Обнажение сосудов и нервов верхней конечности. Обнажение и перевязка сосудов верхней конечности.

Техника перевязки. Разрезы проводят строго по проекционным линиям. Иногда доступ по проекционной линии опасен из-за возможности повреждения расположенных рядом с артерией вен и нервов. В этих случаях используют окольные доступы, проходящие на некотором расстоянии от проекционной линии, обычно через влагалище соседних мышц.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и по зонду собственную фасцию. Обнажают край мышцы, за которым лежит отыскиваемая артерия. Мышцу освобождают от фасции и с помощью тупого крючка оттягивают в сторону.

Осторожно рассекают заднюю стенку мышечного влагалища. Обнажают сосудисто-нервный пучок, окутанный фасциальным листком.Тупым путем артерию изолируют от окружающих образований (вен, нервов) и соединительной ткани. Держа в правой руке жолобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает последним околососудистую фасцию и, осторожно проводя концом зонда вдоль сосуда, отделяет последний сначала с одной стороны, а затем и с другой. Затем освобождают заднюю стенку артерии. Таким путем сосуд освобождают на протяжении 1-2 см. Изолировать его на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кровоснабжение стенки.

При изолировании сосуда необходимо инфильтрировать периваскулярную клетчатку раствором новокаина, вводя его в сосудистое влагалище.

С помощью лигатурной иглы Дешана (для поверхностных) или Купера (для глубоко расположенных сосудов) под артерию подводят шелковую лигатуру, которую туго завязывают до полного соприкосновения стенок. Лигатуру следует затягивать концами больших или указательных пальцев, погружая их в рану и держа на небольшом расстоянии от узла. При этом следует избегать вытягивания сосуда из раны или его смещения, так как при рыхлости или склерозе стенок сосуда, например у пожилых людей, артерии легко повреждаются. Лигатурную иглу подводят со стороны сопутствующей вены во избежание повреждения последней. На сосуд следует накладывают лигатуры и для лучшего восстановления коллатерального кровообращения при перевязке крупных артерий (подмышечная, сонная, бедренная и др.) пересекать его между лигатурами.

При перевязке крупных артериальных стволов на центральный конец лучше накладывать две лигатуры. Проводят послойное ушивание раны.

После перевязки магистральных сосудов кровообращение восстанавливается по коллатералям. Однако при недостаточности окольного кровообращения, в том числе и функционального характера (спазм), может наступить резкое нарушение питания конечности и ее омертвление – ишемическая гангрена. Усиливают ишемические расстройства и ухудшают прогноз шок и кровопотеря, сопутствующие повреждения мышц и костей, а также развитие инфекции в ране.

Для того чтобы сократить количество ишемических гангрен при перевязки магистральных сосудов, необходимо применять следующие методы:

1. После перевязки сосуда в ране – пересечение его между двумя лигатурами. Это связано с тем, что в оболочках сосудов проходят симпатические нервы и имеются их окончания (рецепторы), причем сосудосуживающие нервы (вазоконстрикторы) образуют в адвентиции сосудов обширные сплетения. Сдавление лигатурой нервного аппарата сосуда может вызвать рефлекторный эффект в виде спазма периферических сосудов, в том числе и коллатералей, что препятствует раскрытию окольной сети. Пересечение артерии устраняет спазм сосудов, который вызывается лигатурой, и ведет к расширению периферических ветвей главного ствола и коллатералей.

Кроме того, после пересечения артерии изменяется наружная и внутренняя ее архитектоника в связи с сокращением обоих отрезков сосуда. Изменяются в благоприятном отношении углы отхождения коллатералей, при этом последние приобретают встречное направление, что облегчает поступление крови в ишимизированную часть конечности и способствует восстановлению окольного кровообращения.

2. Блокаду центральной и периферической культи артерии. С этой целью в адвентицию сосуда и периартериально в фасциальное ложе вводится 2% раствор новокаина выше и ниже наложенных лигатур. Такая блокада, прерывая сосудодвигательные импульсы, не только предупреждают послеоперационный спазм сосудов, но и взывает их расширение.

3. Перевязку сопутствующей вены по Пеликану-Оппелю. Для того чтобы привести в соответствие приток крови с оттоком при перевязке магистральной артерии, авторы предложили затруднить отток перевязкой одноименной вены (редуцированное кровообращение). При данном способе кровоснабжение периферической части конечности улучшается.

Известно, что хороший отток крови по венам при нарушенном притоке препятствует развитию окольного кровообращения. Однако к этому методу следует прибегать только в тех случаях, когда коллатеральная сеть недостаточна или она плохо раскрывается. Проверить это можно пробой Н.И. Петрова. После наложения лигатуры на артерию прижимается сопутствующая вена, и если через несколько минут периферическая часть конечности (стопа, кисть) из бледной становится цианотичной, то перевязка вены не показана, так как это означает, что приток крови к периферии в данном случае достаточный.

4. Вливание крови в периферический отдел поврежденной артерии.

При применении данного метода наступает расширение сосудов и включение коллатералей в кровообращение на периферии конечности. Кровь вводится под небольшим давлением в количестве 200-300 мл вместе с 40-60 мл 40% раствора глюкозы.

Все перечисленные методы не только не исключают, но и дополняют друг друга. Однако проба Н.Н. Петрова позволяет установить, есть ли необходимость прибегать к двум последним мероприятиям – перевязке вены и вливанию крови в периферический конец артерии. Следует добавить, что при пониженном давлении показаны массивные гемотрансфузии.

Однако, несмотря на все эти меры, предупреждающие ишемическую гангрену, последняя нередко служит поводом для ампутации конечности после перевязки магистральных артерий.

Поэтому при ранениях крупных артерий, представляющих наибольшую опасность в этом отношении, следует стремиться к соединению обоих концов сосуда при посредстве сосудистого шва.

Перевязка венозных стволов. Проекционные линии для глубоких вен совпадают с одноименными артериями. Клетчатку вокруг вены отделяют. После обнажения вены последнюю перевязывают двумя лигатурами, между которыми ствол пересекают.