17. Топография органов малого таза.

18. Истинная коньюгата, ее акушерское значение, способы определения.

СМ. ВОПРОС 16

19. Методы диагностики беременности.

Диагноз беременности является несомненным, если определяются сердцебиение, шевеление и части плода, а на рентгенограмме и эхограмме -скелет плода. Эти достоверные признаки беременности по­явля­ются не в начале, а в более поздние сроки (V—VI месяц). Только сер­дечные тоны плода можно зафиксировать раньше при помощи электрофоно-кардиографии с 16 — 17 нед, ультразвуковым аппаратом — с 8 — 10 нед. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают обычно на основании предполо­жительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности:

1. Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота по утрам.

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачном дыму и др.).

3. Изменения со стороны нерв. системы: раздражительность, сонли­вость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или около­сосковых кружков.

Вероятные признаки беременности:

1. Прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тя­желых заболеваниях, эндокринных рас­стройствах, неправильном питании,в результате отрицательных эмоций. Однако прекращение менструации у здо­ровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности.

2. Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем: а) опроса; б) ощупывания молочных же­лез и выдавливания молозива; в) осмот­ра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; г) исследования при помощи зеркал; д) влагалищного и двуручного исследова­ния.

О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки:

● Увеличение матки. Увеличение матки заметно уже на 5 — 6-й неде­ле беременности; матка вначале увеличи­вается в переднезаднем размере (ста­новится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до раз­меров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или не­сколько выше его.

● Симптом Горвица— Гегара . Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выра­жено особенно сильно в области пере­шейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области пе­решейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ран­них сроков беременности.

● Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изме­няемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время дву­ручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокра­щается в размере. После прекращения раздражения матка вновь при­обретает мягкую консистенцию.

● Признак Пискачека. В ранние сроки беременности неред­ко определяется асимметрия матки, зави­сящая от куполообразного выпячива­ния правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

● Губарев и Гауе обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Лег­кая смещаемость шейки матки связа­на со значительным размягчением перешейка.

● Признак Гентера. В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди в результате сильного раз­мягчения перешейка, а также гребне­видное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяется не всегда.

Таким образом, если в результате исследования выявляются перечис­ленные признаки, то на основании этого устанавливают диагноз беременности. Учитывается вся сумма предположи­тельных и вероятных признаков, выяв­лен­ных при всестороннем обследовании женщи­ны. Если диагноз беременности сомнителен, следует предложить женщине явиться на повторный осмотр через 1 — 2 нед. В течение этого времени матка увеличивается и все другие признаки беременности становятся более выраженными.

Биологические методы диагностики бере­менности. Диагноз беременности обычно устанавливается на основании данных кли­нического обследования (анамнез, осмотр, влагалищное исследование и др.). При рас­познавании неко­торых видов патологиче­ской беременности нередко возникают за­труднения. Например, не всегда легко отличить внематочную беременность от воспаления придатков матки; иногда трудно дифференцировать бере­менность от опухоли матки и т. д. В подобных случаях, кроме тщательного клинического исследования женщины, исполь­зуют гормональные методы диагностики беременности.

Гормональная реакция Ашгейма—Цондека. Уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое ко­личество хорионического гонадотрошша, который выводится с мочой. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызы­вает у этих животных рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлия­ния в полость увеличенных фолликулов. При постановке этой ре­акции мочу дробными дозами (по 0,2 — 0,4 мл 6 раз в течение 2 дней) вводят мышам с массой 6 —8 г. Через 90—100 ч мышей вскрывают, матку и яичники осма­тривают. Реакция считается положительной при наличии роста матки и кро­воизлияний в полость увеличенных фолликулов, которые видны невоору­женным глазом.

Различают три типа реакции: I — рост рогов матки и фолликулов в яич­никах ; II — кровоизлияния в полость фолликулов, имеющих вид «кровяных точек» на поверхности яичников; III — лютеинизация фолликулов, превраще­ние их в желтые тела. Диагноз беременности ставится при наличии II и III типа реакции, возникно­вение которых связано с наличием хорионического гонадотропина (I реакция может возникнуть под влиянием эстрогенного гормона и неспецифична для беременности). Достоверность реакции Аш­гейма — Цондека со­ставляет около 98 %.

Реакция Фридмана. Является модификацией реакции Ашгейма — Цондека. Мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6—8 нед. При наличии беременности (и экскреции хо­риони­ческого гонадотропина) в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в по­лость увеличенных фолликулов.

Гормональная реакция на лягушках. Самцы некоторых по­род лягушек и жаб выделяют спермато­зоиды под влиянием гонадотропного гормона, содержащегося в моче беременных. Мочу беременной женщины (2,5мл) вводят в спинной лимфатический мешок лягушки. Через 1—2 ч из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются под­вижные сперматозоиды.

Иммунологический метод.

В последние годы для определения бере­менности пользуются иммунологическим ме­тодом, который основан на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисы­вороткой. Наи­более часто применяется метод, основанный на торможении ре­акции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эри­троцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содер­жащегося в моче беременных (Виде и Гемзелла). Точ­ность этой реакции достигает 98 — 99%.

Основные этапы метода.

1. Иммунизация кроликов хориониче­ским гонадотропином с последующим полу­чением антисыворотки к данному гормону.

2. Обработка антисыворотки. Взятую у иммунизированной крольчихи из вены уха кровь оставляют на сутки в хо­лодильнике при 4°С. Через сутки верхний слой (антисыворотку) подвергают специальной обработке, а затем за­мо­раживают. Перед применением антисыворотку подвергают «истощению», для чего 1,5 мл ее смешивают с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов и оставляют при комнатной температуре.

3. Обработка эритроцитов. Она заключается в специальной обработке эритроцитов овцы хорионическим гонадо­тропином.

4. Определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче. В две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разве­денной 1:5, в опытную пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в контроль­ную — 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через 1^]/2~2 ч анализируют ре­зультат. Если исследуемая моча принадлежит беременной (содержит хорионический гонадотропин), то реак­ции ге­магглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела). Если моча принадлежит неберемен­ной, произойдет агглютинация эритроцитов.

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствую­щие о наличии плода в полости матки, — достоверные, или несом­ненные, признаки беременности.

Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при паль­пации определяются головка, спинка и мел­кие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслуши­ваются, начиная со второй половины бере­менности, в виде ритмичных уда­ров, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердце­биение плода с 18—19-й недели беременности.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине бере­менности. Беременные сами ощущают движение плода с 20-й недели (повтор­нородя­щие — несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.

Диагноз беременности ясен не только при наличии всех перечисленных признаков, но даже в том случае, когда имеется один из достоверных признаков.