2.2 Методы контрацепции

Методы контрацепции можно разделить на высокоэффективные и низкоэффективные. Мировой опыт свидетельствует о том, что только использование высокоэффективных методов контрацепции приводит к уменьшению числа абортов.

К высокоэффективным методам относятся:

• гормональные;

• внутриматочные;

• добровольная хирургическая стерилизация (ДХС);

• метод лактационной аменореи (МЛА) при определенных условиях (см. табл. 1, 2).

Низкоэффективные «традиционные» методы контрацепции:

• барьерные (механические);

• с использованием спермицидов (химические);

• ритмические (биологические);

• прерванный половой акт.

Надежность методов характеризуется так называемым индексом Перля, который показывает число незапланированных беременностей, возникающих у 100 женщин, использующих данный метод в течение 1 года. Теоретический индекс Перля показывает надежность метода при условии соблюдения всех правил использования метода. При выборе метода и средств контрацепции необходим строго индивидуальный подход к пациенткам. При этом следует помнить, что пациенты свободны в выборе метода контрацепции, имеют право на конфиденциальность и на отказ от любого вида обследования.

При выборе метода контрацепции следует учитывать:

• репродуктивные цели женщины или пары (перерыв между родами или планирование последующих беременностей). В зависимости от ситуации выбирают обратимый или необратимый метод контрацепции. При этом учитывается скорость восстановления фертильности после использования метода;

• соматический и гинекологический статус женщины. При наличии патологии следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям

и, по возможности, оказывающий лечебное действие;

• надежность метода. Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и лишь при невозможности их использования рекомендовать менее надежные методы;

• необходимость защиты от ИППП, вирусного гепатита и СПИДа для конкретной женщины (ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защиты от ИППП, в т.ч. ВГВ-инфекции и ВИЧ-инфекции, о чем все пациенты должны быть проинформированы);

• доступность, удобство и простоту использования метода;

• безопасность метода, которая подразумевает:

а) минимум побочных эффектов, в т.ч. при длительном применении;

б) отсутствие негативного воздействия не только на организм женщины, но и ее полового партнера;

в) сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности;

г) исключение тератогенного действия на будущее потомство.

Методы контрацепции отличаются друг от друга по:

• эффективности (надежности);

• обратимости (восстановлению способности к деторождению после прекращения использования метода);

• безопасности для здоровья;

• наличию дополнительных лечебных или профилактических эффектов.

Гормональная контрацепция

В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы подразделяются на следующие группы.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:

• высокую контрацептивную надежность;

• хорошую переносимость;

• доступность и простоту применения;

• отсутствие связи с половым актом;

• адекватный контроль менструального цикла;

• обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1–12 месяцев после прекращения приема);

• безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

• лечебные эффекты:

– регуляцию менструального цикла;

– устранение или уменьшение дисменореи;

– уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии;

– устранение овуляторных болей;

– уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ);

– лечебное действие при предменструальном синдроме;

– лечебное действие при гиперандрогенных состояниях

• профилактические эффекты:

– снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака;

– снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;

– снижение риска развития железодефицитной анемии;

– снижение риска внематочной беременности;

• снятие «страха нежелательной беременности»;

• возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха;

• экстренную контрацепцию.

А. Виды и состав современных КОК.

Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген.

В качестве эстрогенного компонента КОК выступает синтетический эстроген – этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного – различные синтетические прогестагены (синонимы – прогестагены, прогестины).

По содержанию этинилэстрадиола КОК подразделяются на:

• высокодозированные КОК – 50 мкг ЭЭ/сут (Овидон, Антеовин, Нон-Овлон);

• низкодозированные КОК – не более 30–35 мкг ЭЭ/сут (Диане-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Минизистон, Марвелон, Регулон, Триквилар, Тризистон, Три-Регол, Три-Мерси);

• микродозированных КОК, содержащих микродозы ЭЭ –20–15 мкг сут (Логест, Мирелль, Мерсилон, Новинет).

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:

• монофазные – 21 табл. с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема;

• двухфазные – 2 вида табл. с разным соотношением эстроген/прогестаген;

• трехфазные – 3 вида табл. с разным соотношением эстроген/прогестаген.

В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты

Б. Механизм контрацептивного действия КОК:

• подавление овуляции - наиболее важный механизм контрацептивного действия КОК. Основная роль в блокаде овуляции принадлежит прогестагенному компоненту, который по механизму отрицательной обратной связи блокирует выделение гонадотропинов – ФСГ и ЛГ. Отсутствие пиков тропных гормонов исключает возможность овуляции. Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические прогестагены прямо угнетают фолликулогенез в яичнике. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но и целого ряда лечебных эффектов КОК.

• сгущение шеечной слизи-изменение биохимических свойств и сгущение шеечной слизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Этот эффект также обусловлен прогестагенным компонентом КОК.

• изменения эндометрия, препятствующие имплантации- эндометрий не достигает необходимой толщины (т. к. прогестаген препятствует пролиферации), наблюдается ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому, даже если овуляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может закрепиться в эндометрии, и беременность не наступает.

Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает «контроль цикла» (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

В. Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК

Классификация и фармакологические эффекты

Подобно естественному прогестерону синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия.

Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона. Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем:

1. Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам – более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипо-

таламо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это

лежит в основе их применения в оральной контрацепции;

2. Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам – андрогенам, глюко- и минералокортикоидам – и наличие соответствующих гормональных эффектов.

Клиническое значение отдельных фармакологических эффектов прогестагенов:

Остаточный андрогенный эффект является нежелательным, т.к. клинически может проявляться в следующем:

• появление андрогензависимых симптомов – акне, себореи;

• изменение спектра липопротеинов в сторону преобладания фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), т.к. в печени тормозится синтез аполипопротеинов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влиянию эстрогенов);

• ухудшение толерантности к углеводам;

• увеличение массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:

1) высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линестренол, этинодиол диацетат);

2) прогестагены с умеренной андрогенностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах (150–250 мкг/сут);

3) прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут (в т. ч. трехфазный), гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).

Антиандрогенный эффект имеется у ципротерона, диеногеста и дроспиренона, а также у хлормадинона (не имеет клинического значения). Клинически антиандрогенное действие проявляется в уменьшении андрогензависимых симптомов – акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяются не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например, при синдроме поликистозных яичников, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным фармакологических тестов):

• ципротерон – 100%;

• диеногест – 40%;

• дроспиренон – 30%;

• хлормадинон – 15%.

Таким образом, все прогестагены, входящие в состав КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выражено стью их андрогенного/антиандрогенного действия:

Антиминералокортикоидный эффект – препятствие задержке натрия и воды – имеется только у одного прогестагена – дроспиренона. Дроспиренон является производным стероидного диуретика спиронолактона (верошпирона) – блокатора альдостероновых рецепторов, обладающего, кроме того, и антиандрогенной активностью. Благодаря наличию антиминералокортикоидного эффекта дроспиренон препятствует задержке натрия и воды, вызываемой этинилэстрадиолом. Поэтому применение орального контрацептива с дроспиреноном Ярина не сопровождается прибавкой массы тела, а, напротив, часто приводит к снижению веса (имеет значение также антиандрогенный эффект дроспиренона).

Г. Метаболические эффекты КОК

Метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов противонаправлены и во многом взаимно компенсируют друг друга. Поэтому современные низкодозированные контрацептивы, содержащие низкие дозы этинилэстрадиола и высокоселективные прогестагены, в большинстве случаев не вызывают клинически значимых изменений обменных процессов в организме женщины. Более того, возможен подбор контрацептива, который нормализует нарушенный метаболизм. Например, Диане-35 коррегирует некоторые неблагоприятные изменения липидного обмена у женщин с гиперандрогенией, поскольку содержит антиандрогенный прогестаген ципротерон.

Углеводный обмен. Современные КОК с низкоандрогенными прогестагенами вызывают минимальные, клинически в большинстве случаев незначимые изменения этих параметров. При уже имеющихся нарушениях углеводного обмена, возможно применение КОК с гестоденом (Логест, Фемоден), который не вызывал изменения течения сахарного диабета.

Липидный обмен. Изменения показателей липидного обмена у женщин, принимающих КОК, определяются балансом эстрогенов и прогестагенов в препарате. Прогестагены с

остаточной андрогенностью могут неблагоприятно влиять на липидный профиль крови. Этинилэстрадиол, напротив, уменьшает индекс атерогенности, но увеличивает уровень триглицеридов в крови, что может способствовать увеличению веса при приеме КОК. Препараты, содержащие 20 мкг/сут этинилэстрадиола (Логест), влияют на уровень триглицеридов меньше, чем препараты с дозой этинилэстрадиола 30–35 мкг/сут.

Современные низкодозированные КОК не вызывают клинически значимых изменений липидного профиля крови у здоровых женщин.

Гемостаз. Влияние КОК на свертываемость крови определяется, главным образом, эстрогенным компонентом и зависит в первую очередь от дозы ЭЭ. Теоретически более безопасными являются микродозированные КОК, содержащие 20 мкг ЭЭ в сутки. Роль прогестагенов в настоящее время обсуждается. КОК увеличивают активность прокоагулянтов, активность антикоагулянтов при этом не изменяется или даже снижается. Возникающее усиление коагуляции компенсируется усиленным фибринолизом. Эти изменения в большинстве случаев не имеют клинического значения для здоровых женщин. При наличии факторов риска тромбозов влияние КОК на гемостаз может быть существенным. В частности, КОК могут провоцировать клиническую манифестацию скрытых генетических форм тромбофилии, но на реологию крови КОК не влияют.

Д. Побочные эффекты КОК

По определению Европейской Ассоциации по проведению клинических испытаний побочными эффектами являются вредные или нежелательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, используемых для профилактики, диагностики и терапии заболеваний или для изменения физиологических функций. Побочный эффект может быть как следствием механизма действия препарата, так и следствием индивидуальной чувствительности субъекта, и может возникать как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Побочный эффект может быть опасен или неопасен для организма независимо от причины его возникновения. После прекращения приема препарата побочный эффект может проходить самостоятельно или под влиянием специального лечения.

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующее время ихч астота снижается до 5–10%. Согласно данным эпидемиологических исследований риск нарушения здоровья женщины на фоне приема низкодозированных КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта.

Побочные эффекты КОК делятся на клинические и зависящие от механизма действия:

Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь, подразделяются на:

1. Общие: головная боль; дискомфорт в ЖКТ; тошнота, рвота; дискинезия желчевыводящих протоков; напряжение в молочных железах (мастодиния); нервозность, раздражительность; изменение либидо; депрессия; головокружение; прибавка массы тела.

2. Нарушения менструального цикла:

• межменструальные мажущие кровянистые выделения;

• прорывные кровотечения;

• аменорея во время или после приема КОК.

Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в течение 3–4 месяцев после начала приема и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат. Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Для здоровых женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал – ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, гипертония и т.д.) является относительным противопоказанием к приему КОК. Сочетание двух и более вышеперечисленных факторов риска (например, курение в возрасте > 35 лет) вообще исключает применение КОК. Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С; гипергомоцистеинемия; дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подразделении на наличие латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

Е. Восстановление фертильности

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичники (ГГЯ) быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности (ВОЗ, 1981 г.). Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК. Кратковременный прием КОК (в течение 3-х месяцев) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы ГГЯ, поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название ребаунд-эффект и используется при некоторых формах ановуляции. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК может наблюдаться аменорея продолжительностью более 6-ти месяцев. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами (этинилэстрадиолом в форме микрофоллина или натуральными эстрогенами).

Ж. Правила индивидуального подбора КОК

КОК подбирается женщинам строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза.

Подбор КОК происходит по следующей схеме:

Детальное описание этапов

I. Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска и обязательно включает следующие разделы:

• Характер менструального цикла и гинекологический анамнез:

1) когда была последняя менструация. Нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время);

2) регулярен ли менструальный цикл. При нерегулярном цикле необходимо специальное обследование по выяснению причин (гормональные, инфекция);

3) течение предшествующих беременностей;

4) аборты.

• Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других)

1) были ли побочные эффекты, если да, то какие;

2) по каким причинам было прекращено их использование

• Индивидуальный анамнез: возраст, АД, ИМТ, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания

• Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальные заболевания, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ, к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

• обследование молочных желез;

• гинекологическое обследование;

• обследование на наличие атипических клеток;

• стандартные биохимические тесты;

• тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Эти и другие специальные обследования (гормональный фон, оценка системы гемостаза и пр.) проводятся только по показаниям.

По результатам опроса и обследования определяется категория приемлемости КОК и решается вопрос о возможности применения КОК у данной женщины.

По рекомендациям ВОЗ, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К такимКОК относятся: Логест, Фемоден, Жанин, Ярина, Мерсилон, Марвелон, Новинет, Регулон, Белара, Минизистон.

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой

контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками

эстрогенной недостаточности.

II. При выборе препарата следует учитывать также особенности состояния здоровья пациентки.