4. Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Теоретические вопросы к занятию

1. Основные клинические признаки болезней кровоточивости.

2. Этиопатогенез идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

3.Клинико-лабораторные критерии тромбоцитопенической пурпуры у детей

4. Особенности лечения ИТП

5. Методы остановки кровотечения при ИТП.

6. Этиопатогенез геморрагического васкулита.

7. Клинические особенности геморрагического васкулита в зависимости от клинической формы.

8. Лабораторные критерии геморрагического васкулита.

9. Особенности терапии геморрагического васкулита в зависимости от ведущего синдрома.

10. Диагностические критерии гемофилии (А, В, С).

11. Современные методы лечения разных форм гемофилий

12. Принципы диспансерного обслуживания детей с геморрагическими диатезами.

13. Прогноз геморрагических болезней у детей

4.2. Практические задачи, которые выполняются на занятии:

1. Участие в демонстрации больного преподавателем.

2. Самостоятельная курация больного.

3. Составление плана обследования.

4. Дифференциальная диагностика, оценка результатов лабораторно-инструментальных исследований.

5. Составление плана лечения.

6. Оформление результатов практической работы.

5.Содержание занятия

Геморрагические диатезы (ГД) - неоднородная группа заболеваний с повышенной кровоточивостью, которая обусловлена нарушениями в разных звеньях гемостаза ( коагуляционном, тромбоцитарном, сосудистом), широко распространенная среди детей всех вековых групп. По данным ВООЗ в странах Европы частота гемофилии А составляет 1:10 000, гемофилии В - 1 : 40 000 новорожденных мальчиков, другие наследственные коагулопатии суммарно – 5-6 : 1 000 000, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – 2-2,5 : 100 000, геморрагический васкулит (ГВ) – 2,5 : 10 000 детей. Рост этой патологии за последние 10-15 лет у детей грудного и раннего возраста, в основном за счет ИТП и ГВ, связывают с увеличением аллергизации детского населения и экологическим неблагополучием.

Гемофилия – наследственная болезнь, которая передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типом и характеризуется значительно замедленным свертыванием крови и повышенной кровоточивостью в связи с недостаточной коагуляционной активностью VІІІ или ІХ плазменных факторов свертывания крови. Болеют лица мужского пола. Заболевание описано Шенлейном в 1920 году.

В зависимости от дефицита фактора выделяют:

• гемофилию А – дефицит фактора VІІІ свертывание крови (антигемофильного глобулина ),

• гемофилию В (болезнь Кристмаса) – дефицит фактора ІХ ;

• гемофилию С (болезнь Розенталя) – дефицит фактора ХІ (плазменного предшественника тромбопластина).

Гемофилии А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типом, болеют только мужчины. Гемофилия А связана с дефицитом коагуляционной части фактора VІІІ (антигемофильного глобулина). Женщины, которые наследуют Х-хромосому от отца, который болеет гемофилией, и одну Х-хромосому от здоровой матери, являются кондукторами гемофилии. Все лица мужского пола, которые родились от отца, болеющего гемофилией А или В , рождаются здоровыми, все дочери – кондукторами гемофилии. Сыновья женщин-кондукторов гемофилии могут унаследовать от матери здоровую Х-хромосому, родиться здоровыми и в дальнейшем не передавать заболевание потомкам. Возможность возникновения гемофилии у сыновей таких матерей равняется 50 %, а их дочери также в 50 % случаев становятся кондукторами заболевания. Женщины-кондукторы гемофилии имеют сниженный уровень VІІІ или ІХ факторов, но не страдают кровоточивостью. В исключительных случаях возможны случаи заболевания гемофилией А или В женщинами. Такая ситуация может возникнуть, если отец больной страдает гемофилией, а мать является кондуктором гемофилии.

Патогенез: сниженная способность к свертыванию крови у больных гемофилией обусловлена уменьшением прокоагулянтной активности антигемофильного фактора при нормальном или повышенном содержании соответствующего белка-антигена, в связи с изменением его молекулярной структуры. Недостаточность процессов коагуляции обусловлена нарушениями в І фазе свертывания крови, которая приводит к сниженному образованию протромбиназы, которая обеспечивает переход протромбина в тромбин. Недостаток тромбина приводит к снижению продукции фибрина, то есть к развитию геморрагического синдрома. Первичная остановка кровотечения происходит потому, что сосудисто-тромбоцитарный гемостаз не возбуждается и небольшое количество протромбиназы по внешнему механизму все таки образуется. Но первичный тромб является рыхлым и спустя некоторое время кровотечение возобновляется. Срок его возникновения зависит от степени дефицита антигемофильного глобулина: чем его меньше, тем позднее возобновляется кровотечение.

Клиническая картина:

• продолжительные кровотечения после нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

• склонность к массивным кровоизлияниям (гематомам) в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы после минимальных травм.

Существует зависимость между уровнем фактора VІІІ в крови и степенью тяжести кровотечения. При уровне 50-25 % от нормы кровотечения наблюдаются только после значительных травм или больших хирургических вмешательств; при уровне 25-5 % от нормы отмечается легкая форма гемофилии, которая проявляется продолжительными кровотечениями после любых хирургических вмешательств или незначительных травмах; 5-1 % - гемофилия средней тяжести (продолжительное кровотечения после минимальных повреждений, образование гемартрозов; при уровне фактора VІІІ менее, чем 1 % у ребенка диагностируют тяжелую форму гемофилии с глубокими мышечными гематомами и кровотечениями.

При рождении могут наблюдаться кефалогематомы, подкожные и внутрикожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пуповины. Заболевание может проявить себя к второму полугодию жизни кровотечением при прорезывании зубов (десневые кровотечения), при подрезании уздечки языка, при травме слизистой оболочки игрушкой. Иногда заболевание может проявить себя при первой внутримышечной прививке или введении медикаментозных препаратов, вследствие которых может возникнуть большая межмышечная гематома. Когда ребенок начинает ходить, часто возникают подкожные кровоизлияния на лбу, ягодицах, носовые кровотечения, появляются гематомы и гемартрозы больших суставов. Кровоизлияния в суставы – наиболее характерный признак гемофилии и наиболее частая причина инвалидизации больных. Наиболее часто поражаются большие суставы: коленные, локтевые , голеностопные, плечевые.

Продолжительные кровотечения, которые обычно не останавливаются при применении местной гемостатической терапии, является характерным признаком гемофилии. Кровотечения у больных возникают не сразу после травмы, а через 1-1,5 часа.

Кровоизлияния в мягкие ткани занимают второе место среди геморрагических проявлений при гемофилии. Выраженность кровоизлияний значительно превосходит степень нанесенной травмы. Первым признаком возникающей гематомы есть боль, интенсивность которой зависит от ее объема и вовлечения нервных стволов. Цвет кожи над гематомой в первые дни неизмененный. При попадании крови в подкожную основу происходит ингибиция кожи составными частями крови, которая приводит к образованию больших экхимозов.

Кровоизлияния в большие суставы конечностей и возникновение гемартрозов является одним из основных симптомов заболевания. Гемартрозы встречаются в 54-90 % больных в возрасте 4-8 лет. У каждого больного происходит поражение от 1 до 8 суставов. Первые кровоизлияния в сустав появляются вследствие травмы. Сустав увеличивается в объеме, принимает форму шара, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставе и при его пальпации резко болезненны.

При гемофилии к летальному случаю могут привести некоторые осложнения: кровоизлияния в головной мозг; абсцессы, сепсис, некрозы, подвывихи, контрактуры.

Гемофилия С (болезнь Розенталя - дефицит ХІ фактора) – характеризуется легким течением с признаками повышенной кровоточивости лишь после травм или хирургических вмешательств. Спонтанные кровоизлияния возникают нечасто (обычно носовые, меноррагии). Гемартрозов, кровоизлияний в мозг обычно не бывает. Тип наследования аутосомно-доминантный. Болеют как мужчины, так и женщины. Диагноз ставится на основании определения типичных для гемофилии отклонений в первой фазе свертывания крови и дефицита фактора ХІ.

Диагноз гемофилии выставляется на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и результатов лабораторного обследования. О наличии гемофилии можно думать в случаях, когда у мальчиков определяется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при профузных кровотечениях после травм и хирургических вмешательств. Наличие у мальчика гемартрозов и гематом дает возможность из 100 % уверенностью предположить диагноз гемофилии.

Анализ данных родословной определит наличие мужчин с кровоточивостью по материнской линией.

При лабораторном обследовании определяется:

• увеличение продолжительности свертывания крови по Ли-Уайту (норма 8 мин, при гемофилии – значительно удлинено);

• увеличение времени рекальцификации плазмы;

• увеличение активированного частичного тромбопластинового времени;

• снижение потребления протромбина;

• увеличение времени свертывания рекальцифицированной плазмы;

• увеличение времени свертывания крови в активированном парциальном тромбопластиновом тесте ( при добавлении кефалина);

• показатели протробинового и тромбинового времени в пределах нормы;

• дефицит фактора VІІІ свертывания крови, дефицит фактора ІХ или дефицит фактора ХІ.

Дифференциацию разных форм гемофилии осуществляют с помощью теста генерации тромбопластина по Биггс-Дугласу, а также коррекционных проб на базе аутокоагуляционного теста на 4 мин инкубации (по Баркагану З.С.).

Завершает диагностику количественное определение дефицитного фактора свертывания крови, которое является наиболее важным для оценки степени тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

К лабораторному обследованию также относятся: определение белковых фракций, С- реактивного белка и др., активность печеночных ферментов, определение маркеров гепатита, СПИД- инфекции, исследование иммунологического статуса.

Дифференциальная диагностика: проводится с болезнью Виллебрандта, нарушениями тромбоцитарного звена гомеостаза и приобретенными вазопатиями.

Пример диагноза: гемофилия А средней степени тяжести, первичный гемартроз правого коленного сустава, межмышечная гематома, постгеморрагическая анемия.

Особенности терапии гемофилии: внутримышечные инъекции запрещены (все препараты назначаются внутривенно – только в поверхностные вены- или перорально); кровотечения разной локализации и тяжести, боль в суставе, подозрение на кровоизлияния во внутренние органы, травма – показание к немедленному введению концентрированных антигемофильных факторов; обязательный осмотр квалифицированного стоматолога один раз в квартал.

Существует две программы лечения больных гемофилией.

Систематическое трансфузионное лечение показано детям с тяжелой формой заболевания. Профилактическое применение антигемофильных препаратов начинают в раннем возрасте (1 – 3 года жизни) до развития артропатий и проводят в амбулаторных условиях на протяжении продолжительного времени под контролем уровня дефицитного фактора в свертывающей системе крови. Больным гемофилией А вводят криопреципитат в дозах 25 – 40 Ед/кг 3 раза в неделю, а при гемофилии В – концентрат IX фактора

25 – 40 Ед/кг 2 раза на неделю. Такая терапия проводится на протяжении 1,5 – 2 лет до 4-5 кратного увеличения уровня дефицитных факторов, которое содействует более легкому течению болезни и предотвращает развитие ранней инвалидности.

Вторая программа предусматривает периодическое симптоматическое трансфузионное лечение.

Кровотечения любой локализации и тяжести, гематомы, гемартрозы требуют немедленного введения антигемофильных препаратов: криопреципитата или фактора VIII при гемофилии А в дозе 45–50 Ед/кг массы. При гемофилии В - агемофилин В по 1 дозе 1 – 2 раза в сутки внутривенно, концентрат протромбинового комплекса PPSB 15 Ед/ кг массы или свежезамороженную антигемофильную плазму 15 мл/кг массы повторно через 4 – 6 часов на протяжении 4 – 5 дней, потом 2 – 3 раза в день и 1 раз 3 – 4 дня (период полураспада VIII фактора при первичном введении составляет 4 – 8 часов, при повторном -12–36 часов).

Для повышения активности VIII фактора применяют десмопрессин в дозе 0,3 мкг/кг внутривенно медленно каждые 12 – 24 часа.

Антигемофильные препараты необходимо обязательно вводить и перед любым хирургическим вмешательством (раскрытие абсцесса, экстракция молочного зуба, наложение швов на раны и т.п.), доза и частота введения зависят от выраженности геморрагического синдрома и объема оперативного вмешательства. Все антигемофильные препараты должны вводиться только внутривенно струйно. При больших хирургических вмешательствах рекомендуется введение дефицитных факторов в дозе 50 Ед/кг к операции, через 4-6 часов после операции, а дальше каждые 24 часа в дозе 20-30 Ед/кг до полной остановки кровотечения и заживления послеоперационной раны (под контролем уровня дефицитных факторов).

При необходимости экстракции зуба за 12 – 13 часов до операции вводят концентрат фактора VIII в дозе 30 – 40 Ед/кг, за 1 час до операции 40 Ед/кг, через 4 – 10 часов после экстракции 30 – 40 Ед/кг, а потом ежедневно три дня, дальше через день до эпителизации лунки. Применяется также местная тампонада с помощью гемостатической губки, тромбина, ЕАКК по 50 мг/кг 4 раза в сутки.

Средствами местной терапии при кровотечении является тампонада с гемостатической губкой, вискозой, марлей, тромбином, Е- аминокапроновой кислотой и др.

При гемартрозах рекомендуется:

- иммобилизация сустава на 2 – 3 дня, компресс с димексидом на пораженный сустав, с 5 – 8 дня – фонофорез с дексаметазоном, электрофорез с кальцием, лидазою, ронидазой, трипсином, с 2 % сульфатом меди 5 – 10 сеансов, лазеротерапия;

- при болях – аспирация крови из суставной сумки с введением гидрокортизона 10 – 15 мг /10 кг массы. При тяжелых артропатиях назначают 2-х недельный курс преднизолона;

- при частых повторных кровоизлияниях в сустав у детей старше 5 лет – методом выбора является рентгенотерапия (разовая доза 0,5 грей, суммарная доза до 4 – 5 грей). При отсутствия эффекта - хирургическое лечения (синовэктомия).

Терапия гипопротромбинемии, гипопроконвертинемии включает переливание плазмы, PPSB; при афибриногенемии используют свежезамороженную плазму, фибриноген.

Диспансерное наблюдение и поликлинический этап реабилитации осуществляют гематолог и участковый педиатр. Ребенку необходимо оформить инвалидность, обеспечить щадящий режим : обучение в школе с укороченным рабочим днем и дополнительным выходным днем при тяжелом течении заболевания. Ребенок освобождается от занятий физкультурой из-за опасности травмирования, но необходима дозированная физическая нагрузка, которая состоит из атравматичных упражнений (особенно плавание) потому что это повышает уровень VIII фактора.

В случае заболевания ребенка острым респираторным заболеванием не назначают ацетилсалициловую кислоту и индаметацин, противопоказаны банки, УВЧ, диатермия. Массаж проводят очень осторожно.