Задача № 3

Перекрут ножки кистомы левого яичника. Постменопауза.

Минимальный объем обследования т.к. признаки острого живота. Узи, оценить матку, придатки, наличие свободной жидкости, наличие кистозного образования - двухкамерного с пристеночными включениями. Необходимо было при первичном обнаружении образования провести рентгенологическое исследование желудка с целью исключения первичной опухоли желудка как причины метастазов яичника, кт и мрт - исключение прорастания образования в кишечник.

Произошел перекрут ножки кистомы что привело к нарушению кровообращения в ней с развитием отека и кровоизлияния в капсулу.

Перекрут подтверждает наличие интенсивных болей внизу живота, напряжение мышц и болезненность при пальпации левой подвздошной области, болезненность при гинекологическом исследовании, мягкая консистенция опухоли за счет отека. Опасность перекрута - возможность вторичного инфицирования, развитие перитонита, внутрибрюшное кровотечение, разрыв с распространением опухолевого процесса на брюшину и соседние органы

Тактика - срочное оперативное лечение. Объем операции - ампупутация матки с придатками с ревизией органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного простронства. В случае наличия признаков малигнизации - экспресс диагностика и экстирпация матки с придатками и резекцией сальника.

БИЛЕТ №64

Задача № 1

-Аортальный стеноз

Систолический шум проводится по ходу крупных сосудов

-пульс малый, твердый

-малое пульсовое давление, акцент второго тона над аортой.

-признаки гипертрофии ЛЖ - смещение ЭОС влево, смещение переходной зоны вправо в v2, увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с, увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях – I, aVL, V5 и V6, нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.

Задача № 2

2-х сторонняя паховая грыжа (хир. устр-е грыжи)

Задача № 3

Обострение хронического правостороннего сальпингоофорита с формированием тубоовариального образования, пельвиоперитонит.

Лечение-режим постельный, холод на низ живота на 20-30 мин с перерывами 30-40 мин. Учитывая осложненную форму аднексита и тенденцию к генерализации процесса-цефалоспорины 4 поколения - цефепим или карбапенемы- тиенам.+ метронидазол 100 мл в\в капельно. Профилактика кандидоза - дифлюкан 150 мг однократно. Дезинтоксикация- р-р глюкозы 5 %-400 мл. , физиологический р-р и др. десенсибилизация – димедрол 1 % по 1 мл 2 раза в день.

Тактика- при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-12 часов – проведение лапароскопии с эвакуацией гноя и дренированием гнойного очага. Хирургическое лечение при отсутствии эффекта от дренирования в течении 24-36 часов и нарастание явлений перитонита в течение первых 4-6 часов с момента поступления на фоне комплексно терапии. При наличие положительной динамики на фоне консервативного лечение- продолжить до 7-10 дней. Если тубоовариальное образование не рассасывается - удаление правого придатка

БИЛЕТ №65

Задача № 1

1. за- 1 тон повышен, мерц. аритмия, гипертр. ПЖ, против - отриц. диаст. шума и щелчка откр. митр. клапана на верх.

2. сист. шум и ложн. пульс. печени - признак недост. 3-хь ств. клапана, повыш. шума на вдохе итог-на вдохе кровоток в правом сердце повыш., в левом пон. (плотн. консист. печени. острый край признак кард. цирроза)

3. д-ка ревмат. Порок сердца, сочет. митр. порок с преоблад. стеноза, недост. 3-х сторч клапана, мерц. аритмия, н\к II Б ст.

4. лечение: пост. режим, низкокалор. диета, огран. соли. до 2-4 г\сутки, дигоксин с 0,5 мг 2 раза в день с переходом на поддерж. дозу 0,25 1-2 раза \с., фуросемид.

5. передоз. дигоксина

6. восстановлению синус. ритма не подлежит

Задача № 2

Острый панкреатит, необходимо исключить обострение язвенной болезни

Исследование - ОАК, ОАМ, амилаза мочи , амилаза крови.

Узи абдоминальное, ЭФГДС, КТ, лапароскопия.

Консервативное лечение - голод, холод и покой, коррекция водно-солевого баланса- кристаллойды, подавление секреции пожделудочной железы - соматостатин- 300-600 мкг\сут в\в. Подавление желудочной секреции- омепразол 0,02 . антибактериальная терапия - цефлоспорины 3 поколения - цефтриаксон 1 г в\м абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза

Задача № 3

Острый эндометрит после медицинского аборта

Обследование - бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры, шейки матки - для исключения специфического процесса. Бактериологическое исследование отделяемого из матки с определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, эндовагинальное УЗИ для исключения остатков плодного яица.

Лечение - антибактериальная терапия - цефалоспорины 3 поколения - цефтриаксон 1 г в\м 1 раз в день +метронидазол 1, 5 г в\в . Антибактериальную терапию проводить с профилактикой кандидоза - дифлюкан . Инфузионная терапия - 40 мл на 1 кг массы больной - 1200-1600 мл, включает - гемодез, инфукол, глюкозо-витаминный раствор и др. Противовосполительная терапия - анальгин, индометацин, диклофенак. Энзимотерапия - флогэнзим- по 2 табл 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия - супрастин, тавегил. Иммуностимулирующая терапия - тималин- 10 мг 1 раз в день в\м 7 дней. При тяжелом течении - эфферентные методы детоксикации. лейкоцитов, дрожевой грибок, грам +, грам-. В случае тяжелого течения, рецидивирующего течения, отсутствие эффекта от терапии сделать – ОАК, ОАМ, гликемический профиль, тест толерентности к глюкозе, состояние микробиоциноза кишечника.

-лечение -1 этап- сприцевание 5% раствор соды или 10 % раствор бетадина. 2 этап- флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном, местное лечение - эконазол 150 мг вагинальная свеча 1 раз в сутки 3 дня или клотримазол вагинальная таблетка перед сном 6 дней. 3 этап- нормализация биоциноза влагалища.

- предраспологающие факторы - использование гормональных контрацептивов, влияющих на биоценоз влагалища.

БИЛЕТ № 66

Задача № 1

1. ИБС, инфаркт миокарда, острейший период.

2. приступ стенокардии

3. повышение тропонинов Т и I,повышение кфк-мв фракции.

Задача № 2

1. синдром Лериша - атеросклероз брюшного отдела аорты в зоне бифуркации.

2. аорто-бедрен. шунтиров., тромболитики.

Задача№3

Эндометриоз тела матки (аденомиоз)

Обследование - узи, гистероскопия, гистерография. Данные узи- диффузное утолщение миометрия и неоднородная ячеистая структура в очагах поражения, увеличение передне-заднего размера матки, округлость формы, наличие аномальных кистозных полостей. Гистероскопия- расширение диаметра выводных протоков желез( по типу точечных уколов иглой), неровные шероховатые стенки полости матки( по типу булыжной мостовой), кистозное расширение устьев желез ( по типу эндометриойдных глазков), широкие свищевые ходы. Гистерография- увеличение продольного и поперечного размеров матки, расширение шеечного канала и истмического отдела, причудливая форма матки с зазубренными контурами, наличие законтурных теней линейной или треугольной формы.

Лечение - необходима комплексная терапия с использованием гормональных, иммуномодулирующих, противовосполительных, рассасывающих и седативных средств. Назначают препараты, обладающие антигонадотропным, антипрогестеронным действием - даназол до 800 мг\сут, гестринон по 2, 5 мг 2 раза в неделю. Курс-6 мес. Гестагенные препараты - дюфастон- по 10 мг 2 раза в день с 5-25 день цикла. Иммуномодулирущая терапия - декарис по 1\3 табл ( 50 мг в табл) 1 раз в день, 3 дня. Противовоспалительная и рассасывающая терапия - тиосульфат натрия 30 %- 5-10 мл в\в , индометацин за 1-2 дня до месячных. Электрофорез с ферментными препаратами. При регрессе очагов эндометриоза задачей дальнейшего лечения является восстановление 2-хфазного цикла.

БИЛЕТ №67

Задача № 1

1- хронический запор функционального происхождения

Выделяют несколько факторов приводящих к запорам:-механическое препятствие- расширение и удлинение отрезка кишечника,- спастическое или паралитическое состояние кишечника и нарушение акта дефекации- эти состояния объединяют под общим названием функционального запора. У данной пациентки нет данных за механическое препятствие(чаще всего это рак)- кал без примеси крови, ирригография без патологии- исключаем данное состояние- расширение и удлинение отрезка кишечника это с-м Гиршпрунга( врожденное состояние с отсутствие ганглиарных клеток в межмышечном и подслизистом слоях кишечника, проявляется с детского возраста) или долихосигма- данных за эту патологию нет. Учитывая отсутствие примесей слизи и крови, отсутствие патологии при ректальном исследовании и ирригографии- можно предполагать функциональный характер запора, СРК.

- слабительное бисакодил- относится к слабительным средствам вызывающим раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника. У данной пациентки прием нежелателен из-за возможности развития спазма кишечника и усилении запора.

-следует рекомендовать средств способствующих размягчению каловых масс - касторовое или вазелиновое масло столов ложка на ночь.

- диета - продукты богатые клетчаткой- хлеб с отрубями, овощи, фрукты

-дефекация в одно и тоже время, физические упражнения для мышц брюшного пресса.