Кардиогенный шок (острая левожелудочковая недостаточность с низким сердечным выбросом)

1. Определение.Кардиогенный шок (КШ) – клинический синдром, возникающий вследствие внезапного и значительного снижения СВ, приводящего к резкому падению АД и гипоперфузии тканей, которые сохраняются после коррекции преднагрузки. Чаще всего КШ является одним из наиболее жизнеугрожающих осложнений острейшего и острого периодов ИМ.

2. Основные диагностические признаки:

• АД_сист≤ 90 мм рт. ст., снижение АД_срна 30 мм рт. ст. и более;

• признаки периферической гипоперфузии в виде олиго- или анурии (скорость диуреза < 0,5 мл/кг/ч; «шоковая почка»), нарушений со стороны ЦНС (заторможенность, спутанность или потеря сознания), нитевидного пульса, мраморного цвета кожных покровов со спавшимися венами и холодным липким потом;

• тахикардия, нарастающие одышка и застойные явления в малом круге кровообращения (необязательны);

• сердечный индекс ниже 1,8 л/мин/м²; ДЗЛА выше 18 мм рт. ст.

• наличие заболевания, приведшего к низкому СВ: ИМ и его механические осложнения (истинный КШ); острые клапанные дисфункции; остро возникшие аритмии и блокады сердца (аритмический шок); острый тяжелый миокардит.

3. Заболевания, проявляющиеся сходными симптомами (снижение ад и признаки периферической гипоперфузии):

а) ТЭЛА или ее ветвей, тампонада сердца (экстракардиальный обструктивный шок);

б) гиповолемические состояния (кровотечения, значительная потеря жидкости через желудочно-кишеный тракт, ожоги);

в) состояния со снижением ПСС при нормальном СВ (анафилактический шок, сепсис, острая надпочечниковая недостаточность, диабетический кетоацидоз).

4. Диагностика кш.

Овладевать практическими умениями диагностики КШ наиболее рационально по схеме последовательности действий, представленной в табл. 12. Достаточность полученных результатов, правильность их оценки и интерпретации на каждом этапе действия вы сможете проверить самостоятельно, обратившись к соответствующим пунктам графы «Критерии для самоконтроля».

Таблица 12

Ориентировочная основа действий по диагностике кш

Этапы действия	Средства действия (ориентировочныепризнаки)	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
1. Оценка общего состояния больного.	Визуальные (осмотр). Оцените: - общее состояние больного; - состояние сознания; - состояние кожных покровов.	Как правило – тяжелое или крайне тяжелое; - заторможенность, спутанность сознания или его потеря – гипоперфузия ЦНС; - мраморная окраска кожных покровов, спавшиеся вены, холодный липкий пот – внешние проявления периферической гипоперфузии.
2. Сбор жалоб больного и анамнеза заболевания.	Вербальные(опрос). Выясните:симптомы, время и условия возникновения заболевания, как возможной причины падения АД и гипоперфузии тканей; - наличие ранее перенесенных заболеваний; - состояния, которые могут способствовать нарастанию артериальной гипотонии и периферической гипоперфузии.	Наиболее частые причины КШ: ИМ и/или его механические осложнения; остро возникшие нарушения ритма сердца (пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии); острые клапанные дисфункции при инфекционном эндокардите; тяжелый острый миокардит. Повторный ИМ и наличие СД – факторы, увеличивающие риск развития КШ и его тяжесть при ИБС. Гиповолемия, например, вследствие избыточного приема диуретиков уменьшает диастолическое наполнение желудочков и СВ, усугубляя гипоперфузию тканей.
 При КШ время для проведения опроса и осмотра ограничено. Минимальное обследование (пальпацию пульса, подсчет его частоты, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких) начните параллельно с опросом. При затрудненном вербальном контакте с больным следует воспользоваться сведениями от родственников или окружающих.  При выявлении артериальной гипотонии и отсутствии влажных хрипов в легких больному следует придать горизонтальное положение; создать условия физического и психического покоя.
3. Осмотр больного.	Физикальные методы. Подсчитайтечастоту пульса и оцените его свойства. Проведите: - измерение и оценку АД; - аускультацию сердца, оцените свойства сердечных тонов, наличие шумов и дополнительных тонов; - аускультацию легких и оценку ее результатов.	Чаще наблюдается тахикардия ≥ 90 в 1 мин, возможны тахиаритмии; пульс нитевидный. Определяющие критерии КШ – это АДсист≤ 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции; уровень АДсист< 70 мм рт. ст. или в пределах от 70 до 90 мм рт. ст. важен при определении тактики лечения. Тоны сердца, как правило, глухие; м.б. шумы в сердце вследствие внутренних разрывов межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц при ИМ или клапанных регургитаций при инфекционном эндокардите; дополнительные IIIиIVтоны свидетельствуют о левожелудочковой недостаточности. Хрипы могут отсутствовать, однако наличие влажных хрипов является симптомом застоя крови в легких, что необходимо учитывать при выборе объема лечебных мероприятий.
Вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности. Одновременно с диагностическими и лечебными мероприятиями каждые 5 мин проводите мониторирование АД, ЧСС, ЧДД, наличия и распространенности хрипов над легкими, температуры тела. Измеряйте почасовой диурез. Выявив на любом этапе заболевание, осложнившееся КШ, или факторы, отягощающие его течение, следует рассмотреть возможность немедленного их устранения или ослабления неблагоприятного воздействия. При первой возможности обеспечьте постоянный доступ в центральную вену, мониторирование ЦВД и рО2 и подключите кардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца (при возможности в условиях реанимобиля или ПИТ).
4. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.	Инструментальные методы Проведите: - запись и анализ ЭКГ; - рентгенограмму грудной клетки; - ЭхоКГ. Лабораторные методы. Выполните: - общие анализы крови и мочи, уровни мочевины, креатинина, калия, натрия, АСТ, АЛТ, МВ-КФК, тропонинов Т и I, сахар крови; другие лабораторные исследования выполняются при дополнительных показаниях.	Признаки острейшей или острой фазы распространенного (возможно повторного) ИМ, или тахиаритмий, особенно у лиц с ХСН, позволят установить возможную причину КШ. Кардиомегалия свидетельствует о предшествующем хроническом заболевании сердца; могут быть признаки венозного застоя в легких. Структурные изменения миокарда или сердечных клапанов, наличие зон гипо- или акинезии миокарда позволят установить (или уточнить) этиологию КШ; при КШ выявляется систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%). Лабораторные исследования выполняются в динамике и их результаты, наряду с клиническими показателями (частота пульса и уровень АД, выраженность одышки и цианоза, наличие влажных хрипов над легкими, температура, влажность и окраска кожных покровов, величина почасового диуреза), используются при оценке эффективности и безопасности лечения.
5. Формулирование диагноза	Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - основное заболевание, - его осложнения.	Согласно МКБ-10– Кардиогенный шокR57.0