3.2 Устойчивость к антибиотикам штаммов семейства Enterobacteriaceae, выделенных от больных гбуз ккб№2

В данной главе представлены данные об устойчивости бактерий к антибиотикам, полученные в результате анализа данных баклаборатории за 2013-2014 гг. Проведен также анализ видового состава микроорганизмов, выделенных в различных отделениях ГБУЗ ККБ №2 в период с января 2013 по декабрь 2014 года: хирургическому, реанимационному, акушерскому отделению патологии беременности, гастроэнтерологическому, кардиологическому, отделению реанимации новорожденных, акушерскому обсервационному, гинекологическому, пульмонологическому, первично-сосудистому отделению кардиологии, эндокринологическому и отделению патологии новорожденных и недоношенных детей.

Всего за январь 2013 – декабрь 2014 было отмечено 12 видов из сем. Enterobacteriaceae, встреченных хотя бы единожды в каком-либо отделении.

Перечень видового состава выделенных в различных отделениях бактерий, принадлежащих семейству Enterobacteriaceae: Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae ssp. oxytoca, Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae, Kluyvera ascorbata, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus penneri, Proteus vulgaris.

Были выделены для изучения 4 отделения из выше перечисленного списка, а именно реанимационное, хирургическое, эндокринологическое отделения и акушерское отделение патологии беременных, поскольку именно в этих больничных отделениях согласно литературным источникам из материала больных часто встречаются изоляты из семейства Enterobacteriaceae.

В таблице 5 приведены данные об общем количестве чаще встречаемых штаммов, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, обнаруженных в биоматериале от больных реанимационного отделения АРО №4 за январь 2013 года – декабрь 2014 года, их видовой принадлежности и указан процент встречаемости отдельного штамма к общему числу исследованных микроорганизмов. Всего было выделено 803 штамма энтеробактерий за 2013 год и 645 штаммов за 2014 год.

Таблица 5 – Частота выделения основных видов семейства Enterobacteriaceae в реанимационном отделении АРО №4 ГБУЗ ККБ№2 в период с января 2013 года по декабрь 2014 года

	2013 год		2014 год
Представители семейства	Число штаммов	%	Число штаммов	%
Escherichia coli	312	38,85	183	28,37
Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae	302	37,60	271	42,01
Proteus mirabilis	98	12,20	162	25,11
Morganella morganii	38	4,73	18	2,79
Enterobacter aerogenes	28	3,48	-	-
Serratia marcescens	14	1,74	-	-
Enterobacter cloacae	11	1,37	-	-
Proteus vulgaris	-	-	9	1,39
Klebsiella oxytoca	-	-	2	0,31
всего	803	100	645	100
Примечание: «-» - данный изолят не встречался

На основании таблицы 5 можно отметить, что ведущее место принадлежит Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae и Proteus mirabilis.

Пронализировав данные об общем количестве чаще встречаемых штаммов, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, обнаруженных в биоматериале от больных хирургического отделения за январь 2013 года – декабрь 2014 года, и их видовой принадлежности, было выявлено, что в 2013 году в отделении встречались культуры Escherichia coli (3) и Serratia marcescens (4), а в 2014 году только культуры Escherichia coli (16).

В таблице 6 приведены данные об общем количестве чаще встречаемых штаммов, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, обнаруженных в биоматериале от больных эндокринологического отделения за 2013 год, их видовой принадлежности и указан процент встречаемости отдельного штамма к общему числу исследованных микроорганизмов. Всего было выделено 238 штаммов в 2013 году и 587 штаммов в 2014 году.

Таблица 6 – Частота выделения основных видов сем. Enterobacteriaceae в эндокринологическом отделении ГБУЗ ККБ№2 в период с января 2013 года по декабрь 2014 года

	2013 год				2014 год
Представители семейства		Число штаммов	%	Число штаммов		%
Escherichia coli		121	50,84	475		80,91
Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae		56	23,52	82		13,96
Proteus mirabilis		41	17,22	7		1,19
Morganella morganii		8	3,36	16		2,72
Klebsiella oxytoca		12	5,04	-		-
Citrobacter freundii		-	-	7		1,19
всего		238	100	587		100
Примечание: «-» - данный изолят не встречался

Согласно таблице 6 ведущими представителями семейства Enterobacteriaceae данного отделения за исследованный период являются Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae и Proteus mirabilis. По сравнению с 2013 годом количество исследованных штаммов Escherichia coli в 2014 году заметно выше.

В таблице 7 приведены данные об общем количестве чаще встречаемых штаммов, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, обнаруженных в биоматериале от больных акушерского отделения патологии беременности за 2013 - 2014 гг., их видовой принадлежности и указан процент встречаемости отдельного штамма к общему числу исследованных микроорганизмов. Всего было выделено 978 культур энтеробактерий в 2013 году и 674 культуры в 2014 году.

Таблица 7 – Частота выделения основных видов семейства Enterobacteriaceae в акушерском отделении патологии беременности ГБУЗ ККБ№2 в период с января 2013 года по декабрь 2014 года

	2013 год			2014 год
Представители семейства	Число штаммов	%	Число штаммов		%
Escherichia coli	604	61,75	418		62,01
Proteus mirabilis	181	18,50	141		20,91
Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae	122	12,47	86		12,75
Enterobacter aerogenes	64	6,54	23		3,41
Enterobacter cloacae	7	0,71	6		0,89
всего	978	100	674		100

Согласно таблице 7 ведущими представителями акушерского отделения на данном промежутке времени являются Escherichia coli, Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae.

Во всех 4 отделениях ведущие культуры энтеробактерий совпадают с доминирующими культурами энтеробактерий, выделенных в урологическом отделении.

Во всех остальных отделениях ГБУЗ ККБ №2 на протяжении 2013-2014 года в посевном материале, взятом от больных, в большинстве случаев единственными иди доминирующими видами из семейства Enterobacteriaceae являются либо Escherichia coli и Enterobacter cloacae, либо Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae. По числу выделенных штаммов заметна разница с выше указанными отделениями, поскольку количество штаммов невелико и примерно одинаково во всех отделениях. При сравнении данных по реанимационному, хирургическому, пульмонологическому и акушерскому отделению патологии беременных с данными по урологическому отделению, можно сказать, что видовое разнообразие энтеробактерий в урологическом отделении выше, чем в других, если рассматривать каждое из них в отдельности, а также по соотношению ведущих видов в отделениях урологическое отделение также превалирует.

На основании отчета по чувствительности микроорганизмов за 2013 и 2014 года в реанимационном отделении из числа используемых для определения резистентности антимикробных препаратов были выделены те, к которым процент устойчивости сравнительно высок.

В таблице 8 показана чувствительность к антимикробным препаратам ведущих возбудителей энтеробактерий данного отделения, поставленная ручным и автоматическим методом, которая дала идентичные результаты, в связи с чем приведены суммарные данные по резистентности устойчивых выделенных культур к антибиотикам.

Таблица 8 – Количество штаммов ведущих культур бактерий, устойчивых к антибиотикам, выделенных от больных реанимационного отделения АРО №4 ГБУЗ ККБ№2 за январь 2013 года – декабрь 2014 года

	E.coli		K.pneumoniae ssp.pneumoniae			P.mirabilis
Антибиотик	2013	2014	2013	2014	2013		2014
азтреонам	11	4	9	7	3		3
амикацин	19	5	11	1	7		5
ампициллин/сульбактам	13	2	16	7	6		1
гентамицин	13	7	-	6	3		7
ципрофлоксацин	31	14	30	18	12		10
амоксициллин/клавулант	12	2	12	7	2		1
ампициллин	15	17	10	21	3		10
цефепим	29	15	29	19	10		10
цефотаксим	19	6	21	9	6		5
цефтазидим	17	13	19	17	4		9
цефазолин	11	4	-	7	3		3
цефуроксим	15	11	16	9	7		7
Примечание: «-» - чувствительность к препарату не определялась

Как видно из таблицы 8, большее число E.coli устойчиво к ципрофлоксацину, цефепиму, амикацину и цефотаксиму; K.pneumoniae ssp.pneumoniae также к ципрофлоксацину, цефепиму, цефотаксиму и цефтазидиму; P.mirabilis к ципрофлоксацину и цефепиму. Результаты исследования за 2 года практически идентичны, то есть можно утверждать, что за год количество антибиотиков, к которым устойчивы ведущие штаммы отделения, не возросло. Следовательно качественные характеристики остальных антимикробных препаратов можно считать действующими.

В хирургическом отделении ГБУЗ ККБ№2 ведущим штаммов из семейства Enterobacteriaceae является E.coli (3 штамма в 2013 году и 16 штаммов в 2014 году). В 2013 году кишечная палочка была устойчива к триметоприму/сульфаметоксазолу, в 2014 году к таким антибиотикам, как ципрофлоксацин, ампициллин, цефепим, триметоприм/сульфаметоксазол, цефуроксим, цефтазидим и тетрациклин.

В таблице 9 показана чувствительность к антимикробным препаратам ведущих возбудителей энтеробактерий эндокринологического отделения, поставленная ручным и автоматическим методом, которая дала идентичные результаты, в связи с чем приведены суммарные данные по антибиотикорезистентности выделенных культур.

Таблица 9 – Количество штаммов ведущих культур бактерий, устойчивых к антибиотикам, выделенных от больных эндокринологического отделения ГБУЗ ККБ№2 за январь 2013 года – декабрь 2014 года

	E.coli		K.pneumoniae ssp.pneumoniae			P.mirabilis
Антибиотик	2013	2014	2013	2014	2013		2014
ампициллин/сульбактам	6	-	-	-	-		-
ципрофлоксацин	16	21	-	2	1		-
амоксициллин/клавулант	-	6	-	2	-		-
ампициллин	4	7	3	2	-		-
цефепим	9	6	-	1	1		-
цефотаксим	3	8	1	2	-		-
цефтазидим	5	-	1	-	-		-
цефуроксим	7	4	-	1	1		-
Примечание: «-» - чувствительность к препарату не определялась

На основании таблицы 9 можно отметить ярко выраженную устойчивость E.coli к ципрофлоксацину, тогда как резистентность K.pneumoniae ssp.pneumoniae к антибиотикам не имеет какого-либо четкого проявления.

В таблице 10 показана чувствительность к антимикробным препаратам ведущих возбудителей энтеробактерий акушерского отделения патологии беременных, поставленная ручным и автоматическим методом, которая дала идентичные результаты, в связи, с чем приведены суммарные данные по антибиотикорезистентности выделенных культур.

Таблица 10 – Количество штаммов ведущих культур бактерий, устойчивых к антибиотикам, выделенных от больных акушерского отделения патологии беременных ГБУЗ ККБ№2 за январь 2013 года – декабрь 2014 года

	E.coli		K.pneumoniae ssp.pneumoniae			P.mirabilis
Антибиотик	2013	2014	2013	2014	2013		2014
ампициллин/сульбактам	6	1	1	-	2		1
ципрофлоксацин	6	3	1	-	-		-
ампициллин	6	2	-	-	-		-
цефепим	6	3	1	-	-		1
цефотаксим	4	3	1	-	1		1
цефуроксим	7	1	1	-	1		1
Примечание: «-» - чувствительность к препарату не определялась

В виду того, что по отношении к числу чувствительных штаммов количество резистентных штаммов E.coli, K.pneumoniae ssp.pneumoniae и P.mirabilis сравнительно мало, трудно сказать о том, насколько сильно распространяется устойчивость к выше перечисленным антибиотикам. Однако к такому антибиотику, как например ципрофлоксацин, резистентность энтеробактерий проявляется довольно заметно.

Данные по резистентности выделенных штаммов энтеробактерий во всех исследуемых отделениях ГБУЗ ККБ№2 практически не отличаются от таковых по урологическому отделению (см. табл. 4), однако число выделенных изолятов в последнем превышает количество таковых во всех отделениях.

Множественная устойчивость энтеробактерий в различных отделениях ГБУЗ ККБ №2 слабо выражена в основном в виду соотношения сравнительно малого количества выделенных устойчивых штаммов к чувствительным, поэтому судить о ней довольно трудно. Тем не менее, в реанимационном отделении АРО №4 (таблица 11) и акушерском отделении патологии беременных (таблица 12) множественная устойчивость имеет место быть, в основном к двум-трем антимикробным препаратам.

Таблица 11 – Множественная устойчивость к антибиотикам ведущих представителей семейства Enterobacteriaceae, выделенных в реанимационном отделении АРО №4 ГБУЗ ККБ№2 за 2013-2014 года.

2013 год
Антибиотик		Штамм	Количество штаммов		% от общего числа штаммов данного вида
ципрофлоксацин, цефепим, амикацин		E.coli	8		2,56
ципрофлоксацин, цефепим		K.pneumoniae ssp.pneumoniae	12		3,97
ципрофлоксацин, цефепим		P.mirabilis	3		3,06
2014 год
ципрофлоксацин, цефепим	E.coli			4		2,18
ампициллин, цефепим	K.pneumoniae ssp.pneumoniae			4		1,47
ампициллин, цефепим	P.mirabilis			5		3,08

Таблица 12 – Множественная устойчивость к антибиотикам ведущих представителей семейства Enterobacteriaceae, выделенных в акушерском отделении патологии беременных ГБУЗ ККБ№2 за 2013-2014 года.

2013 год
Антибиотик		Штамм	Количество штаммов	% от общего числа штаммов данного вида
ципрофлоксацин, цефепим		E.coli	1	0,16
2014 год
ципрофлоксацин, цефепим	E.coli		1		0,23

Множественная резистентность в акушерском отделении наблюдалась лишь у E.coli. Как можно видеть из таблиц 11 и 12, чаще всего встречается устойчивость к двум антимикробным препаратам, а именно к ципрофлоксацину и цефепиму, что говорит о том, что в антимикробной терапии целесообразно будет заменить данные антибиотики на препараты последнего поколения в виду их ослабленного действия.

При сравнении данных по множественной антибиотикорезистентности в реанимационном отделении и акушерском отделении патологии беременных с данными по урологическому отделению можно отметить, что во всех трех отделениях есть устойчивость к ципрофлоксацину, а также к цефепиму и ампициллину в сочетании с другими антимикробными препаратами (см. табл. 5). В урологическом отделении за январь 2013 года – сентябрь 2014 года полученные культуры с мультирезистентностью установлены к 3-4 антибиотикам, а в акушерском отделении и реанимационном отделении – к 2-3 антибиотикам. Разница в количестве антимикробных препаратов возможно связана с меньшим количеством выделенных культур бактерий из семейства Enterobacteriaceae по сравнению с таковым в урологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам работы, проведенной в июне–июле и сентябре 2014 года в микробиологической лаборатории ГБУЗ ККБ№2 и исследования 4802 проб клинического материала за январь 2013 – сентябрь 2014 гг. урологического отделения сделаны следующие выводы:

1. 15% проб биологического материала от общего числа содержали виды семейства Enterobacteriaceae (722 штамма).

2. Чаще всего встречались культуры E.coli (449 штаммов), K.pneumoniae ssp. pneumoniae (128 штаммов), P.mirabilis (55 штаммов), E.cloacae (22 штамма) и M.morganii (20 штаммов). Также было обнаружено еще 16 штаммов, принадлежащих семейству Enterobacteriaceae.

3. Штаммы E.coli оказались устойчивыми к антибактериальным препаратам: ампицилину/сульбактаму, цефоперазону и ципрофлоксацину (63% от числа изученных культур). 54,2% штаммов K.pneumoniae ssp. pneumoniae устойчивы к ципрофлоксацину, ампициллину/сульбактаму, цефтазидиму, и цефепиму. 27,4% изолятов P.mirabilis устойчивы к ампициллину, ципрофлоксацину, нитрофурантоину и триметоприму/сульфаметоксазолу.

4. Всего было обнаружено полирезистентных штаммов: E.coli (181 штамм, резистентный к трем антибиотикам, 14 резистентных штаммов к 6 антибиотикам и 6 штаммов к 15 антибиотикам), K.pneumoniae ssp. pneumoniae (34 штамма, резистентных к четырем антибиотикам, 4 резистентных штамма 6 антимикробным препаратам и 2 штамма к 15 антибиотикам), P.mirabilis (15 штаммов, устойчивых к четырем антимикробным препаратам, а также 3 штамма, резистентных к 15 антибиотикам), E.cloacae (5 резистентных штаммов к 6 антибиотикам) и M.morganii (6 штаммов, устойчивых к 6 антибиотикам).

По результатам работы, проведенной в июне–июле и сентябре 2014 года в микробиологической лаборатории ГБУЗ ККБ№2 и исследования клинического материала за январь – декабрь 2013 г. и январь – декабрь 2014 г. Различных отделений были сделаны следующие выводы:

1. Ведущими штаммами чаще всего являются Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae и Proteus mirabilis.

2. Наибольшее видовое разнообразие отмечается в урологическом отделении

3. Количество резистентных штаммов энтеробактерий больше всего представлено в урологическом отделении, а также в реанимационном отделении АРОО №4 и акушерском отделении патологии беременных.

4. Множественная резистентность представлена слабо, в основном в реанимационном отделении АРО №4 и акушерском отделении патологии беременных, и чаще всего проявлялась в виде устойчивости к двум, реже трем антимикробным препаратам. Ведущие представители сем. Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae и Proteus mirabilis) проявляют мультирезистентность к ципрофлоксацину и цефепиму, а также в меньшей степени к ампициллину и амикацину.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Алексеева Н. Б., Сафронова Т. И. Этиологическая структура ампициллинрезистентных энтеробактерий, выделенных при инфекциях мочевыводящих путей // Медицина в Кузбассе. 2014. №3. С. 115–117.

2. Бабаев С.Ю., Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л. Эколого-эпидемиологические и микробиологические особенности госпитальных инфекций у пациентов хирургического отделения ЛПУ // MATERIALY Miedzynarodowej Naukowi-Praktycznej Konferencji Rozwój nauk humanistycznych. Problemy i perspektywy. 2012. Т.2. № 13. С.27-29.

3. Багишева Н.В., Мордык А.В., Рассказова Н.Ю. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. №4. С.43-47.

4. Безбородов А.В., Донецкая Э.Г.-А. Микробный пейзаж хирургического отделения городской клинической больницы № 3 города Саратова // Бюллетень медицинских интернет-конференций (ISSN 2224‐6150). 2014. Т.4. №11. С. 23-28.

5. Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., 2006. 255 с.

6. Богун Л. В Резистентность микроорганизмов, обусловленная бета-лактамазами, и способы ее преодоления // Новости медицины и фармации. 2007. № 19(227). С. 15–18.

7. Василевский И. В. Некоторые пути решения проблемы антибиотикорезистентности на современном этапе // Медицина. 2008. № 1. С. 92–97.

8. Вертегел А. А., Овчаренко Л. С. Подходы к антибактериальной терапии детей в эпоху антибиотикорезистентности // Здоровье ребенка. 2010. № 5(26). 5 с.

9. Волосовец А. П., Кривопустов С. В., Юлиш Е. И. Современные взгляды на проблему антибиотикорезистентности и ее преодоление в клинической педиатрии // Здоровье ребенка. 2007. № 6(9). С. 62–70.

10. Воробьева О.Н., Денисенко Л.И., Дощицина А.С. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических процессов у ожоговых больных // Бюллетень восточно-сибирского научного центра СО РАМН. 2007. №1. С. 18-22.

11. Гиссенс И. К. Оценка качества антимикробной химиотерапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. Т.3 № 2. С. 17–19.

12. Глущенко В.А., Лямин А.В., Круглов Е.В. Проблема внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре как часть экосоциальных взаимоотношений человека и окружающей среды // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2014. Т. 16. № 5 (2). С. 839-842.

13. Голубовская О. А. Резистентность к лекарственным средствам – проблема 21 века // Новости медицины и фармации. 2011. № 355. С. 65–74.

14. Дебабов Д.В. Устойчивость к антибиотикам: происхождение механизмы, подходы к преодолению // Биотехнология. 2012. №4. С. 7-15.

15. Демиховская Е.В. Беседы с микробиологом // Болезни и антибиотики. 2011. №2 (5). С. 2-9.

16. Зубков М. Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. М., 2002. 270 с.

17. Ингибиторозащищенные бета-лактамы: место в современных схемах антибактериальной терапии / Ортенберг Э. А. [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. Т.7. № 4. С. 393–402.

18. Карпов О. И. Клинико-фармакологическая характеристика амоксициллина/сульбактама // Фарматека. 2005. № 19. С. 2–16.

19. Киреев С.С., Матвеенкова Л.В. Интенсивная терапия внутрибольнчной инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии // вестник новых медицинских технологий. 2014. Т.21. №4. С.23-26.

20. Определение чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам / Сехин С.В. [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т.5. № 2. С.175-182.

21. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам / Семина Н.А. [и др.] // Методические указания МУК 4.2.1890-04. 2004. 54 с.

22. Особенности инфицирования ожоговых ран / Самарцев В.А. [и др.] // Новости хирургии. 2014. Т.22. №2. С.23-25.

23. Особенность микробного пейзажа отделения реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара города Омска / Елохина Е.В. [и др.] // Омский научный вестник. 2012. № 2-114. С. 34-38.

24. Перепанова Т. С. Принципы антибактериальной профилактики перед урологическим вмешательством // Русский медицинский журнал. 2007. №5. С. 21–29.

25. Поляк М. С. Лабораторное обеспечение антибиотикотерапии. Спб, 2012. 257 с.

26. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия / Ершова И. Б. [и др.] // Украинский журнал экстремальной медицины им. Т. О. Можаева. 2008. Т.9. № 1. С. 28–32.

27. Стецюк О. У., Решедько Г. К., Рябкова Е. Л. Ципрофлоксацин и норфлоксацин: определение чувствительности диско-диффузионным методом. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. Т.1. № 1. С. 17–23.

28. Страчунский Л. С., Бойко Л. М., Блохин Б. М. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике // Антибиотики и химиотерапия.1997. № 3. С. 23–26.

29. Чернощекова К. А., Лепехина А. В., Чернощеков М. А. Происхождение энтерококков // Мат. научн.-практ. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией. СПб, 2004. С. 274.

30. Эйдельштейн М. В. β-лактамазы аэробных грамотрицательных бактерий: характеристика, основные принципы классификации, современные методы выявления и типирования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. Т.3. № 3. С. 34–41.

31. Эпидемиологический надзор в профилактике и контроле распространения антибиотикоустойчивых энтеробактерий // Доклады ВОЗ. Женева, 1980. 60 с.

32. Юшко Е. И. Инфекция мочевыводящих путей у детей: эпидемиология, этиопатогенез, клиника, исходы и профилактика // Урология. 2008. № 2. С. 57–64.

33. Яковлев С. В. Цефепим — цефалоспориновый антибиотик IV поколения // Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 7. С. 32–37.

34. Яфаев Р. Х., Зуева Л. П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций. Л., 1989. 305 с.

35. Escherichia coli как возбудитель нозокомиальных инфекций в ОРИТ / Решедько Г.К. [и др.] // Клиническая микробиологическая антимикробная химиотерапия. 2011. Т.13. №4. С.314-321.

36. Martinez J.L. Natural antibiotic resistance and contamination by antibiotic resistance determinants: the two ages in the evolution of resistance to antimicrobials // Front Microbiol. 2012. V. 3. P. 1.

37. Penicillin resistance and other predictors of mortality in pneumococcal bacteriemia in a population with high human immunodeficiency virus seroprevalence / Turett G.S. [et.al.] // Clin Infect Dis. 1999. №29. P. 7–13.

38. Sheldon A.T.Jr. Antibiotic resistance: a survival strategy // Clin. Lab. Sci. 2005. V. 18. P. 170-180.

39. Tenover F.C. The best of times, the worst of times// Pharmacy world and science. 1995. № 17(5). P.149–151.

40. The use of antibiotics / Kucers A. [et.al.] // Butterworth Heinman. 1997. №5. P. 23–25.

41. Wright G.D. The antibiotic resistome: the nexus of chemical and genetic diversity // Nat. Rev. Microbiol. 2007. V. 5. P. 175-18.

27