- •Организация акушерско-гинекологической помощи в условиях крупного города.
- •Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерском стационаре.
- •3. Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности и родов.
- •Содержание и методы работы женской консультации.
- •Роль женской консультации в перинатальной охране плода.
- •Роль женской консультации в профилактике, диагностике и лечении гинекологических заболеваний.
- •Роль женской консультации в профилактике поздних токсикозов.
- •Методы обследования беременных в поздние сроки.
- •16. Малый таз, его плоскости и размеры.
- •17. Топография органов малого таза.
- •18. Истинная коньюгата, ее акушерское значение, способы определения.
- •19. Методы диагностики беременности.
- •Предположительные (сомнительные) признаки беременности:
- •Вероятные признаки беременности:
- •20. Определение срока предоставления дородового отпуска. Длительность отпуска после родов.
- •21. Ведение физиологических родов при головном предлежании.
- •Клиника:
- •Ведение 1 периода
- •Механизм:
- •2 Период родов:
- •Ведение родов в последовом периоде.
- •Механизм отделения и изгнания последа
- •22. Тазовое предлежание, механизм рождения плода и особенности течения родов.
- •23. Ручные пособия при ягодичном предлежании.
- •24. Механизм раскрытия шейки матки в родах у первородящих, определение степени раскрытия маточного зева.
- •25. Механизм раскрытия шейки матки в родах у повторнородящих, определение продвижения предлежащей части.
- •26.Обезболивание родов в 1 и 2 периодах. Влияние обезболивающих препаратов на плод и новорожденного.
- •27. Течение и ведение послеродового периода.
- •28.Травмы промежности, влагалища, шейки матки, диагностика и терапия.
- •29.Показания и методы досрочного родоразрешения в интересах плода при патологическом течении беременности.
- •30. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности.
Ведение 1 периода
В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы (телосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т. д.) и детальное акушерское обследование. Обязательно определяют группу крови, резус-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в историю родов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.
Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при не-отошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при условии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгибанию головки и опущению ее в таз. На спине рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз (рис. 100) и лучшему использованию родовых сил.
В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, измеряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2 — 3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходимости производится гистерография.
Наружное акушерское исследование. В периоде раскрытия оно применяется многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отношение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нормальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; пограничное кольцо определяется в виде слабовыраженной поперечно расположенной бороздки.
В начале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до мечевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмента, чтобы выяснить, нет ли его истончения.
Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15 — 20 мин, а после от-хождения вод — через 5—10 мин. Необходимо не только выслушивание, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода.
В норме число сердечных ударов колеблется в пределах 120—140 (во время схваток до 160) в минуту. Непосредственно после схватки отмечается временное замедление до 100 — 110 ударов вследствие изменения плацентарного кровообращения при сильном сокращении матки. Через 10—15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до НО и менее являются признаками угрожающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода.
В крупных акушерских учреждениях практикуется мониторное наблюдение за состоянием плода, особенно при наличии акушерской патологии. Использование специальных приборов (мониторов) позволяет получить объективные данные о сердечной деятельности плода (частота, ритм сердцебиений, ЭКГ и др.). Одновременно получают объективные данные о характере сократительной деятельности матки.
Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они представляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, примесь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает затруднение или препятствие для изгнания плода.
Влагалищное исследование. Тщательное наружное исследование позволяет получить ценные данные о течении родов. В прежние годы при нормальном течении родов ограничивались наружным исследованием. Влагалищное исследование применяли по показаниям, чтобы избавить роженицу от риска занесения в родовые пути микробов — возбудителей послеродовых заболеваний. В настоящее время влагалищное исследование проводят по менее строгим показаниям. При наличии современных антибактериальных препаратов и строгом соблюдении правил асептики и антисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако многократно проводить его не следует. Влагалищное исследование производят при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов.
Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разрывы и др.).
При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода.
Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанавливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость родовых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании — швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый родничок, там затылок и спина), вставления (синклитическое или асин-клитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.), определяют, в какой части таза находится головка. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим. Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения).
Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского исследования и позволяет получить новые сведения, уточняющие диагноз. При влагалищном исследовании выясняются особенности механизма родов и динамика родового акта, выявляются многие осложнения, распознать которые наружными методами не удается. При наличии соответствующих показаний влагалищное исследование производится повторно. Однако необходимо стремиться к его ограничению.
Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2 —3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12—15 ч, ставят очистительную клизму.
Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5—6 ч, а также каждый раз после мочеиспускания и дефекации.
Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в полноценном питании. Легкоусвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка, молочные продукты, сладкий чай и др.) дают небольшими порциями. Нередко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голодания и важность своевременного принятия пищи. Необходимо внушить роженице спокойствие, бодрость и уверенность в благополучном исходе родов.
В периоде раскрытия применяется обезболивание родов.
Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происходит разрыв плодного пузыря и изливаются первые воды. Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом.