Панкреатит_2015
.pdf
ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ…
• Исследование органов брюшной полости необходимы для подтверждения диагноза ОП.
• КТ обеспечивает около 90% чувствительности и специфичности для диагностики ОП.
• Рутинное использование КТ у пациентов с ОП не оправдано, так как у многих пациентов диагноз очевиден и заболевание имеет легкое не осложненное течение, тем не менее у
пациентов, у которых не удается улучшить состояния после 48-72 часов (наличии боли, жара, тошноты, неспособность начать прием пищи) КТ или МРТ рекомендовано, чтобы оценить наличие местных осложнения такие как панкреатический некроз.
• КТ и МРТ имеют равнозначную ценность для ранней диагностики ОП.
• МРТ, благодаря магнитнорезнансной холангиопанкреатографии имеет преимущество в определение холедохолитиаза менее 3 мм в диаметре и разрывах панкреатического протока ,что обеспечивает высокий уровень диагностики.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ…
Визуализация
• КТ с контрастированием показана при персистирующей органной недостаточности, признаках сепсиса, ухудшение состояния, 4 – 10 дни. Оценка по Шкале Бальтазар (уровень B)
• Радиологическое оборудование для диагноза и лечения осложнений (уровень A)
Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011
СУММАРНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика
2. ЭТИОЛОГИЯ
3. Начальная оценка и стратификация риска
4. Первоначальный этап оказания помощи
5. ЭРХПГ
6. Роль антибактериальной терапии
7. Питание
8. Роль хирургического лечения
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
2. ЭТИОЛОГИЯ
3. УЗИ брюшной полости должно проводиться всем пациентам с острым панкреатитом.
4. При отсутствии камней и/или злоупотребления алкоголем в анамнезе необходимо определить уровень триглицеридов в плазме, при уровне > 1,000мг/дл возможно рассматривать как этиологию.
5. У пациентов старше 40 лет опухоль поджелудочной железы должна рассматриваться как возможная причина острого панкреатита.
6. Эндоскопические вмешательства у пациентов с острым идиопатическим панкреатитом должны быть ограничены, так как риски и преимущества этого исследования у таких пациентов неоперделены.
7. Пациенты с идиопатическим панкреатитом должны наблюдаться в специализированных центрах.
8. Генетические тесты могут проводиться у молодых пациентов (младше 30 лет), в случае если причина заболевания не установлена и имеется отягощенный наследственный анамнез по заболеванию поджелудочной железы.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ЭТИОЛОГИЯ… (1)
• Этиология ОП может быть установлена у многих пациентов.
• Наиболее частыми причинами ОП являются камни (40-70%) и алкоголь (25-35%).
• Для уменьшения частоты распространения и профилактике рецидивов заболевания, УЗИ органов брюшной полости для определения холелитиаза должно проводиться всем пациентам с ОП.
• При подтверждении наличия камней, как этиологического фактора, необходимо выполнить немедленную холецистэктомию для предупреждения рецидивов и развития билиарного сепсиса.
• Панкреатиты на фоне ЖКБ обычно носят острое проявление и возникают, когда камень начинает спонтанно двигаться или опускаться.
• Алкоголь-индуцированный панкреатит часто начинает проявляться отдельными эпизодов ОП, что в дальнейшем ведет к возникновению хронических изменений.
• Диагноз может быть установлен при злоупотреблении алкоголя в анамнезе в течение более 5 лет (более 50 грамм алкоголя в сутки и более).
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ЭТИОЛОГИЯ… (2)
• Клинические проявления ОП возникают менее чем у 5% лиц, злоупотребляющих алкоголем; хотя необходимо при этом учитывать другие факторы: чувствительность к алкоголю,
генетические факторы и табакокурение.
• При отсутствии злоупотребления алкоголя или ЖКБ, необходимо по возможности, учитывать другие факторы и состояния для установления этиологии ОП.
• Лекарственные препараты, инфекционные агенты и метаболические причины, такие как гиперпаратиреоидизм относятся к редким причинам и часто ошибочно устанавливаются как
причины, вызывающие ОП.
• Хотя некоторые лекарственные препараты, такие как 6-меркаптопурин, азатиоприн и 2,3- дидеоксинозин могут стать причиной ОП.
• Первичная и вторичная гипергликемия может вызвать острый панкреатит (1-4% случаев).
• Рост плазменных триглицеридов более 1000мг/дл - причина ОП.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ЭТИОЛОГИЯ… (3)
• Лактат обнаруживается в плазме у 20% больных с острым панкреатитом.
• Нарастающий уровень триглицеридов должен быть подтвержден повторно через 1 месяц после выписки, когда есть подозрения на гипергтриглицеридемию.
• Опухолевые массы могут приводить к обструкции главного панкреатического протока, что может привести к возникновению ОП (5-14%).
• Аденокарцинома поджелудочной железы рассматривалась как заболевание более старшего возраста. Тем не менее все больше и больше пациентов 40 лет и значительно моложе
предстают с опухолью поджелудочной железы. Существование опухоли должно подозреваться у пациентов старше 40 лет с идиопатическим панкреатитом, особенно у
пациентов с длительным или рецедивирующим течением панкреатита. У данных пациентов необходимо проведение КТ или МРТ исследования. Более обширное обследование должно включать эндоскопическое УЗИ и/или магнитно-резонанское холангиопанкреатография вначале или после рецидива острого панкреатита.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ЭТИОЛОГИЯ… (4)
• Идиопатический ОП определяется как заболевания, при котором не был установлен этиологический фактор после начальных лабораторных исследований (включающих уровень липидов и кальция) и инструментальных исследований (УЗИ и КТ органов брюшной полости у соответствующих пациентов).
• У некоторых пациентов этиология может быть установлена со временем, тогда как у других определить причину не удается.
• Пациенты с идиопатическим ОП должны наблюдаться в центрах, которые занимаются заболеваниями поджелудочной железы, которые обеспечивают возможность проведения эндоскопических исследований и где доступны комбинированные мультидисциплинарные исследования.
• Анатомические и физиологические аномалии поджелудочной железы встречаются в 10-15% в популяции, к ним относятся сужение панкреатического протока и дисфункция сфинктера Одди.
• Вопрос остается спорным, могут ли эти нарушения вызвать ОП без других причин.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ЭТИОЛОГИЯ… (5)
• Возможно, комбинация факторов, включающая анатомические и генетические, может привести к развитию ОП у восприимчивых людей.
• Эндоскопическая терапия, направленная на лечение сужения протока и/или дисфункцию сфинктера Одди, влечет значительный риск в развитии ОП и она должна проводиться только
у конкретных лиц.
• Влияние генетических дефектов, таких как катионная мутация трипсиногена, SPINK или CFTR мутации все больше и больше рассматриваются как причины ОП.
• Эти дефекты могут увеличить риск развития ОП у пациентов с анатомическими аномалиями.
• Тем не менее, роль генетических тестов для определения ОП все еще не установлена, но может применяться у пациентов, у которых более, чем 1 человек в семье имеет заболевание поджелудочной железы.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ЭТИОЛОГИЯ (РОССИЯ)… (6)
ПРИЧИНА |
|
ХАРАКТЕРИСТИКА |
Билиарный |
• |
ЖКБ, холедохолитиаз |
• |
||
• |
Папиллит, дивертикулит БДС |
|
• |
Врожденные аномалии желчевыводящих путей |
|
|
• |
Кисты холедоха |
Токсическое состояние |
Алкоголь |
|
• |
Соли тетраборной кислоты |
|
• |
||
Травма |
• |
ФОС |
• |
Абдоминальная |
|
|
Послеоперационная, в т.ч. после ЭХПГ, ПСТ |
|
Заболевания ЖКТ |
• |
Пенетрирующие язвы желудка и 12 п.к. |
• |
||
• |
Опухоли ПЖ |
|
|
Дуоденальная непроходимость |
|
Лекарственные |
• |
Амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гистамин, индометацин, изониазид, |
средства |
|
метранидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетрациклин |
Системные нарушения |
• |
Шок различной этиологии |
• |
||
• |
Почечная недостаточность, уремия |
|
• |
Болезнь Крона |
|
|
|
Саркоидоз |
|
|
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, В.С.Савельев, 2004 |