Задача № 3

Предполагаемый диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение в перименопаузальном периоде по типу метроррагии, фаза кровотечения.

Тактика ведения больной: лечение дисфункционального маточного кровотечения в климактерическом периоде необходимо начинать с проведения фракционног выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Выскабливание должно проводится под контролем гистероскопии. УЗИ должно предшествовать выскабливанию.

Дифференциальная диагностик: с этой целью необходимо тщательно изучит анамнез больной, провести общее исследование, дополнительные методы диагностики (УЗИ, гистероскопия, определение хорионического гонадотропина в моче).

При миоме матки возможны кровотечения в виде мено-метроррагий, но при этом отмечается изменение величины, формы и консистенции матки. При УЗИ обнаруживается увеличение матки, миоматозные узлы, деформация полости. Гистероскопия позволяет выявить субмукозные узлы.

При раке тела матки кровотечениям нередко предшествуют бели водянистого характера (лимфорея).Уточнению диагноз помогает гистологическое исследование удалённого эндометрия, полученного при диагностическом выскабливании.

Рак шейк матки сравнительно легко диагностировать при её осмотре с помощью зеркал (разрастание тканйе в виде цветной капусты при экзофитной форме и гипертрофированная, бочкообразной формы шейка матки при эндофитной форме рака). Окончательный диагноз ставится после прицельной биопсии с предварительной расширенной кольпоскопией.

Аденомиоз подобно дисфункции яичников также сопровождается кровотечениям, но при этом заболевании выражен выражен симптом болезненных менструаций, на внутренней поверхности матки выявляются типичные отверстия, из которых вытекает тёмная кровь, при гистерографии – законтурные тени, обуслевленные проникновением контрастного вещества в эндометриальныее железы, расположенные в толще миометрия.

Хорионэпителиома чаще всего развивается после патологической беременности (аборт, внематочная беременность, пузырный занос). В диагностике заболевания помогает гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки, а также обнаружение хорионического гонадотропина в моче с прогрессирующим нарастанием его титра.

Феминизирующая опухоль яичника (фолликулома, текома) клинически также характеризуется нарушением менструальной функции и гиперпластическим процессом в эндометрии. При бимануальном исследовании определяется увеличенный яичник. При малых размерах опухоли в диагностике помогает УЗИ, КТ.

Рекомендации по дальнейшему лечению и тактике: после проведённого гемостаза в стационаре основной задачей после выписки больно является нормализация менструального цикла с целью предупреждения рецидива кровотечения. С этой целью целесообразно назначит гестагены по контрацептивной схеме в течение шести менструальных циклов (примолют-нор, дюфастон, утрожестан с 5 по 25 день цикла) или прогестагены во вторую фазу менструального цикла. На фоне лечения УЗИ контроль через 3 месяца за состоянием эндометрия или аспирационная биопися его. Через 6 месяцев – гистероскопия или контрольное раздельное диагностическое выскабливание.

БИЛЕТ №77

Задача №1

1. Рак нижней доли правого лёгкого

2. Томографию, бронхоскопию с цитологическим и морфологическим исследованием

3. Хирургическое

Задача №2

В данном случае показано проведение назоинтестинальной интубации, что обеспечит опорожнение резко растянутой, переполненной кишечным содержимым и газами тонкой кишки. Завершить операцию необходимо наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. Операция на ободочной кишке завершается девульсией наружного сфинктера заднего прохода.

Задача № 3

Предположительный диагноз: феминизирующая (эстрогенпродуцирующая) кистома правого яичника.

План обследования больной:

определение симптомов «зрачка» и изучение кольпоцитограммы (при наличии эстрогенпродуцируемой опухоли яичника симптом «зрачка» бывает резко положительным, кариопикнотический индекс более 60%). При наличии возможностей необходимо определить содержание эстрогенов в суточной моче и в крови (при эстрогенпродуцирующей опухоли яичника их уровень, как правило, повышен). Необходимо также УЗИ, которое позволит провести дополнительную дифференциальную диагностику с субсерозным фиброматозным узлом матки, кистой правого яичника, параметритом. Показано также проведение рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта для исключения метастатического рака яичника и раздельное диагностическое выскабливание матки.

Лечение: если после обследования будет подтверждён диагноз феминизирующей опухоли правого яичника, то необходима операция. Учитывая, что эти опухоли нередко бывают злокачественными, а также принимая во внимание возраст больной, следует полностью удалить матку с придатками (пангистерэктомия). В дальнейшем больная нуждается в диспансерном наблюдение в течение ряда лет после операции.

БИЛЕТ №78

Задача №1

1. Нуждается в определении активности туберкулёзного процесса

2. Да, посевы мокроты на МБТ, томография, бронхоскопия.

3. Нет, при отсутствии активности – 3 месяца химиопрофилактики, при активном процессе -5-6 месяцев антибактериальной терапии- рифампицин, изониозид, стрептомицин, этамбутол.

4. Нет.

5. Показано

Задача №2

-Острая (спаечная) кишечная непроходимость.

-возможно связано с прогрессирование спаячного процесса и переполнением приводящей кишки.

Тактика: проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Неотложная операция с целью разъединения спаек и тяжей, с проведением назоинтестинальной интубации.

Задача № 3

Диагноз: правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.

Дифференциальный диагноз: нарушенную трубную беременность необходимо дифференцировать с маточным выкидышем, острым воспалением придатков матки, апоплексией яичника, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом.

При маточном выкидыше характерны схваткообразные боли, локализующиеся над лоном и в области крестца.

Наружное кровотечение при маточном аборте бывает обильным, кровь ярко-красного цвета со сгустками, частями плодного яйца. Матка на первых стадиях аборта соответствует сроку задержки менструации, наружный зев приоткрыт. При трубном аборте матка меньше, чем предполагаемый срок беременности, наружный маточный зев закрыт. Придатки при маточной беременности, как правило, не изменены, а при локализации беременности в трубе справ или слева от матки в области придатков определяется овоидной формы болезненное образование. При УЗИ в случае маточной беременности в матке будет определяться плодное яйцо с признаками его отслойки.

Для воспаления придатков матки не характерна значительная задержка месячных, головокружение и обмороки отсутствуют. Матка обычно не увеличена, консистенция её не изменена, а придатки чаще изменены с обеих сторон. В анализах крови имеются изменения воспалительного характера (увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), в острую стадию имеется температурная реакция.

Пр апоплексии яичника задержки менструации не бывает, заболевание возникает в середину цикла в момент овуляции или в середину второй фазы менструального цикла при васкуляризации жёлтого тела. Отсутствуют признаки беременности, которые устанавливаются при влагалищном исследовании. Провоцирующим факторами могут быть: резкое изменение положения тела, сотрясение тела при беге, физическая работа, coitus.

при дифференциальной диагностике с перекрутом ножки кисты яичника большое значение имеют сведения анамнеза на наличие кисты яичника ранее у больной. Признаки беременности и кровянисьтые выделения из половых путей отсутствуют. При влагалищном исследовании рядом с маткой находят округлое, напряжённое, болезненное образование. При УЗИ определяются характерые эхоскопические признаки кистозного образования: округлая форма, тонкая капсула, однородное жидкостное содержимое, отсутствие перегородок. При прервавшейся трубной беременности в области придатков с одной стороны будет определяться вытянутое образование, с неоднородной структурой, с жидкостным компонентом, в малом тазу визуализируется жидкость (кровь).

У больных аппендицитом матка и придатки не увеличены, своды свободные, в крови имеется лейкоцитоз и отсутствуют изменения красной крови. Боли сначала локализуются в эпигастральной области, затем спускаются в подвздошную. Тошнота и рвота носят более упорный характер.

При наличии сложностей в дифференциальной диагностике следует прибегать к диагностической лапароскопии, которая при подтверждении диагноза прервавшейся трубной беременности перейдёт в хирургическую лапароскопию.

Врачебная тактика: больной показано проведение кульдоцентеза, при получении тёмной крови со сгустками, подтверждающей диагноз прервавшейся внематочной беременности, должна быть проведена срочная лапаротомия. При подтверждении трубного аборта и не выраженных деструктивных изменений в маточной трубе возможно органосохраняющая операция: туботомия с эвакуацией плодного яйца. В случае выраженных изменений в трубе производится тубэктомия.

БИЛЕТ №79

Задача №1

1. Хронический абсцесс левого лёгкого

2. Полость с уровнем жидкости

3. Эластические волокна

4. Операция

Задача №2

Острая механическая кишечная непроходимость, смешанного генеза (инвагинация)

Диагностика острой кишечной непроходимости

Обзорная рентгенография (-скопия) органов брюшной полости, во время которой можно определить высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие горизонтальных уровней жидкости, так называемый симптом «чаш Клойбера». Рентгеноконтрастное исследование с барием: пассаж бария по кишечнику. Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи; определение объема циркулирующей плазмы; определение азота мочевины; креатинина; сахара крови; билирубина; определение общего белка; щелочной фосфатазы; определение кислотно-основного состояния крови (КОС); определение водно-электролитного состава (Na, K, CL, Ca и т. д.).