Sportivnaya_meditsina

Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования

6 3

Внешние признаки	Возможные причины
Частое моргание	Повышенный тонус симпатического отдела вегетативной
	нервной системы
	Семейная особенность, нарушение носового дыхания,
	воспаление придаточных пазух носа (гайморит),
Отеки под глазами	патология шейного отдела позвоночника, заболевания почек
	(«мешки» под глазами непосредственно под нижним веком),
	кишечника («мешки» несколько ниже века)
Участок вокруг глаз	Патология печени и желчного пузыря
имеет желтоватую окраску
Участок вокруг глаз «провалился»	Перенапряжение центральной нервной системы, бессонница
и имеет коричневато-черную окраску
Участок вокруг глаз	У детей - заражение глистами, у взрослых - анемия
имеет синеватую окраску
Участок вокруг глаз имеет	Заболевания мочевого пузыря, предстательной железы
бледно-розовую окраску
«Круги» под глазами	Истощение организма
	Губы и язык
	Повышенная температура тела, дегидратация (дефицит
Сухие губы	жидкости в организме), повышенный тонус симпатического
	отдела вегетативной нервной системы, патология желудка
Чистый язык без налета	Органы пищеварения здоровы
Белесый налет на передней трети языка	Патология желудка
Белесый налет на средней трети языка	Патология желудка и двенадцатиперстной кишки
Белесый налет на задней трети языка	Патология кишечника
Желтый налет на языке	Патология желчного пузыря, печени
Коричневый налет на языке	Патология кишечника
Весь язык обложен и покрыт трещинами,	Патология кишечника, сопровождающаяся запорами
на кончике языка имеется красное пятно
Сухой язык, красная полоса	Патология кишечника, сопровождающаяся его вздутием
в середине языка	и поносами
Кроваво-красный язык	Многолетняя патология желудка и тонкого кишечника
Середина языка коричневая,	Патология толстого кишечника
края красные и влажные
Черные полоски на языке	Грибковое заболевание, аллергия
	на фармакологические препараты

64		Спортивная медицина
	вительность и физические свойства ор-
	ганов и тканей (рис. 3.4).
	Аускультация (выслушивание) - ме-
	тод обследования, основанный на выслу-
	шивании звуковых феноменов, возника-
	ющих при механической работе внутрен-
	них органов (рис. 3.5).
	Акт дыхания, сокращения сердца, дви-
	жения желудка и кишечника вызывают в
	' тканевых структурах упругие колебания,
	часть из которых достигает поверхности
	тела. Эти колебания могут быть выслу-
	шаны, если приложить ухо к телу пациен-
	та(прямая,илинепосредственная,аускуль-
	тация) или через прибор для выслушива-
	ния - стетоскоп, фонендоскоп (непрямая,
	или опосредованная, аускультация).
Рис.ЗАПальпацияпочки	3.2. Параклинические методы
	обследования
	3.2.1. Антропометрия
	Антропометрия в клинической практи-
	ке предполагает оценку длины тела, мас-
	сы тела и окружности грудной клетки.
	В спортивно-медицинской практике ее за-
	дачи значительно шире - см. раздел 4.1.4.
	3.2.2.Термометриятела
	Термометрия - измерение температу-
	ры тела. Нормальной температурой при
	измерении в подмышечной впадине счи-
	тается 36,4-36,8°С (температура в пря-
	мой кишке на 0,5-1,0°С выше, чем в под-
Рис.35.Аускультация	мышечной ямке).
	В течение дня температура тела меня-
Все плотные, не содержащие воздуха	ется. Ниже всего она бывает между 3 и 6
органические части, а также жидкости да-	часами утра, выше всего - между 17 и 21 ч
ют глухой, едва воспринимаемый перку-	вечера. Разница между утренней и вечер-
торный звук, в то время как органы, запол-	ней температурой у здоровых людей не
ненные воздухом, - громкий.	должна превышать 0,6°С. После еды, боль-
Пальпация (ощупывание) - метод об-	ших физических напряжений и в жарком
следования, позволяющий при помощи	помещении температура тела несколько
осязания изучить расположение, чувст-	повышается.

Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования

65

Повышение температуры тела, обусловленное появлением в организме пирогенных (буквально - «рождающих огонь») веществ, носит название лихорадка. Различают инфекционную и неинфекционную (при омертвении тканей, быстром распаде в крови эритроцитов, злокачественных опухолях и т.п.) лихорадку.

По степени повышения температуры выделяют:

а)	37,0-37,5° С - умеренный субфеб-
рилитет;
б)	37,5-38,0°С - высокий субфебри-
литет;
в)	38,0-39,0°С - умеренно повышен-
ную	температуру;
г) 39,0-40,0°С - высокую;
д)	выше 40,0°С - чрезмерно высокую;
е)	выше 41,0-42,0° С - гиперпирети-

ческую температуру.

| ЗАПОМНИТЕ!

Высокая,чрезмерновысокаяигиперпиретическая температура сама по себе может I быть опасной для жизни.

В течении лихорадки отмечают периоды нарастания температуры, высокой температуры и снижения температуры. Последний может протекать по типу лизиса (постепенное снижение) или по типу кризиса (быстрое на протяжении суток падение температуры до нормы).

3.2.3. Инструментально-функциональные методы обследования

К основным инструментально-функ- циональным методам обследования относят:

•электрокардиографию;

•фонокардиографию;

•поликардиографию;

•электроэнцефалографию;

•реовазоэнцефалографию;

•электронейромиографию (стимуляционная электромиография).

Электрокардиография, фонокардиография и поликардиография использу-

РИС.3£.СхеманаложенияэлектродовприЭКГ:

А- при трех стандартных отведениях (1,11, III); Б-приусиленныхотведенияхотконечностей

ются при обследовании сердечно-сосуди- стой системы; электроэнцефалография, реовазоэнцефалография и электронейромиография - при обследовании нервной системы.

Электрокардиография (ЭКГ) - метод графической регистрации электрических явлений, возникающих при работе сердца. Традиционно запись ЭКГ производится в трех стандартных, трех усиленных от конечностей и шести грудных отведениях (рис. 3.6; 3.7).

Фонокардиография (ФКГ) - метод графической регистрации звуковых явлений, возникающих при работе сердца.

Поликардиография (ПКГ) - метод одновременной регистрации ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии. Сфигмография - графическая регистрация колебаний артериальной стенки, возникающих при распространении по сосудам волны повышения давления (рис. 3.8).

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - метод исследования биоэлектрической активности головного мозга.

66	Спортивная медицина

Рис.3.7.Схеманаложенияэлектродовприрегистрации грудных отведений - 1 ^ - 1 / 6

Рис.ЗВ.Одновременнаязаписьразличныхпоказате- лейдеятельностисердечно-сосудистойсистемы: I - схема: а - ЭКГ, б - ФКГ, в - СФГ,

II-запись:а-ЭКГ, б-ФКГ, в-СФГ, г-отметкавре- мени с ценойделения 0,05 с

Реовазоэнцефалография (РЭГ) -бес- кровный метод исследования кровообращения в системе сонных и позвоночных артерий, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления живых тканей во время прохождения через них электрического тока (увеличение кровенаполнения сосудов во

время систолы приводит к уменьшению электрического сопротивления исследуемых отделов тела).

Электронейромиография (ЭНМГ), или стимуляционная электромиография (ЭМГ) - методы исследования биоэлектрической активности мышцы или нерва, возникающей в ответ на электрическую стимуляцию нерва. Среди методов ЭНМГ чаще используется исследование скорости распространения возбуждения по нерву.

3.2.4. Лучевые методыдиагностики

К лучевым методам диагностики относят:

-рентгенологические;

-магнитно-резонансные.

Группа рентгенологических методов

обследования включает:

-рентгеноскопию - просвечивание органа рентгеновскими лучами за рентгеновским экраном, позволяющее изучить состояние органа по позитивному изображению;

-рентгенографию - получение рентгеновских снимков в различных проекциях, позволяющее оценить состояние органа по негативному изображению;

[Рентгеноскопия и рентгенография могут проводиться обычным бесконтрастным способом и с введением специальныхконтрастныхвеществ. Контрастированиепроизводится в основном при обследовании полых органов (желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки, бронхи). В некоторых случаях контрастирование органа достигается за счет воздуха, который вводится в окружающую ткань или полость.]

-флюорографию - снимки на малоформатную катушечную пленку, засвечивающуюся рентгеновскими лучами;

-телерентгенографию - рентгено-

графию с расстояния 1,5-2 м;

-томографию - послойную рентгенографию; толщина выявляемого среза составляет 2-3 мм, расстояние между срезами обычно 0,5-1 см;

Глава3.Клиническиеипараклиническиеметодыобследования

67

- компьютерную томографию - ис-

следование поперечных срезов органа с по-

мощью узкого рентгеновского пучка при

круговом движении рентгеновской трубки; информация о плотности различных органов фиксируется специальнымидатчиками, математически обрабатывается на ЭВМ ивоспроизводится наэкранедисплея в виде поперечного среза; различия плотности структуры органов автоматически оцениваетсяприпомощиспециальнойшкалы, что придает высокую точность информации о любой интересующей зоне.

Компьютерная томография является наиболее информативным методом рентгенодиагностики. Сфера ее применения очень широка.

Магнитно-резонансная диагностика.

Магнитно-резонансная томография представляет собой новый метод лучевой диагностики, успешно внедряемый в медицинскую практику (рис. 3.9). Он основан на принципе возникновения ядерно-маг- нитного резонанса. Послойное изображение тканей формируется путем изменения реакции ядер водорода в тканевой жидкости или жировой ткани в ответ на воздействие радиочастотных импульсов стабильного магнитного поля.

Метод позволяет получать контрастное изображение мягких тканей и выявлять даже очаги патологически измененной ткани, плотность которой не отличается от плотности нормальной ткани.

ВнастоящеевремяМР-томография является наиболее информативным методом среди методов лучевой диагностики. Сфера ее применения практически не ограничена.

Рис.33.Магнитно-резонанснаятомографияпечении поджелудочнойжелезыздоровогочеловекаваксиальнойплоскости(РатниковВА.,2001)

К ультразвуковым методам исследования относят:

-эхокардиографию (УЗИ сердца);

-эхоэнцефалографию (УЗИ мозга);

-УЗИ внутренних органов.

УЗИ широко используется для диагностики заболеваний сердечно-сосуди- стой, пищеварительной (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа) и мочеполовой (почки, мочевой пузырь, матка, яичники, предстательная железа) систем, щитовидной железы. Благодаря относительной безвредности часто применяется в педиатрии.

Впоследнее время разработан и внедрен

впрактику метод УЗИ толстой кишки с введением через прямую кишку специальной многокомпонентной диагностической среды.

	3.2.5. Ультразвуковые методы	3.2.6. Радиоизотопная диагностика
		Радиоизотопнаядиагностикаоснова-
	диагностики
		на на использовании препаратов, мечен-
	Ультразвуковое исследование (УЗИ)	ных радиоактивными изотопами. После
	основано на эффекте регистрации прибо-	введения этих препаратов в организм с
	ром отраженного ультразвукового излу-	помощью специальных аппаратов - ска-
	чения в пределах 5-7,5 МГц и формиро-	неров и гамма-камер - регистрируют на-
	вания линейного (статического) или мно-	копление и движение изотопов в органе
	гомерного (динамического) изображения.	или системе (рис. 3.10).

68	Спортивная медицина

ктивностью лечения различных заболеваний. К достоинствам данного метода следует отнести его полную безвредность и высокую разрешающую способность в определении перепада температуры.

Рис.3.10.Сканограммапочекздоровогочеловека(а) ибольногосопухольюправойпочки(б)

Рис.3.11.Гастроскоп

Метод отличается высокой чувствительностью, даетточнуюинформациюоморфологических и функциональных особенностях органа или системы. С его помощью производят исследование почек, печени, сердца с определением скорости кровотока, легких, головного и спинного мозгаидр.

3.2.7. Тепловидение

Тепловидение (термография) - метод, основанный на регистрации температуры поверхности тела за счет улавливания инфракрасного излучения. Он позволяет выявлять поверхностно расположенные опухоли или осуществлять контроль за эффе-

3.2.8. Эндоскопические методы исследования

Эндоскопические методы основаны на введении в полый орган или полость специального прибора, что позволяет определить форму и размер исследуемого органа, состояние слизистой оболочки (цвет, рельеф, т.е. характер, высоту и ширину складок, мельчайшие изменения поверхности слизистой - эрозии, язвы, полипы, опухоли, подслизистые кровоизлияния и т.п.).

К эндоскопическим методам обследования относят:

•бронхоскопию - эндоскопическое исследование бронхов;

•гастроскопию (полное название - эзофагогастрофибродуоденоскопия) - исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; внешний вид гастроскопа представлен на рис. 3.11;

•колоноскопию - исследование толстого кишечника;

•ректороманоскопию - исследование сигмовидной и прямой кишки;

•цистоскопию - исследование мочевого пузыря;

•артроскопию - исследование полости сустава.

Диагностическая ценностьэндоскопических методов увеличивается благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки (для изучения формы и структуры клеток) или кусочка ткани (биопсия).

3.2.9. Лабораторные методы исследования

Клинико-лабораторные исследования

предполагают анализ морфологического и биохимического состава крови, мочи, а

Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования

при необходимости и других сред организма (спинномозговой жидкости, мокроты, желудочного содержимого, кала).

Лабораторные исследования проводят

вследующих направлениях:

•изучение общих свойств исследуемого материала - количество, цвет, вид, запах, наличие примесей, относительная

•вегетативной нервной системы;

•вестибулярного анализатора;

•общей физической работоспособно-

сти;

• энергетических потенций организ-

ма.

•микроскопическое исследование; 3.3.Нервнаясистема.

•химическое исследование с целью Основные методы обследования. определения тех или иных веществ - про-плотность и т.п.;

дуктоо обмена, микроэлементов, гормонин, соединений, появляющихся только при заболеваниях и т.д.;

• бактериологическое, вирусологическое и другие виды исследований.

3.2.10. Функциональное тестирование

Восновефункциональноготестирования лежит оценка изменений функций и/или структур отдельных органов или систем организма в текущий момент под влиянием различных возмущающих воздействий.

Вкачестве подобных воздействий -

функциональных проб (синонимом термина «функциональная проба» является термин «тест»), используют физические нагрузки, натуживание, пассивное вращение, холодовые воздействия, изменения положения тела, лекарственные препараты, электрическую стимуляцию предсердий и др.

Взависимости от удельного вклада каждой из физиологических систем в ответную реакцию на избранную пробу принято выделять функциональные пробы сер- дечно-сосудистой системы, системы внешнего дыхания и др., хотя при этом всегда следует иметь в виду, что ни одна из них не может характеризовать деятельность только одной отдельно взятой системы.

Функциональныепробынаиболееши-

рокоиспользуютсявцеляхисследования: 3 сердечно-сосудистой системы;

Исистемы внешнего дыхания;

нервной системы

3.3.1. Неврологическое обследование

Неврологическое обследование включает специальный неврологический осмотр и параклинические методы обследования.

Неврологический осмотр предполагает:

-анализ жалоб;

-изучение психической сферы;

-двигательной системы (в том числе рефлексов);

-чувствительной сферы;

-черепных нервов;

-вегетативной нервной системы.

Основные жалобы. При заболевани-

ях нервной системы беспокоят:

•изменения настроения (депрессия, эйфория, раздражительность и т.п.), сна, нарушения памяти, судорожные приступы;

•двоение в глазах, головная боль, онемение головы и лица, слабость лицевой мускулатуры;

•нарушения слуха, глотания или ре-

чи;

•слабость в мышцах конечностей, заторможенность движений, онемение или покалывание в конечностях;

а дискоординация движений, внезапная потеря сознания, головокружения;

•нарушения мочеиспускания, дефекации и др.

70

Рис.3.12.РефлексБабинского

Рис.3.13.Пальценосоваяпроба

Рис.3.14.Пяточно-коленнаяпроба

Исследование психического статуса

в клинической практике предполагает анализ речи, чтения, письма, узнавания и распознавания, праксиса (сложные целенаправленныедвижения), памяти и мышления.

Исследование двигательной системы

заключается во внешнем осмотре костномышечной системы, оценке объема, силы и темпа произвольных движений, исследовании тонуса мышц, глубоких (сухожильных и периостальных) рефлексов, походки и координации движений, а также выявлении непроизвольных движений.

Спортивная медицина

При исследовании рефлексов обращают внимание на их живость, симметричность и наличие патологических рефлексов, среди которых большое значение имеет симптом Бабинского - разгибание большого пальца и веерообразное расхождение других пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы (рис. 3.12).

Для исследования точности и координациидвижений анализируют походку, возможность удержания равновесия в положении стоя (проба Ромберга) и сидя, правильность выполнения каких-либо действий - попадания пальцем в нос -

пальценосовая проба (рис. 3.13), попадания пяткой в коленную чашечку другой ноги и проведения по голени - пяточноколенная проба (рис. 3.14).

В клинической практикеиспользуетсяпростой вариант пробы Ромберга: сняв обувь, обследуемый принимает положение стоя с опорой на две ноги (пятки вместе, носки немного врозь). Учитывают степень устойчивости (стоит неподвижно, покачивается), дрожание (тремор) век и пальцев и длительность сохранения равновесия. Твердая устойчивость позы более 15 с при отсутствии тремора пальцев и век оценивается как «хорошо»; покачивание, небольшой тремор век и пальцев при удержании позы в течение 15 с - «удовлетворительно»; выраженный тремор век и пальцев при удержании позы менее 15 с - «неудовлетворительно».

Обследование двигательной сферы

позволяет выявить следующие неврологическиесиндромы: парезы, параличи, гипо- или гиперкинезы и атаксию.

Парез - расстройство произвольных движений в виде снижения их силы.

Паралич - полное отсутствие произвольных движений.

Гиперкинезы - непроизвольные движения и изменения мышечного тонуса.

Атаксия — нарушение точности или координации движений. Проявляется расстройством походки, нарушением равновесия в положении стоя (проба Ромберга) и сидя, расстройством движе-

Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования			71
		Таблица3.2
	Основные функции черепных нервов
Номер	Название	Основная функция
I	Обонятельный	Ощущение запахов
II	Зрительный	Зрение
III	Глазодвигательный	Движение глазных яблок и сужение зрачков
IV	Блоковый	Движение глазных яблок книзу и кнаружи
V	Тройничный	Чувствительность передней половины головы и жевание
VI	Отводящий	Движение глазных яблок кнаружи
VII	Лицевой	Мимика, слезотечение, вкус и слюноотделение
VIII	Преддверно-улитковый	Равновесие и слух
IX	Языкоглоточный	Вкус, слюноотделение и глотание,
		иннервация каротидного клубочка и синуса
X	Блуждающий	Вкус, глотание, фонация, двигательная
		и чувствительная иннервация внутренних
		органов грудной и брюшной полости
XI	Добавочный	Поворот головы и пожимание плечами
XII	Подъязычный	Движение языка

нии верхних и нижних конечностей в виде промахивания и дрожания при выполнении пальценосовой и пяточно-ко- ленной проб.

Исследование чувствительной сферы включает определение поверхностной (болевой, тактильной и температурной) и

глубокойчувствительности(кинестетической, проприоцептивной и вибрационной),атакжестереогностическогочувства (способности определять знакомые предметы на ощупь).

Расстройства чувствительности

проявляются симптомами раздражения (боль, парестезии - ненормальные ощущения: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения) и выпадения (снижение чувствительности или ее полное отсутствие).

Исследование черепных нервов предполагает изучение их основных функций, которые представлены в табл. 3.2.

При исследовании вегетативной нерввой системы в клинической практике используют.

-сердечно-сосудистые рефлексы;

-кожно-вегетативные рефлексы;

-вегетативные пробы.

Из сердечно-сосудистых рефлексов

наиболее часто анализируется глазосер- дечныйрефлексДанини-Ашнера, который появляется при надавливании на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 с. В норме пульс замедляется на 4-12уд./мин; при повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пульс замедляется более чем на 12 уд./мин, при повышении тонуса симпатического отдела он остается без изменений или учащается (пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкого замедления пульса).

Среди кожно-вегетативных рефлексов, как правило, оценивается дермографизм при нанесении тупым предметом штриховых раздражений кожи. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, выраженный красный дермографизм - на повышение тонуса ее парасимпатического отдела.

Из вегетативных проб используют орто- и клиностатическая пробы.

Ортостатическаяпробазаключается в регистрации изменений пульса (или

72	Спортивная медицина

JS-ритм V^||llWi/f~'w1<l№wr-r<»J||\|f^^

д-ритм

[25мкВ

Рис.3.15.ОсновныеритмыЭЭГ(ценаделенияшкалы времени -1с)

Рис.3.1В.Эпилептиформныеизменениябиоэлектрическойактивности

пульса и артериального давления) при переходе из горизонтального положения в вертикальное (в конце 1 мин пребывания в вертикальном положении). В норме увеличение пульса не превышает 16 уд./мин, а колебания артериального давления в сосудах верхних конечностей составляют 5-10 мм рт.ст. Увеличение пульса больше 22 уд./мин свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. При его снижении учащение пульса не наступает.

Клиностпатическаяпробазаключается в регистрации изменений пульса при переходе из вертикального положения в горизонтальное. В норме в первые 15-20 с регистрируется замедление пульса на 6-12 уд./мин. При повышенном тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы замедления пульса не происходит.

Параклинические методы. К основным параклиническим методам диагностики заболеваний центральной и периферической нервной системы относят:

-рентгенографию черепа - применяется в основном для выявления переломов костей свода и основания черепа; позволяет обнаружить также пороки развития черепа, косвенные признаки повышения внутричерепного давления, патологию турецкого седла;

-рентгенографию позвоночника —

информативна при травмах позвоночника, болевых синдромах в спине и конечностях, опухолевых поражениях позвонков;

-рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию - позволяют выявить патологические изменения в черепе и позвоночнике, очаговую патологию головного

испинного мозга сосудистого и опухолевого характера, изменения желудочковой системы, атрофию головного мозга;

-электроэнцефалографию - используется главным образом в диагностике эпилепсии (рис. 3.15; 3.16);

-эхоэнцефалографию - используется в диагностике внутричерепных кровоизлияний, опухолей и других объемных процессов в головном мозге на предварительном этапе обследования, когда не доступны компьютерная томография или магнитно-резонансная томография;

-реовазоэнцефалографию - используется в диагностике нарушений кровообращения в бассейне сонных и позвоночных артерий;

-электронейромиографию или сти- муляционнуюэлектромиографию-при- меняются в диагностике заболеваний периферической нервной системы и нервномышечных заболеваний;

-лабораторные методы: исследование спинномозговой жидкости (давление, содержание белка, глюкозы, лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, специфических клеток).

3.3.2. Отдельные синдромы при заболеваниях нервной системы

При заболеваниях нервной системы наиболее часто наблюдаются следую-