Диагностические критерии caspar (2006)

Клинические варианты ПсА:

Установлено пять клинических вариантов ПсА:

1) преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (> 50% от общего суставного счета). Изолированный артрит этих суставов встречается у 8—10% больных;

2) симметричный полиартрит, подобный ревматоидному артриту (РА), но отрицательный по ревматоидному фактору — РФ (>50% пораженных суставов – парные, вовлечение ≥ 5 суставов). Необходимо отметить, что РФ может обнаруживаться у 5—9% больных ПсА, однако по сравнению с РА при ПсА замечена тенденция к костному анкилозу дистальных и проксимальных межфаланговых суставов;

3) олигоартрит (вовлечение <5 суставов) – характеризуется асимметричным вовлечением крупных и мелких суставов. В 16—48% случаев наблюдается дактилит (воспаление пальца) с формированием сосискообразной дефигурация пальцев. Дактилит развивается главным образом в результате теносиновита сгибателей пальцев, но может отмечаться и осевой артрит – одновременное поражение 3 суставов одного пальца;

4) мутилирующий артрит – определяют как распространенный остеолиз межфаланговых, пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов с укорочением пальцев кистей и/или стоп. Настоящий мутилирующий артрит встречается довольно редко – в 5% случаев, в то же время ограниченный остеолиз (уникальный признак ПсА) наблюдают при различных клинических формах периферического артрита;

5) псориатический спондилоартрит (ПсСА) – преимущественное поражение позвоночника в сочетании или без периферического артрита. Клинически напоминает анкилозирующий спондилоартрит (АС): отмечаются воспалительная боль, ограничение подвижности в

любом из трех отделов позвоночника (поясничном, грудном или шейном). Изменения локализуются в связочном аппарате позвоночника, илеосакральных сочленениях. Рентгенологически обнаруживают признаки двустороннего асимметричного или одностороннего сакроилеита не менее II стадии, реже – анкилоз, формирование грубых синдесмофитов и паравертебральных оссификатов, часто без заметных ограничений функции.

При всех клинических формах ПсА может наблюдаться энтезит – воспаление в местах прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Для ПсА характерны энтезиты пяточных костей в месте прикрепления к ним ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза, а также в области бугристости большеберцовой кости.

Диагностика ПсА:

Диагноз раннего ПсА обычно основывается на клиническом определении раннего ПсА, данного выше, лабораторных анализах и методах визуализации, обеспечивающих врачей объективными способами диагностики и мониторинга за активностью болезни.

СОЭ и СРБ обычно повышены у больных ранним ПсА и могут использоваться для подтверждения воспаления суставов и мониторирования активности болезни [10,58], хотя они менее показательны по сравнению с клиническим счетом суставов. По данным R.Scarpa с соавт. [56], СОЭ и СРБ, а также PASI и/или PSARC не очень подходят для оценки исходов ПсА, для мониторирования этого заболевания нужны более адекватные клинические или биологические показатели. Однако установлено, что высокий уровень СРБ ассоциируется с деструкцией суставов [58], а низкий уровень СОЭ напротив – с отсутствием прогрессирования болезни [59].

В настоящее время рентгенография является стандартным методом визуализации при длительном и среднесрочном наблюдении для оценки прогрессирования болезни. Более 67% пациентов с установленным ПсА имеют рентгенологические признаки болезни суставов [51], которые могут включать в себя отек мягких тканей, эрозии, сужение суставной щели, периостит, костную пролиферацию, формирование энтезофитов, околосуставной остеопороз, анкилоз, остеолиз и расширение суставной щели. При раннем ПсА самыми частыми изменениями являются отек мягких тканей, эрозии суставов, сужение суставной щели и периостит [10].

Эрозии суставов кистей и стоп при раннем ПсА морфологически сходны с эрозиями при раннем РА, хотя они имеют тенденцию к более асимметричному расположению и могут встречаться в ДМФС [10]. Периостит – более характерная черта ПсА по сравнению с РА, встречается в метафизах и диафизах костей при раннем ПсА, тогда как околосуставной остеопороз считается более типичным проявлением раннего РА. Прогрессирование эрозий, костной пролиферации, расширение суставной щели и остеолиз ассоциируются с поздним и более деструктивным ПсА. Главная роль рентгенографии при раннем ПсА – исключить другую структурную патологию, определить более агрессивное суставное заболевание и создать основу для сравнения будущих рентгенограмм для оценки прогрессирования болезни суставов.

Высокоразрешающее ультразвуковое исследование

(УЗИ) является чувствительным методом для определения синовита и энтезитов при установленном ПсА [60,62,63], превосходящее даже, по мнению некоторых авторов, МРТ [61]. УЗИ обеспечивает более высокое разрешение при исследовании инфраструктуры сухожилий и связок, чем МРТ, и позволяет в реальном времени клинически оценить каждую обнаруженную патологию. При УЗИ энтезитов установлено, что образование новой костной ткани присуще только ПсА и отсутствует при РА [64]. При раннем ПсА, как и при раннем РА, УЗИ оказалось более чувствительным, чем клиническое обследование, в определении синовита и выпота в суставах, а также при диагностике энтезитов, обна руживая эрозивный процесс в суставах и местах прикрепления энтезисов при длительности болезни менее 12 недель [56]. Недавно опубликованы данные контролируемого исследования, свидетельствующие о выявлении при УЗИ энтезитов нижних конечностей у пациентов с псориазом без клинических признаков артропатии [65]. По мнению авторов, это свидетельствует о субклиническом, бессимптомном воспалении энтезисов у больных с псориазом и может способствовать ранней диагностике ПсА, что требует подтверждения при динамическом наблюдении за этой группой пациентов.

Энергетический Допплер – это метод, который позволяет определить низкую скорость кровотока, возникающую в воспаленной синовии и энтезисах. Он валидирован для диагностики синовита [60] и энтезита [63,66] при установленном ПсА, но специальных исследований при раннем ПсА не проводилось. Только в одном исследовании было отмечено, что Допплер сигнал наблюдали при энтезитах, ассоциированных со спондилоартритами, такими как ПсА, но не при РА, что может помочь в диагнозе ранней стадии ПсА [63]. Позволяет получить четкое изображение мягких тканей хряща и кости с более широким полем зрения, чем стандартное УЗИ. МРТ и УЗИ имеют сходные пока-

зания для определения синовита, энтезита и эрозий при раннем ПсА, хотя применение МРТ ограничено из-за его отсутствия во многих клиниках и дороговизны. МРТ исследования при спондилоартропатиях выявили воспалительные изменения в энтезисах на ранней стадии болезни, что позволило предложить основанную на МРТ-изображениях

классификацию раннего ПсА, сосредоточенную на анатомической локализации болезни, что требует проспективного анализа [67]. У пациентов с ранним спондилоартритом, включая пациентов с ранним ПсА с воспалением кистей и коленей, МРТ выявил выступающие экстракапсулярные энтезо-ассоциированные изменения, которые крайне

редки при РА [68], что подтверждает роль МРТ в дифференциальном диагнозе между ранним ПсА и ранним РА. Экстраполяция опыта с ранним РАпоказывает, что МРТ был бы желателен как чувствительный и специфичный метод при диагностике синовита суставов и костных эрозий при раннем ПсА. Этот метод может быть использован в клини-

ческих исследованиях, где разница в тепмах прогрессирования деструкции при активной терапииможет быть очень небольшой [45].

Компьютерная томография (КТ) является более информативным методом по сравнению с ренгенографией, но уступает УЗИ и МРТ в выявлении ранних костных эрозий в головке бедра при РА и в диагностике синовита [69]. В связи с тем, что КТ является адиоактивным методом, УЗИ и МРТ предпочтительнее для оценки суставов при раннем воспалительном артрите. КТ и МРТ сравнимы при визуализации хронического сакроилиита, однако МРТ предпочтительнее при раннем сакроилиите и спондилите, т.к. способна выявить субхондральный и костный отек – ранний признак активного сакроилиита и спондилита.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется при диагностике синовита [61] и сакроилиита [18] при раннем ПсА, хотя использование УЗИ и МРТ дляэтих целей обычно предпочтительнее. Однако в последнее время в связи с изучением раннего ПсА интерес к сцинтиграфии возрос, т.к. она позволяет на ранних стадиях болезни выявить клинически

скрытое воспаление сразу во всех областях скелета и более доступна экономически, чем МРТ. Применение тотальной сцинтиграфии у пациентов с ранним ПсА позволило обнаружить в 3 раза больше воспаленных суставов и энтезисов, чем клинический осмотр [56]. В другом исследовании при помощи сцинтиграфии в 70% случаев было

выявлено субклиническое вовлечение суставов у пациентов с псориазом без клинических признаков артропатии.

Лечение ПсА:

Идеальным препаратом для лечения ПсА можно считать тот, который одинаково положительно влияет как на кожу, так и на артрит (табл. 1). Согласно международным рекомендациям лечение ПсА складывается из двух основных направлений: традиционная терапия и терапия биологическими агентами – БА.

В последние годы Международной группой по изучению ПсА предложены рекомендации для лечения ПсА (рис. 1)

Цель терапии ПсА – уменьшение воспаления в суставах, позвоночнике, энтезисах, признаков псориаза грессирования, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов. В рамках стандартной терапии используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), главным образом, внутрисуставные ГК (ВСГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Метаанализ результатов рандомизированных плацебоконтролируемых когортных и наблюдательных исследований (РКИ) по оценке эффективности и переносимости традиционных препаратов, которые используются для лечения ПсА, показал, что НПВП вызывают уменьшение симптомов артрита, в то же время доказательства эффективности системных ГК и ВСГК отсутствуют. Среди БПВП клинически эффективными считают сульфасалазин (СФС) и лефлуномид (ЛФ; уровень доказательности А), а также циклоспорин А (ЦсА) и метотрексат (МТ; уровень доказательности В). Однако ни один из них не вызывал замедления рентгенологического прогрессирования деструкций.

План обследования при спондилоартропатиях:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Глюкоза крови

4. Креатинин, мочевина сыворотки крови

5. Холестерин, бета-липиды сыворотки крови

6. Мочевая кислота сыворотки крови

7. Общий белок, фракции

8. Электролиты крови

9. Ревматоидный фактор 10.АСЛ-0

11 .Иммунограмма

12.Глазное дно

13.ЭКГ

14. Рентгенограмма сустаовов

Студент должен знать

1. Этиология, классификация спондилоартропатии.

2. Патогенез спондилоартропатии и его клинических проявлений.

3. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика основных клинических проявлений сондилоартропатий.

4. План обследования больного спондилоартропатии.

5. Дифференциальный диагноз спондилоартропатии.

6. Принципы дифференцированной терапии спондилоартропатии.

7. Трудовая экспертиза, диспансеризация больных со спондилоартропатиями.

Студенты должны уметь

1. Обнаружив клинические проявления спондилоартропатии.

2. Провести дифференциальную диагностику спондилоартролпатий

3. Составить план обследования больного соспондилоартролпатиями.

4. Назначить лечение в зависимости от клинической формы спондилоартропа­тии.

Тесты

1. Какой из признаков более характерен для артрита в отличие от артроза?

а) боли при движении

б) хруст в суставе

в) разрастание кости

г) опухание и повышение кожной температуры

д) ограничение подвижности

2. Какой признак наиболее подозрителен в отношении анкилозирующего спонди-лоартрита?

а) ограничение подвижности позвоночника

б) напряжение прямых мышц спины

в) двусторонний эрозивный сакроилеит при рентгенографии

г) сглаженность изгибов позвоночника

д) утренняя скованность позвоночника

3. У больной 36 лет, длительно болеющей ревматоидным полиартритом, в моче появилась протеинурия до 3,5 г/л. Развитие какого заболевания можно предположить?

а) хронический пиелонефрит

б) хронический гломерулонефрит

в) интерстициальный нефрит

г) ХПН

Д) амилоидоз почек

4. Для ревматоидного полиартрита характерны все признаки, кроме:

а) двустороннее поражение суставов

б) симметричное поражение суставов кистей рук

в) поражение дистальных суставов пальцев рук

г) отсутствие поражения крестцово-подвздошного сочленения

д) подвывихи малых суставов

5. При остеоартрозе наблюдается:

а) синдром Рейно

б) наличие паннуса

в) развитие амилоидоза почек

г) наличие остеофитов

д) ничего из приведенного

6. Для подагры характерно поражение почек, кроме:

а) мочекаменной болезни

б) хронического нефрита

в) интерстициального нефрита

г) амилоидоза.

7. Какое лечение наиболее целесообразно при остром приступе подагы? а) аллопуринол

б) нестероидные противовоспалительные средства

в) кортикостероиды

г) иммобилизация пораженных суставов

д) холод на стопы

8. Рентгенологические признаки 3-й стадии ревматоидного артрита:

а) сужение суставной щели

б) околосуставной остеопороз

в) значительное разрушение хряща и кости

г) круглые дефекты в эпифизах костей

9. Выберите наиболее достоверную комбинацию признаков для диагноза ревматоидно­го артрита:

а) "летучие" артралгии, вовлечение в патологический процесс преимущественно крупных суставов

б) стойкие артралгии, блок сустава, остеофиты

в) острый моноартрит сустава большого пальца стопы

г) симметричность поражения суставов, утренняя скованность, формирование анкилозов

10. Для ревматоидного артрита характерно:

а) наличие костных разрастаний в области дистальных межфаланговых суставов кистей

б) обычно поражается позвоночник

в) обязательно обнаружение ревматоидного фактора

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

11. Для системной красной волчанки характерно:

а) выработка антител к ядерным антигенам клетки

б) преимущественно полиорганность поражения

в) эффективность кортикостероидной терапии

г) неспецифический характер суставного синдрома

д) все вышеперечисленное

12. У 17-летней девушки, болеющей в течение года (эритема на лице, симметричный полиартрит) диагностирована системная красная волчанка. Какое изменение крови не соответствует диагнозу нелеченной СКВ и требует дополнительного объяснения?

а) анемия

б) признаки гемолиза

в) антитела к нативной ДНК

г) тромбоцитопения

д) лейкоцитоз

13. -Что является нетипичным для системной склеродермии?

а) интерстициальная пневмония

б) синдром мальабсорбции

в) плевральный выпот

г) синдром Рейна д) аритмии сердца

14. Поражение почек при узелковом полиартериите может включать:

а) латентный нефрит

б) нефротический синдром

в) тромбоз почечных вен

г) все перечисленное верно

15. При подагре наблюдается все, кроме:

а) "штампованные" дефекты эпифизов костей

б) в области пораженных суставов аннулярная эритема

в) гиперурикемия

г) развитие интерстициального нефрита

д) мочекаменная болезнь

16. Больной К. в течение 5 лет страдает ревматоидным артритом. Принимает индометацин 25 мг 3 раза в сутки, метотрексат в дозе 7.5 мг/нед. Общий анализ крови: эритроцитов J • 10¹²/л, лейкоцитов 6,8 • 10⁹/л, СОЭ 48 мм/ч. Концентрации сывороточного железа и трансферрина снижены. Реакция Грегерсена отрицатель­ная. Назовите причину анемии.

а) скрытое желудочно-кишечное кровотечение на фоне НПВС-ассоииированной гастропатии

б) фолиеводефицитная анемия на фоне метотрексата.

в) гипохромная анемия, обусловленная ревматоидным воспалением.

г) гипопластическая анемия.

д) гемолитическая анемия.

17. Может ли серонегативный моноартрит коленного сустава, длящийся 6 мес, быть расценен как ревматоидный?

а) да

б) нет

18. Больная С. страдает ревматоидным артритом. Жалуется на боли в коленных суставах.

При осмотре выяален симптом баллотирования надколенника: температура кожи над суставами повышена: кожа над ними не изменена. Выберите препарат для внутри­суставного введения.

а) гидрокортизон.

б) триамцинолон.

в) артепарон.

г) поливидон.

д) новокаин.

19. Больная К.. 39 лет. жалуется на боли и припухлость в пястно-фаланговых. лучезапястных, коленных суставах: отмечает утреннюю скованность в течение 1 ч, повышение температуры тела до 38 Q появление язвы на передней поверхности средней

трети левой голени. При объективном исследовании лёгких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости изменений не выявлено. Ревматоидный фактор

1:640. Антинуклеарные AT отсутствуют. Глюкоза крови 4.7 ммоль/л. HBsAg не обнаружен. Какое поражение сосудов имеется у большой?

а) диабетическая ангиопатия.

б) волчаночный васкулит.

в) узелковый периартериит.

г) микроскопический полиартериит.

д) ревматоидный васкулит.

20. Больная Т.. 42 лет, обратилась с жалобами на чувство похолодания и онемения кистей рук, уплотнение кожи рук и «зоны декольте», отрыжку съеденной пищей. Объективно: плотный отёк кистей. Кожа в складку не собирается. Пальцы рук бледные, единичные рубчики на подушечках пальцев. На рентгенограмме органов грудной клетки лёгкие имеют вид «пчелиных сот». Выберите правильный диагноз.

а) лимитированная склеродермия.

б) диффузная склеродермия.

в) синдром Рейно.

г) экзогенный альвеолит.

д) узелковый периартериит.

Вопросы 21, 22. Больная с системной склеродермией жалуется на боли в области сердца, ощущение перебоев в сердце, одышку. Кожа конечностей плотная. При надавливании пальцем отёков не остаётся. В лёгких — мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. При аускультации сердца шумы не выслушиваются, тоны аритмичны. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. На ЭКГ признаки АВ-блокады IIА степени, единичные желудочковые экстрасистолы.

21. В чём особенность клинических проявлений сердечной декомпенсации, типичной

для системной склеродермии?

а) увеличение размеров печени.

б) мелкопузырчатые хрипы в лёгких.

в) отсутствие периферических отёков.

г) наличие одышки.

д) отсутствие увеличения селезёнки

22. Укажите причину особо тщательного контроля за применением мочегонных средств для лечения сердечной декомпенсации при системной склеродермии.

а) усиление проявлений рефлюкс-эзофагита.

б) усугубление синдрома Рейно.

в) резкое снижение артериального давления.

г) провокация почечного криза на фоне сверхдиуреза.

23. У больной с системной склеродермией после переохлаждения резко уменьши­лось количество выделяемой мочи, резко повысилось АД. Уровень мочевины сыворотки крови 28 ммоль/л. Произведена биопсия почки. Какое из описаний наиболее вероятно в данной ситуации?

а) множественные кортикальные некрозы и выраженные изменения сосудов: гипер- плазия интимы интралобулярных и малых артерий, фибриноидный некроз мелких артерий, афферентных артериол и капилляров клубочка.

б) отложения амилоида.

в) признаки мембранопролиферативного гломерулонефрита: отложения IgG. ком- понента комплемента СЗ, фибрина.

г) субэндотелиальные депозиты IgA.

д) диффузный пролиферативный гломерулонефрит с образованием полулуний.

24. Больная 28 лет находится в неврологическом отделении по поводу острого нарушения

мозгового кровообращения. Её беспокоят мигрирующие боли в крупных суставах. Год

назад была оперирована по поводу острого тромбоза левой плечевой артерии. Гинекологический анамнез: два спонтанных выкидыша. Общий анализ крови: НЪ 122 г/л. лейкоцитов 4*10⁹/л. тромбоцитов 120*10%. СОЭ 28 мм/ч. Реакция фон Вассерманна положительная. Какое исследование максимально информативно в данной ситуа­ции?

а) реакция иммобилизации бледных трепонем.

б) реакция связывания компонентов комплемента с токсоплазменным Аг.

в) поиск антифосфолипидных AT.

г) поиск AT к ВИЧ.

д) проба Кумбса.

Вопросы 25-27. Женщина 24 лет, официантка по профессии, обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, I плюснефаланговом, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. Боли возникают остро, часто на фоне приёма алкоголя: суставная атака развивается быстро, в течение дня, возникают отёк и гиперемия указанных суставов. Вне суставного обострения! выявляются только узелки Гебердена. В анамнезе мочекаменная болезнь. Мать больной страдала аналогич­ным заболеванием

25. Выберите правильный диагноз.

а) остеоартроз.

б) ревматоидный артрит.

в) реактивный артрит.

г) подагра.

26. Выберите базисный препарат для лечения больной-

а) аллопуринол.

б) ауранофин.

в) румалон.

г) пробенецид.

д) колхицин.

27. Для лечения артрита в указанной ситуации может быть выбран любой НПВС.

кроме:

а) индометацина:

б) диклофенака:

в) ибупрофена:

г) ацетилсалициловой кислоты.

28. 30-летняя женщина прооперирована 2 мес назад по поводу стеноза митрального клапана ревматической этиологии. На текущий момент жалоб нет. При объективном исследовании лёгких, сердца, органов брюшной полости отклонений не обнаружено. Назовите наиболее важный фактор профилактики рецидива стеноза.

а) сезонное назначение ацетилсалициловой кислоты.

б) тонзиллэктомия.

в) сезонное назначение бициллина.

г) круглогодичная бициллинопрофилактика.

Вопросы 29, 30. 22-летнего студента беспокоят боли в коленных суставах, левом голеностопном суставе, больших пальцах обеих стоп, боли в левой ягодичной области. При мочеиспускании ощущает лёгкое жжение. Считает себя больным около 2 мес. Непостоянен в сексуальных связах. Температура тела 37,7 °С- Изменений на коже нет. В области прикрепления левого ахиллова сухожилия к пяточной кости — припухлость. При исследовании лёгких, сердца, органов брюшной полости отклонений не выявлено. АД 130/80 мм рт. ст Пульс 88 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Общий анализ крови: НЬ 112 г/л. лейкоцитов 12 • 10⁹/л, в лейкоцитар­ной формуле 75% нейтрофилов, тромбоцитов 380* 10⁹/л, СОЭ 54 мм/ч. В общем анализе мочи 6—8 лейкоцитов в поле зрения, белок отрицательный. В мазке из уретры гонококки не обнаружены.

29. Назовите исследование, имеющее наиболее высокую информативность при постановке диагноза.

а) исследование хламидии и в мазке из уретры.

б) определение мочевой кислоты в сыворотке крови.

в) артроскопия.

г) бактериологическое исследование кала.

д) УЗИ почек.

30. Выберите антибиотик для длительного лечения больного.

а) ампициллин.

б) цефамезин.

в) тетрациклин.

г) гентамицин.

д) линкомицин.

31. 25-летний больной отметил сильную диффузную боль в животе после еды и появление

стула с примесью крови. Через несколько дней появилась мелкопапулёзная сыпь на

нижних конечностях и ягодицах; распухли правый коленный и голеностопные суставы.

Прежде ничем не болел. Приём каких-либо медикаментов или укусы насекомых отрицает. При осмотре: элементы сыпи приподняты над поверхностью кожи, имеют

пурпурный цвет, не исчезают при надавливании. Часть элементов «отцвела» и сменилась

пигментацией. Правый коленный и голеностопные суставы выглядят припухшими, объём движений ограничен из-за боли. При объективном исследовании лёгких и сердца

изменений не обнаружено. При пальпации живота: умеренная болезненность: симптом

Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень и селезёнка не увеличены. Общий анализ

крови: НЬ 115 г/л, лейкоцитов 12,5 • 10%, в лейкоцитарной формуле 15% нейтрофи­лов.

тромбоцитов 350 * 10%, СОЭ 38 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 1,66 г/л, лейкоцитов

3-4 в поле зрения, эритроцитов 8-10 в поле зрения. Мочевина сыворотки крови 4,7 ммоль/л. Антонукдеарные AT 1:40. Выберите правильный диагноз.

а) системная красная волчанка.

б) синдром Рейтера.

в) болезнь Лайма.

г) геморрагический васкулит.

д) тромбоцитопеническая пурпура.

32. Больная первичным остеоартрозом жалуется не внезапно возникшую полную невозможность движения в правом коленном суставе. Больна остеоартрозом в течение 15 лет. Травмы в анамнезе отрицает. Назовите наиболее вероятную причину блокады сустава.

а) реактивный синовит

б) внутрисуставной перелом

в) «суставная мышь»

Вопросы 33, 34. Выберите диагноз для больного с лихорадочным состоянием.

а) Ревматоидный артрит.

б) Системная красная волчанка.

в) Узелковый периартериит.

г) Острый лейкоз.

д) Септический артрит.

е) Костно-суставной туберкулёз.

33. 25-летняя больная находится в терапевтическом отделении. Заболела после длительного пребывания на солнце. Её беспокоят слабость и мигрирующие артралгии. Объективно: температура тела 38,5 "С. На коже лица — эритематозная сыпь, на голове — участки облысения. В лёгких дыхание везикулярное. На верхушке сердца — систолический шум без иррадиации. ЧСС 90 в минуту. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличе- ны. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоцитов 3,5 • 10%, СОЭ 45 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 1,066 г/л, лейкоцитов 8—10 в поле зрения, эритроцитов 1—2 в поле зрения. Лейкограмма мочи: 30% лимфоцитов. При бактериологическом исследовании крови роста бактерий не получено.

34. Больной 26 лет жалуется на боли в левом коленном суставе и повышение темпе

ратуры тела до 39 "С. Объективно: в левом коленном суставе определяется симптом

баллотирования надколенника. Кожа над суставом красная, горячая. Движения резко

болезненны. Увеличены паховые лимфатические узлы. Со стороны лёгких, сердца, органов живота патологии не выявлено. Общий анализ крови: НЬ 126 г/л, лейкоци­тов

12.6*10%, в лейкоцитарной формуле 70% нейтрофилов, СОЭ 44 мм/ч. Общий анализ мочи: следы белка, лейкоцитов 12-15 в поле зрения. Анализ синовиальной жидкости: мутная, лейкоцитов 50 10⁹/л, нейтрофилов 76%.

35. Назовите противопоказание к назначению циклофосфамида при узелковом периар-

териите.

а) периферический артрит.

б) артериальная гипертензия.

в) коронарит

г) ирит

д) обнаружение НВ_еАг

Ответы на тесты по ревматологии.

1. г

2. в

3. д

4. в

5. г

6. г

7. б

8. в

9. г Ю.д

И.д

12. д

13. в

14. г 15.6

16.В

17.6 18.6 19.д 20.6

21. в

22. г

23. а

24. в

25. г

26. а

27. г

28. г

29. а

30. в

31. г

32. в 33.6

34. д

35. д

ЛИТЕРАТУРА Обязательная

1. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит. //Ревматические болезни (Руководство по внутренним болезням). - Москва, "Медицина", 1997. - С.257-294.

2. Барнс К.Г. Ревматоидный артрит //Клиническая ревматология: Пер. с анг. /Под редакцией Х.Л.Ф.Каррея. - Москва: Медицина, 1990. - С.53-85.

3. Сигидин Я.А. Ревматоидный артрит. // Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., М.И.Иванова. Диффузные болезни соединительной ткани. - Москва: Медицина. -1994.-С.91-231.

4. Мешков А.П. Болезни суставов: диагностика и лечение //Н.Новгород: Издательство НГМИ.-1994.-С. 13-59.

5. Балабанова P.M. Интенсивная терапия ревматоидного артрита //Ютиническая ревматология. - 1997. - № 1. - С. 18-20.

6. Избранные лекции по клинической ревматологии: Учебное пособие для слушателей институтов и факультетов постдипломного образования /Под. Ред. В.А. Насоновой, Н. В. Бундучука.- М.: Медицина. 2001, - 272 с.

7. Ивашкина В.Т.Болезни суставов. Пропидевтика, дифференциальный диагноз, лечение //В.Т. Ивашкина, В.К. Султанов - М.: Литтерра, 2005.- 544 с. Дополнительная

1. Андреев А.Н. Реактивный артрит./ А.Н. Андреев, Л.А. Соколова, А.Г. Пирумян.- Екатеринбур ,2001.— 135 с.

2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и симптомы./З.С. Баркаган-Москва: Медицина, 1988.— 463 с.

3. Вопросы ревматологии: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. И.И. Шапошника..— Челябинск : из-во Челябинская государственная медицинская академия,2002.— 123 с.

4. Гусева Н.Г. Системная склеродермия./Н.Г.Гусева.-Москва: Медици­на, 1993 .-268 с.

5. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний : руководство для практ. врачей. / под общей редакцией В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М.: из-во «Литтерра», 2003.— 506 с.

6. Ревматические болезни : рук. по внутрен. болез./ под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука.— ML: «Медицина», 1997.— 520 с-.

7. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты./Е.Н. Семенкова.- Москва: Медицина, 1988.- 240 с.

8. Сигидин Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани./ Я.А. Сигидин, Н.Г. Гусева, М.И Иванова.-Москва Медицина, 1994 - 543 с.