Панкреатит_2015

О КЛАССИФИКАЦИИ И ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ…

РЕКОМЕНДАЦИИ: ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ (уровень B)

При наличии болевого синдрома в течении 24 ч с момента заболевания:

•  Клиническая оценка тяжести (тахипное, тахикардия, лихорадка, перитонит, гипертензия, Грей Тёрнер)

•  ИМТ > 30

•  APACHE II > 8

•  Плевральный выпот (рентген органов грудной клетки)

•  Рэнсон/Глазго > 3

•  C-реактивный белок > 150 мг/л

•  Признаки органной дисфункции (множественная или персистирующая органная дисфункция)

Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011

О ЛЕЧЕНИИ, ДИАГНОСТИКЕ, ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ…

Лечение в специализированном отделении и интенсивной терапии – рекомендации (уровень B)

•  Лечение в специализированном отделении с мультидисциплинарной командой (хирургия, эндоскопия, интенсивная терапия, медицина, интервенционная радиология) и с ИТ для

мониторинга и поддерживающей терапии

Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011

СУММАРНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Диагностика

2.  Этиология

3.  Начальная оценка и стратификация риска

4. П Е Р В О Н А Ч А Л Ь Н Ы Й Э Т А П ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

5.  ЭРХПГ

6.  Роль антибактериальной терапии

7.  Питание

8.  Роль хирургического лечения

The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com

4. ПЕРВИЧНЫЙ ЭТАП ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

12.  Агрессивная инфузионная терапия в размере 250-500 мл в час (от 6,0 до 12,0 л в сутки!) сбалансированным изотоническим раствором должна проводиться всем пациентам, для предупреждения развития сопутствующей сердечно-сосудистой и/или почечной патологии. Ранняя агрессивная инфузионная терапия наиболее эффективна при

проведении ее в первые 12-24 часа, и имеет меньшую эффективность при более позднем ее проведении.

13.  У пациентов с острой дегидратацией, которая проявляется гипотензией и тахикардией, возможно болюсное введение.

14.  Предпочтение отдается раствору Рингер-лактат.

15.  Недостаток жидкости должен быть восполнен за первые 6 часов после обращения и в дальнейшие 24-48 часов. Цель агрессивной инфузионной терапии - уменьшение азота мочевины крови.

The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com

4. ПЕРВИЧНЫЙ ЭТАП ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ (1)

•  Инфузионная терапия должна проводиться у всех пациентов, для предотвращения развития сердечно-сосудистой и/или почечной недостаточности.

•  Ранняя инфузионная терапия наиболее эффективна в первые 12-24 часа.

•  Агрессивная (интенсивная) инфузионная терапия в размере 250-500 мл в час сбалансированным изотоническим раствором должна проводиться всем пациентам, для предупреждения развития сопутствующей сердечно-сосудистой и/или почечной патологии.

•  Инфузионная терапия должна осуществляется с контролем гематокрита, азота мочевины плазмы, креатинина, КЩС, электролитов.

•  Необходимо учитывать риски массивной инфузионной терапии, особенно у пожилых людей, при наличии сопутствующей патологии (со стороны почек, ССС, при наличии

абдоминального компартмент синдрома).

•  Измерение ЦВД с помощью установленного катетера имеет значение при проведение инфузионной нагрузки. Но было установлено, что определение внутригрудного объема крови лучше коррелирует с сердечным индексом, чем ЦВД.

The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com

0,9%

(с 5%

1.  Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R, Mythen MG. The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesthesia & Analgesia. 2001 Oct; 93(4): 811-6.

2.  Mythen M, Vercueil A. Fluid Balance. Vox Sanguinis. 2004; 87 (Suppl. 1): S77-S81.

3.  Kratz A, Ferraro M, Sluss PM, Lewandrowski KB. Laboratory Reference Values. New England Journal of Medicine. 2004; 351: 1548-63.

КРИСТАЛЛОИДЫ: ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ

0,9% раствор NaCl: опасности и недостатки

•  Ацидоз

•  Вазоконстрикция почечных артерий

•  Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза

•  Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина

Увеличение концентрации Cl на 12 ммолль/л выше нормы приводит к снижению ГФ на 20% и может быть причиной гипотензии

Wilcox CS:Regula0on of renal blood flow by plasma chloride.J Clin Invest 1983; 71: 726-735 Wilcox CS Peart WS:Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia.Am J Physiol 1987; 253: F734-F741

КРИСТАЛЛОИДЫ: ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ

0,9% раствор NaCl: опасности и недостатки

Исследования на здоровых добровольцах показали, что инфузия 0,9% раствора NaCl в дозе 50 мл/кг массы тела приводит к развитию метаболического ацидоза и снижению темпа мочеотделения.

Williams EL et al.The e ect of intravenous lactated Ringer's solu;on versus 0,9% sodium chloride solu;on on serum osmolarity in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 999-1003

ГИПЕРХЛОРЕМИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ ПРИВОДИТ:

•  к нарушению перфузии органов1;

•  к нарушению механизмов трансцеллюлярного обмена2;

•  к снижению почечного кровотока (из-за вазоконстрикции) и к снижению клубочковой фильтрации2;

•  к нарушению свертывания крови за счет структурных изменений IX фактора, нарушения образования Xa фактора, нарушения образования тромбина, усиления фибринолиза и повышения потребления протеина С3,4.

1.  Wilkes NJ et al. The e ects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solu;ons on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical pa;ents. Anesth Analg 2001; 93:811-6.

2.  Wilcox CS. Regula;on of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71:726-35 3.  Suzuki J Mol Biol 2005; 353: 80

4.  Meng J Trauma 2003; 55: 886

КРИСТАЛЛОИДЫ: ПРОБЛЕМЫ И ФИЗИОЛОГИЧНОСТЬ

Динамика средних значений концентрации в плазме хлоридов, лактата и избытка оснований в исследуемых группах (n=30).

Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. The Effect of Different Crystalloid Solutions on Acid-Base Balance and Early Kidney Function After Kidney Transplantation. Anesthesia & Analgesia. 2008 Jul; 107: 264-9.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА И АНТИГИПОКСАНТЫ