориентировочный характер. Из­мере­ния производят с помощью обычного тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав через брюшную стенку ча­сти плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы плода (рис. 64). Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода (от темени до пяток). Поэтому вели­чину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до яго­диц, умножают на 2. Из полу­ченного числа вычитают 3 — 5 см в зависимости от толщины брюшных стенок. Установив таким образом длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности.

Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сро­ков беременности. Женщина лежит на спине. По возможности тща­тельно ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на са­мых выдающихся ее пунктах, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки плода в конце VIII месяца беременности (32 нед) в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35 — 36 нед) — 11 см.

Определение срока дородового отпуска. Установление срока беременности приобретает особое значение при опреде­лении срока дородового отпуска ра­ботницам, служащим. Оно производится на основании учета всех данных анамнеза и объективного исследования. Учитываются сроки по­следней менструации и первого шевеления плода, а также данные исследова­ния при предыдущих посещениях беременной женской консультации. Для определения срока дородового отпуска особенно важное значение имеет пер­вая явка беременной в женскую консультацию вскоре по­сле прекращения мен­струаций и установление беременности в ранние сроки.

Данные исследования матки у разных женщин при одном и том же сроке беременности неодинаковы, что зависит от величины и положения плода, количества околоплодных вод, высоты стояния предлежащей части и т. д. У большинства женщин при 32-недельной беременности дно матки находится на середине между пупком и мечевидным отростком или несколько выше это­го уровня. Высота стояния дна матки над уровнем лобка при измерении сан­тиметровой лентой составляет 28 — 30 см. Головка у первобеременных прижа­та к тазу, у повторнобеременных — подвижна; лобно-затылоч­ный размер в среднем составляет 9,5—10 см; окружность живота —85 —90 см.

ТИП ЖЕНЩИНЫ	ОКР. ЖИВОТА СМ.	РАЗМЕР ГОЛОВКИ ПЛОДА СМ.	СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ	ВЛАГАЛИЩ. ЧАСТЬ ШЕЙКИ МАТКИ	В.Д.М. СМ
1-й (маленькие, инфантил. астенич. конституции)	Небольшая (80)	Маленький (9-10)	В полости малого таза	Резко укорочена	23-25
2-й (среднего роста)	Средняя (85-90)	Средний (10-10,5)	Прижата ко входу или плотно во входе малого таза	Немного укорочена	27-28
3-й (крупные женщины, высокие. упитанные)	Большая (95-100)	Большой (10,5-11)	Над входом малого таза	Не укорочена	30-32

Разработана схема определения 32-недельной беременности с учетом типа конституции беременных (табл. 4).

Более информативны результаты ультразвуковой фотометрии.

В срок беременности 32 нед бипариетальный размер головки плода в среднем 8 см (4,5 — 8,5), диаметр грудной клетки — 8,2 см (7,5 — 9 см), живота 8,4 (7,8 — 9,3). При 36-недельной беременности начинается сглаживание пупка. При тазовых предлежаниях дно матки стоит на 2 — 3 см выше, чем при головном.