Открытые повреждения груди

Открытые повреждения груди делятся на проникающие и не-чроникающие.

К непроникающим ранениям груди относятся ранения, при ко-

109

торых не нарушается целостность пристеночной плевры. Такие ра­нения обычно легкие, однако, тяжесть их может быть значительной при обширных разрушениях кожи, мышц, костей. При непроника­ющих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.

Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются повреждением легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ра­нения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приво­дят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недоста­точности. Клиническая картина и течение проникающих ранений зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.

При закрытом пневмотораксе рана небольших размеров, вокруг нее отмечается подкожная эмфизема. При перкуссии слышен коро­бочный звук. У раненых с открытым пневмотораксом состояние зна­чительно тяжелее. Выражены одышка, нарушение пульса и давле­ния, цианоз слизистых оболочек. При входе в рану с шумом засасы­вается, а при выдохе выталкивается воздух. Клапанный пневмото­ракс сопровождается угрожающими для жизни явлениями. Постра­давший старается задержать дыхание, подкожная эмфизема быстро нарастает, распространяясь на шею, голову, туловище.

Ранения сердца могут быть проникающие и непроникающие в полость сердца. Непроникающие ранения сердца протекают легко.

При ранении сердца и широком раневом канале в грудной стен­ке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу. При уз­ком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (насту­пает так называемая тампонада сердца).

Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ серд­ца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны, дыхание у них частое, поверхностное.

Раненные в сердце в первое время после ранения находятся обыч­но в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания.

Первая помощь и лечение

Первая помощь при повреждениях груди должна быть направ­лена на предупреждение и борьбу с развившимся плевропульмо-нальным шоком, ликвидацию дыхательных расстройств и кровоте-

110

чения. На рану грудной клетки накладывают асептическую повяз­ку Пр^и наличии открытого или наружного клапанного пневмото­ракса очень важно как можно раньше закрыть отверстие, создать препятствие для вхождения воздуха в плевральную полость, т. е. перевести открытый пневмоторакс в закрытый. Это достигается на-аожением окклюзионной (герметичной) повязки.

Способы наложения окклюзионной повязки: а) на рану накла­дывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочно­го пакета, затем прорезиненную оболочку пакета, сверху тугую по­вязку (прорезиненную оболочку индивидуального пакета можно класть внутренней стороной без подушечки); б) ватно-марлевую подушечку обильно смазывают стерильным вазелином или мазями и прикладывают к ране, плотно прибинтовывая (повязка Банай-тиса); в) на рану черепицеобразно кладут полоски лейкопластыря; г) рану закрывают стерильной пластмассовой пленкой.

При внутреннем клапанном пневмотораксе в виде экстренной по­мощи в седьмом межреберном промежутке по заднеподмышечной ли­нии делают пункцию плевральной полости толстой иглой (можно от шприц-тюбика), которую не извлекают, а подбинтовывают. Лучше на канюлю иглы надеть дренажную трубку с прикрепленным к ней пальцем от резиновой перчатки, слегка надрезанным на конце. Полу­чается вентильный клапан, который при выдохе раскрывается и вы­пускает скопившийся в полости плевры воздух, а при вдохе спадает­ся и не допускает попадания наружного воздуха в грудную полость.

Пострадавшему с переломом ребер при оказании первой помо­щи предлагают выдохнуть воздух и задержать дыхание. В это вре­мя накладывают тугую спиральную повязку грудной клетки. При отсутствии бинта используют сложенную простыню. Пострадав­шим с переломами ключицы и лопатки накладывают повязку Дезо или подвешивают руку на косынке. Пострадавших с травматичес­кой асфиксией освобождают от стесняющей одежды.

Всем пострадавшим следует ввести обезболивающие (промедол, анальгин). Морфин вводить запрещается, так как он угнетает дыха­тельный центр. Целесообразно назначить сердечно-сосудистые пре­параты (кофеин, кордиамин, мезатон). В виду опасности усиления кровотечения при ранениях сердца сердечно-сосудистые средства вводить нельзя. По возможности делают ингаляции кислорода. Пос­традавших транспортируют в полусидячем положении.

Для профилактики при повреждениях груди вводят противо­столбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин и антибиотики. Одно из необходимых мероприятий — предупреждение и борьба с плевропульмональным шоком. С этой целью вводят наркотичес­кие, сердечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозамени-

111

тели. Значительное улучшение состояния больного при поврежде­ниях груди наблюдается от паравертебральной блокады и вагосим-патической блокады по Вишневскому.

Паравертебралъная блокада выполняется в положении пос­традавшего на боку. Иглу проводят из точки, расположенной на 5 см в сторону от линии остистых отростков, под углом в 45° до тела позвонка. Затем иглу слегка извлекают и вводят через нее 10— 15 мл 0,5 % раствора новокаина.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: пострадавшего укладывают на спину с маленьким валиком под шеей. Вкалывают иглу посередине грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по ее заднему краю, и направляют косо вверх л внутрь до упора в пере­днюю поверхность позвонка. Через иглу вводят 40 — 60 мл 0,25 % раствора новокаина.

При переломах ребер необходимо провести блокаду межребер­ных нервов. В место перелома вводят 0,5— 1% раствор новокаина. Боль сразу исчезает, и больной начинает дышать полной грудью. Для продления обезболивающего эффекта можно ввести 1 мл спир-то-новокаиновой смеси (2 г новокаина, 70 мл винного спирта, 20 мл дистиллированной воды), после чего обезболивание продолжается несколько дней.

На поврежденные ребра накладывают лейкопластырную по­вязку. В момент выдоха полоски лейкопластыря черепицеобразно накладывают снизу вверх, начиная от грудины до позвоночника.

При непроникающих ранениях груди, а также проникающих с закрытым пневмотораксом проводят первичную хирургическую об­работку раны по общим правилам. Открытый и наружный клапан­ный пневмоторакс требует хирургической обработки и ушивания ра­ны легкого и грудной стенки с тем, чтобы клапан перестал функцио­нировать. После операции в течение нескольких дней для отсасыва­ния скопившейся крови и воздуха показана плевральная пункция.

При плевральной пункции пострадавший должен находиться в по­ложении сидя или полусидя. Для проведения данной пункции необхо­дим 20-граммовый шприц с инъекционной иглой, 0,5 % раствор ново­каина, кровоостанавливающий зажим и специальная система, кото­рую обязана собрать сестра. Система для пункции состоит из толстой длинной пункционной иглы с надетой на нее резиновой трубкой дли­ной 10—15 см. Во второй конец трубки вставляют канюлю со шпри­цем. Места соединения трубки с иглой и канюлей следует прочно завя­зать шелковой нитью. Все для пункции должно быть стерильно. Кожу обрабатывают йодом и проводят анестезию соответствующего межре-берья (чаще 7 —8-е межреберье по задней подмышечной линии). За­тем сдавливают трубку зажимом, пунктируют по верхнему краю ребра плевральную полость и присоединяют к системе шприц. После этого

112

сестра снимает зажим с системы, а врач отсасывает с помощью шприца содержимое плевральной полости. Когда шприц заполняется, сестра вновь пережимает трубку зажимом. Жидкость из шприца выливают и процедуру повторяют снова. После отсасывания содержимого в плев­ральную полость вводят антибиотики. При массовых поражениях плевральную пункцию придется выполнять медсестре.

При внутреннем клапанном пневмотораксе накладывают посто­янный дренаж плевральной полости. Делают небольшой разрез, через него вводят стерильную резиновую трубку, которую оставля­ют в плевральной полости. В место разреза можно ввести толстую иглу (или троакар) и к ней подсоединить резиновую трубку. На на­ружный конец трубки надевают резиновый колпачок с надрезом, обычно применяют палец от резиновой перчатки, и опускают в со­суд с антисептической жидкостью (риванол, фурацилин). По этой трубке во время вдоха содержимое из плевральной полости посту­пает в сосуд с антисептической жидкостью. Засасывание воздуха предупреждается спадением резинового колпачка. Если внутрен­ний клапан не перестает действовать, пострадавшему показана опе­рация с ушиванием раны легкого.

При гемотораксе с 1 —2-го дня отсасывают кровь путем пункции плевральной полости с последующим введением антибиотиков.

Для устранения нарушений дыхания дают отхаркивающие средства, отсасывают мокроту и кровь из бронхов и трахеи, а также делают трахеотомию. В случае развития острой дыхательной не­достаточности выполняют срочную интубацию, налаживают аппа­ратное дыхание и проводят кислородотерапию. Раны сердца уши­вают в экстренном порядке.

Медицинская сестра должна внимательно следить за проходи­мостью дыхательных путей пострадавшего. Увеличение частоты дыхания говорит о том, что в бронхах скопилась мокрота и необхо­димо ее удалить. Пристального внимания требует дренаж, при на­рушении герметичности которого может быстро наступить пневмо­торакс. Выделение из дренажной трубки более 50 мл крови в час свидетельствует о кровотечении. Медицинская сестра должна об этом сообщить врачу.

Антисептический раствор, где находится конец дренажной трубки, меняется не реже 1 раза в сутки.

Осложнения повреждений груди

Раны грудной стенки могут осложняться анаэробной инфекци­ей, которая развивается чаще всего к 3 —4-му дню после поврежде­ния. Диагностируют ее на основании признаков, которые характер-

113

Непроникающие ранения ограничиваются повреждением толь­ко брюшной стенки. Целостность брюшины и внутренних органов при этом не нарушается. При непроникающих ранениях живота наблюдается хорошее состояние больного, нормальная частота и наполнение пульса, сравнительно небольшие боли в животе, паль­пация живота вне раны нередко болезненна, симптом Щетки-на-Блюмберга отрицателен.

Проникающие ранения брюшной полости характеризуются на­рушением целостности брюшной стенки, в том числе и брюшины. Как правило, повреждаются органы брюшной полости. В благопри­ятных случаях может быть нарушена только пристеночная брюшина.

Чаще при проникающих ранениях живота повреждаются по­лые органы, а нарушения паренхиматозных органов сочетаются с повреждением кишечника, желудка. Клиническая картина этих ра­нений в общем такая же, как и при закрытых травмах живота с пов­реждением органов брюшной полости. В первые часы после ране­ния у пострадавшего развивается состояние шока, которое может значительно затруднить диагностику проникающих ранений.

Основные признаки проникающих ранений — учащение пуль­са, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щепкина-Блюм-берга, сухой язык, жажда. Напряжение брюшных мышц к концу суток при ранении живота постепенно угасает, а при значительном кровотечении в брюшную полость может быть слабо выражено с са­мого начала. В более поздние часы после ранения на первое место выступают симптомы перитонита: частый и поверхностный пульс, учащение дыхания, рвота, икота, повышение температуры тела, от­сутствие перистальтики, задержка стула и газа, лейкоцитоз.

Наличие или отсутствие каждого из перечисленных симптомов в отдельности не имеет решающего значения для диагностики. Аб­солютно достоверный признак проникающего ранения живота — выпадение в рану кишечных петель или сальника либо истечение из раны кишечного содержимого или желчи.

Наиболее тяжелым является одновременное повреждение груд­ной и брюшной полостей (торакоабдоминальное ранение). Чаще всего при таких травмах ранящий предмет, проникая через грудную стенку, диафрагму, повреждает одновременно органы груди и живота.