Менингиты, вызванные грибами

В организме могут находиться как кратковременно, так и длительно различные грибы, вызывающие менингиты. Чаще менингиты вызываются дрожжеподобными грибами. Первая встреча с грибами, обуславливающими кандидоносительство, может произойти внутриутробно, при прохождении через родо­вые пути, при кормлении новорожденного с кожи соска и т. д. Ведущим фактором в патогенезе кандидозной инфекции явля-

18

ется состояние макроорганизма. Чаще болеют грудные дети первых месяцев жизни и недоношенные. Заболеванию обычно предшествует сепсис различной этиологии, оперативные вмеша­тельства с длительным лечением антибиотиками. Кандидозные менингиты отличаются вялым, подострым течением, могут обна­руживаться случайно при исследовании спинномозговой жидкости у детей с прогрессирующей гидроцефалией или судорожным синдромом. Клиническая картина характеризуется, главным образом, вялостью, адинамией, бледностью кожных покровов, непостоянным подъемом температуры до 37,5—38,0 °С, снижением аппетита, иногда рвотой. Мпнпп -сальные симптомы выражены нерезко или могут отсутсгшт.иь, не всегда отмечается выбуха-ние и напряжение большого родничка, а в более поздние сроки возможно развитие прогрессирующей гидроцефалии. Как пра­вило, этиологический диагноз оавится на основании выделения гриба из спинномозговой жи ikocth или крови. В перифериче­ской крови имеет место не шачтслыюе повышение СОЭ и умерен­ный лейкоцитоз (12 1<^' К)¹¹/-¹')⁽' пеитрофильным сдвигом. Жидкость при спинномочопой пункции вытекает под нормаль­ным или слегка повышенным ъ-жлсиием, мутноватая или опалес-цирующая, цитоз coci.'тлтч 0,01 0,1- Ю^/л, иейтрофилы— 30—90%, количесгво белка yuc.пито'{о 0/J3,3 г/л.

Отсутствие адекватной герапии приводиiк полнообразному течению менингитов, однако независимо ог сооояпия больного ребенка спинномозговая жидкость ос racialи смененной. Часто присоединяется эпендиматит. Без cool lu'lciи\ lomciiтерапии летальность достигает 100%, причем дети умирают через 1

3 месяца либо от кахексии, либо от присоединения вторичной инфекции. Сроки начала лечения определяют nc\oi,одшко даже в случае специфической терапии течение заболевания является длительным, в большинстве случаев у выживших дсгсй разви­вается гидроцефалия. Можно отметить, что часто к.шдпдозные менингиты сочетаются со стафилококковой инфекцией. В этом случае клиническая картина заболевания более ярко выражена.

Менингиты редкой этиологии

Эшерихозный менингитвызывается патогенными кишечными палочками, встречается редко, в основном у детей раннего воз­раста. У новорожденных развивается как осложнение сепсиса. Родовая травма, недоношенность, предшествующие инфекцион­ные и соматические заболевания являются предрасполагающими факторами к поражению мозга. Для инфекции входными воро­тами могут быть пупочные сосуды, инфицированная плацента при заболевании матери пиелитом или пиелоциститом. Клини­ческая картина характеризуется внезапным ухудшением на фоне

19

П1г

И

повышения температуры, анорексии, рвоты, нарастающей интокси­кации. У новорожденного появляются приступы клонико-тониче-ских судорог, мышечная гипо- и атония, сменяющаяся тониче­ским напряжением конечностей, взгляд становится безразличным, с выражением испуга, рефлексы угнетены, родничок может быть запавшим. Наблюдаются также диспепсические явления в виде жидкого, учащенного стула. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя в спинномозговой жидкости.

Течение заболевания тяжелое, могут появляться гнойные очаги в других органах, рано нарастает дистрофия, часто раз­виваются гипотензия и эксикоз. После выздоровления возможны тяжелые органические поражения ЦНС.

Сальмонеллезный менингитможет вызываться любым серо-типом сальмонелл. Заболевание встречается нечасто, обычно у детей первых 6 месяцев жизни и новорожденных, однако забо­левание возможно и у взрослых. У грудных детей болезнь раз­вивается постепенно, диспепсические явления выражены умеренно или отсутствуют. Характерными являются токсикоз, септицемия или септикопиемия, увеличение печени и селезенки, сыпь, гипер­лейкоцитоз в крови. Вероятно развитие церебральной гипотензии. У старших детей менингит развивается остро на фоне типичной клиники гастроэнтерита.

Спинномозговая жидкость может быть и прозрачной с отно­сительно небольшим количеством клеток, и гнойной, содержащей одни полинуклеары. Течение болезни тяжелое, частым является летальный исход.

Менингит, вызванный синегнойной палочкой,в большинстве случаев возникает в резулы-пгс проявления сепсиса, развиваю­щегося как суперинфекция после опера гинных вмешательств или манипуляций, и встречается но исех позрастных группах. Увеличение случаев этого заболси.шия ci^i^ывают с применением антибиотиков, приводящем к дисбамсржпу. В результате выжи­вают лишь устойчивые виды бакгсрий, и юм числе синегнойная палочка.

В клинической картине наб/код.поюя признаки тяжелого менингоэнцефалита с тенденцией к образованию пиоцефалии. Диагноз ставится как на основе клинической картины, так и бактериологического исследования спинномозговой жидкости, которая является мутной и имеет иногда зеленовато-голубоватый оттенок. Цитоз достигает 2—3- К)⁴/.;!, содержание белка увели­чено, а сахара снижено.

Течение болезни чаще длительное, волнообразное, прогноз неблагоприятный. Исход заболевания во многом определяется сроками начала лечения, правильностью подбора антибиотика, к большинству которых возбудитель устойчив.

Стрептококковый менингитпредставляет собой весьма редкое заболевание, которое чаще наблюдается у новорожденных ^ак проявление сепсиса, но может встречаться во всех возрастных

20

группах. Течение и клиническая картина подобны таковым при менингококковом менингите, однако у больных с септическим эндокардитом менингит начинается внезапно и сопровождается появлением очаговых неврологических симптомов. У этих боль­ных часто наблюдается также поражение сосудистой стенки, приводящее к субарахноидальным кровоизлияниям.

Листериозный менингитвстречается во всех возрастных группах. Чаще, однако, болеют новорожденные, у которых менин­гит может быть одним из проявлений септицемии. Болезнь разви­вается остро, менингеальный синдром обычно хороню выражен, часто наблюдаются симптомы очагового поражения ЦНС— менингоэнцефалит. Диагноз ставится на основании выделения листерий из спинномозговой жидкости и серологического иссле­дования крови. Спинномозговая жидкость может быть прозрач­ной или мутной, опалесцирующей. Лейкоцитарно-лимфо! ический цитоз составляет от 0,2—0,3 до 2—3- lO'Vn,содержание белка повышено. Правильная и своевременная терапия приводит обычно к полному выздоровлению.

Весьма pi ik<) встречаются менингиты другой этиологии, вызванные проюсм, клсб^шлчламн (палочка Фр ни длен дер а) и другими микробами. В Гюлыпинстие случаен ^inменингиты явля­ются проявлением дисбактсрпоза, коюрый ра живился в резуль­тате нерационального исполь иж.чппя <штиГ)ио1 иков. Развитию болезни предшествуй септицемия, и заболейте г обычно дети первых месяцев жиши.

Первичным очагом инфекции в случае менингита, вызванного клебсиеллами, могу! быть пневмонии, гнойный отит, трахео-бронхит. Этому менингиту иногда предшествуют нейрохирурги­ческие вмешательства. Клинические симптомы могут быть выра­жены нерезко. Спинномозговая жидкость мутная, с повышенным содержанием белка и умеренным нейтрофильным цитозом. Тече­ние тяжелое, часто наблюдаются остаточные явления.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ

При менингите, вызванном палочкой Афанасьева --Пфейф-фера, лучшим препаратом является левомицетин-сукцинат, который применяют в тех же дозах, что и при менингококковом менингите. Применяют также тетрациклин по 25—30 мг на кг в сутки внутримышечно или внутривенно с интервалом в 6 часов, сигмамицин (олеотетрин) в тех же дозах.

При стафилококковом менингите целесообразно комбиниро­вать два-три антибиотика, наблюдая на их фоне результатив­ность лечения. Например, назначать пенициллин совместно с левомицетином, ампициллин совместно с гентамицином и другие комбинации. Цепорин и кефзол плохо проникают через гемато-энцефалический барьер, поэтому при лечении гнойных менингитов их используют реже. ^

21

Длительность лечения антибиотиками определяется клиниче­ским течением заболевания. Критерием отмены антибиотиков являются следующие признаки: стойкая нормализация темпера­туры, исчезновение менингеальных симптомов, удовлетворитель­ное общее состояние, санация ликвора. В среднем антибактериаль­ную терапию продолжают 6—8 дней при менингококковых менин­гитах, 8—12—при менингитах другой этиологии. Спинно­мозговая жидкость считается санированной, если количество клеток (лимфоцитов) в ней не более 25—30 в микролитре или 0,025—0,03- .lO'/n.

Наряду с антибиотиками необходимо проводить патогенети­ческую и симптоматическую терапию. Для борьбы с токсикозом применяют капельное введение жидкости (гемодез, 5—10% раст­вор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, а также плазму, альбумин). Для уменьшения внутричерепного давления применяют дегидратирующие средства (диакарб, 25% раствор магнезии, маннитол, лазикс и др.). Применяются также противо-судорожное лечение, сердечные средства, антианемические препараты, а также стимулирующая терапия (гаммаглобулин, переливание крови и т. д.). Дозированно интраназально дается увлажненный кислород, при остановке дыхания больного пере­водят на управляемое дыхание, проводят реанимационные мероприятия.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими гной­ный менингит, осуществляется в течение 2 лет. В это время про­водят рассасывающее, общеукренлнющее и симптоматическое лечение.

Наиболее характерными остаточными явлениями и осложне­ниями после гнойных менингитов являются:

— гидроцефалия;

— эпилептические припадки (примерно \\13% случаев);

— задержка психомоторного и рсчпшго развития;

— атаксия, пир а мнущая недостаточность (спастические па­резы);

— поражение черепных нерпон;

— астено-невротические состояния (головные боли, наруше­ние сна, ухудшение памяти и другие).

Тяжелые осложнения после гнойных менингитов чаще наблю­даются у детей раннего возраста, ;iтакже в тех случаях, когда лечение начато в поздние сроки.