Психическая сфера

Сознание больного - ясное, оглушенность, аменция, сопор, кома. Критерии ясного сознания - ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности, окружающих предметах и лицах. Контакт больного с врачом и окружающими: осуществляется легко, затруднен, невозможен.

Восприятие - иллюзии, галлюцинации (зрительные, слуховые^: тактильные, обонятельные, вкусовые). Психосенсорные расстройства, в том числе расстройства “схемы тела”.

Мышление - замедленность или ускорение ассоциативного процесса. Навязчивые идеи. Бредовые высказывания. Критическая оценка больным своего состояния.

Внимание - привлекаемость, устойчивость (усиление их или ослабление).

Память - на недавние и давно прошедшие события (сохранена, ослаблена, отсутствует - амнезия).

Конфабуляции - ложные воспоминания, вымыслы.

Интеллект - соответствие или несоответствие возрасту, образованию, социальному положению.

Личность больного - сохранность или изменение (деградация). Невротизация. Психопатизация.

Настроение - устойчивость, доминирующий фон (ровное, апатия, депрессия, эйфория), повышенная раздражительность, плаксивость, наклонность к аффектам.

Сон - скорость засыпания, продолжительность и глубина ночного сна, частота и длительность пробуждений, характер сновидений. Самочувствие после сна.

Спинномозговая пункция

Спинномозговая пункция производится как в диагностических, так и в лечебных целях. Удобнее проводит пункцию на специальном столе, при этом больной должен лежать на правом боку, голову его наклоняют к груди, ноги подтягивают к животу, спина выгибается дугой. От правильной укладки больного во многом зависит точность попадания иглы в субарахноидальное пространство.

Прокол следует производить в промежутке между остистыми отростками IV—V или III—IV поясничных позвонков, что исключает возможность повреждения иглой спинного мозга (как известно, спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка). Кожу поясничной области обрабатывают спиртом и йодом. Для определения места прокола йодом наносят линию, соединяющую гребешки подвздошных костей, которая обычно проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка. Место прокола обезболивается хлорэтилом, а лучше новокаином. Новокаин (2—3 мл 2% раствора) вводится вначале внутрикожно, а затем подкожно и в глубжележащие ткани. Для пункции применяются специальные иглы с мандреном. Можно пользоваться и обычными иглами длиной 5—7 см. Игла и прибор для измерения ликворного давления стерилизуются кипячением, руки дезинфицируются.

Левой рукой прощупывают промежуток между остистыми отростками III—IV или IV—V поясничных позвонков. Правой рукой вводят иглу непосредственно под остистым отростком, перпендикулярно и несколько кпереди (в направлении на мечевидный отросток больного). Иглу продвигают медленно, обращая внимание на ощущения, возникающие при проколе связочного аппарата и твердой мозговой оболочки. После прохождения иглы через твердую мозговую оболочку в канал мандрен извлекают. Если ликвор не вытекает, иглу поворачивают вокруг оси или после вставления мандрена медленно продвигают глубже, или несколько извлекают. Если указанные приемы не достигают цели, приходится извлекать иглу полностью и делать прокол повторно. Иногда из иглы вытекает кровь без следов ликвора. В этом случае пункцию следую делать в другом промежутке, сменив иглу. При наличии в ликворе примеси крови для исследования нужно брать последующие порции более чистой жидкости.

Давление ликвора измеряется специальным манометром или с помощью градуированной стеклянной трубки малого диаметра, соединенной резиновой трубкой с иглой. Определение давления по скорости вытекания жидкости (счет капель) крайне ненадежно и позволяет лишь ориентировочно судить о степени его повышения.

В норме ликвор бесцветный, прозрачный, давление его при пункции в положении больного лежа от 100 до 180 мм, а в положении сидя – 150-300 мм водяного столба. При подозрении на опухоль спинного мозга для исследования проходимости субарахноидального пространства проводятся ликвородинамические пробы Квекенштедта и Стуккея.

Проба Квекенштедта - сдавление яремных вен вызывает повышение давления ликвора.

Проба Стуккея - повышение ликворного давления при надавливании на живот.

Для лабораторного исследования берут в две стерильные пробирки по 3-4 мл жидкости.

После извлечения иглы место прокола заклеивают ваткой, смоченной коллодием, или накладывают легкую стерильную повязку, фиксируя ее лейкопластырем. Затем больного доставляют в палату на каталке или носилках и укладывают на живот без подушки на два часа. В течение двух суток после люмбальной пункции он должен соблюдать строгий постельный режим.

Осложнения поясничной пункции. У некоторых больных через несколько часов или суток появляются головная боль, корешковые боли в спине, тошнота, иногда рвота, то есть явления менингизма, которые через 2-5 дней проходят. К более серьезным осложнениям относятся смещение ствола мозга и вклинение его, которые могут возникнуть после пункции у больных с опухолью задней черепной ямки (мозжечка, IV желудочка) или височной доли. В этих случаях извлечение больших количеств жидкости крайне опасно.