Вопросы теории:

1. Гигиена труда медицинских работников. Гигиена труда хирургов и анестезиологов. Заболеваемость. Мероприятия по улучшению условий труда.

2. Гигиена труда в физиотерапевтических кабинетах. Воздействие токов УВЧ и СВЧ, предельно-допустимые величины интенсивности облучения. Источники ИК- и УФ-излучения, их воздействие на организм. Организация защиты персонала.

3. Гигиена труда медицинского персонала при рентгенологических исследованиях. Лучевая нагрузка медицинского персонала при рентгенологических процедурах. Дозиметрический контроль.

4. Гигиена труда медицинских работников при использовании лазеров. Вредные факторы, сопутствующие эксплуатации лазеров. Биологическое действие лазерного излучения. Обеспечение безопасных условий труда.

5. Гигиена труда врачей стоматологического профиля (терапевтов, хирургов, протезистов). Характеристика условий труда. Заболеваемость. Мероприятия по улучшению условий труда.

Литература:

Основная:

1. Труд и здоровье медицинских работников. М.:Медицина. - 1985.

2. Труд и здоровье медицинских работников: Сб. научн. трудов под ред. А. И. Кабаковой. М. –1979.

3. Кириллов В. Ф. Гигиена труда врачей хирургического профиля. М. -1982.

4. Труд и здоровье работников учреждений здравоохранения (под ред. А. М. Серенко). М. –1983.

Дополнительная:

1. Врач общей практики: первичная специализация, организация работы в структуре акушерско-терапевтическо-педиатрического профиля. Врач. - 1995, № 12. – С. 36.

2. Горшков С. И. Условия труда медработников на уровень современных требований. Соц. гигиена, орг. здравоохранения, история медицины. Киев. –1988. вып. 19. – С. 60-64.

3. Ивановский А. В. , Воскресенский П. К. Работоспособность хирургов во время операции. Сов. Медицина. -1991, № 4. -С. 36-38.

4. Капцов В. А. Развитие исследований по гигиене труда медработников. Гигиена труда и профзаболеваний. -1988, № 4. -С. 9-13.

5. Капцов В. А. , Алферова Т. С. О гигиене труда медицинских работников. Здравоохранение РФ. -1985, № 5. -С. 30-34.

6. Оптимизация условий труда и профилактика нарушения состояния здоровья персонала операционных блоков, отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии, хирургии (Метод. рекомендации). М. -1984.

7. Тихомирова Л. Ф. Особенности заболеваемости с ВУТ медицинских работников. Здравоохранение РФ. -1986, № 2. -С. 26-28.

Материалы для самостоятельной подготовки.

6. 1. Гигиенические аспекты труда врачей лечебного профиля.

В настоящее время существует большое число врачебных специальностей, каждая из которых имеет ряд особенностей, относящихся как к самому содержанию врачебной деятельности, так и к условиям, в которых она протекает.

6.1.1. Некоторые особенности труда врачей хирургического профиля.

По степени выраженности неблагоприятных производственных факторов среди медицинских работников особое место занимают врачи хирургического профиля. Труд хирурга, акушера-гинеколога, анастезиолога в период выполнения операции и сложных диагностических процедур характеризуется значительной эмоциональной напряженностью, обусловленной ответственностью за здоровье и жизнь пациента, при этом он может сопровождаться воздействием на организм таких неблагоприятных факторов, как наркотические вещества, дискомфортные микроклиматические условия, ионизирующая радиация. Эти факторы в сочетании с многочисленными дежурствами и неравномерным распределением рабочей нагрузки в течение недели могут обусловить высокие уровни заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, развитие вегетативных расстройств.

Профессиональная деятельность врача хирургического профиля включает разнообразные элементы: осмотр больных, выполнение диагностических процедур, подготовку и проведение оперативных вмешательств, перевязки, обход. Много времени у врачей занимает работа с документами, служебные разговоры, включая утренние конференции, обсуждение состояния больных, предполагаемых оперативных вмешательств, беседы с родственниками пациентов. Операционная деятельность - основной элемент профессии, выделяющий врачей хирургического профиля из всей группы медицинских работников.

Операционная нагрузка хирурга общего профиля составляет 3,2 часа в неделю, ЛОР-врача - 3,6 ч., акушер-гинеколога - 7,2 часа в неделю. Труд врачей хирургического профиля в период выполнения оперативных вмешательств и сложных диагностических процедур, приема родов характеризуется высшей степенью эмоционального напряжения и по степени напряженности трудовой деятельности относится к IV группе (очень напряженный).

Существенным элементом профессиональной деятельности врачей хирургического профиля являются ночные дежурства, частота которых для хирургов составляет 2,8 в месяц, для акушеров-гинекологов - 2,6, для офтальмологов - 1,6, отоларингологов - 1,7 в месяц. Причем среди хирургов и акушеров-гинекологов доля врачей, выполняющих 3-4 ночных дежурств в месяц, превышает 60%.

В случае работы врачей в ночных дежурствах в учреждениях, работающих по системе скорой помощи, они принимают больных, выполняют диагностические вмешательства, оперативные вмешательства, осуществляют обход больных, при необходимости проводят лечебные мероприятия по спасению жизни больных, причем интенсивность деятельности бригад в период работы отделений скорой помощи ночные дежурства менее интенсивны (вечерний и утренний обходы больных, в отдельных случаях - оказание помощи больным, довольно редко - участие в повторных операциях по показаниям с вызовом высококвалифицированных специалистов). На следующий день в операциях участвуют от 25 до 50% дежурантов.

Важная особенность трудовой деятельности хирурга в операционной - вынужденность рабочей позы. В процессе оперативного вмешательства 37,6% всего времени туловище хирурга наклонено под углом около 45⁰; 26,9% - с дополнительным поворотом туловища и 26,2% времени туловище хирурга занимает вертикальное положение. Длительная статическая нагрузка оказывает влияние на состояние нижних конечностей, как правило, после оперативных вмешательств у хирургов увеличивается объем голени на 0,5-0,8 см и площадь стопы на 2-4,5%.

Оперативные вмешательства в травматологии, нейрохирургии, офтальмологии, отоларингологии нередко выполняются в рабочей позе «сидя», зачастую вынужденной, напряженной. Как правило, имеет место значительный наклон туловища вперед, угол в тазобедренном суставе колеблется от 85⁰ до 60⁰ (оптимум - 115⁰). Руки постоянно находятся на весу и выносятся вперед еще в большей степени, чем в положении стоя. Спина хирурга при работе принимает округлую форму.

Значительное число обследованных врачей анастезиологов и сестер-анастезистов (86% из них) предъявляли жалобы невротического характера: чаще всего на головную боль, сонливость, утомляемость, раздражительность, головокружение, а также диспептические расстройства.

Роль производственных факторов в развитии выявленных невротических нарушений у врачей-анастезиологов подтверждает и тот факт, что частота невротических жалоб значительно выше, чем у других профессиональных групп, труд которых не связан с воздействием токсических веществ и значительным нервно-эмоциональным напряжением.

Выраженная эмоциональная напряженность труда врачей хирургического профиля обусловлена ответственностью за жизнь и здоровье пациента, в сочетании с необходимой максимальной концентрацией внимания, быстротой переработки многообразной информации и принятия решений при тонкой и точной координации движений.

Несколько часов непрерывной работы приводит к развитию существенных изменений показателей функционального состояния, в первую очередь, сердечно-сосудистой и нервной систем. Длительное пребывание в вынужденной позе и обусловленное им длительное статическое напряжение отдельных мышечных групп, неблагоприятный микроклимат, повышение концентрации анестетиков в зоне дыхания способствуют ускорению развития этого состояния.

Изменение психофизиологических показателей у хирургов в зависимости от длительности операции представлены в таблице 12.

Таблица 12. Изменение психофизиологических показателей у хирургов в зависимости от длительности операции (по данным А. В. Ивановского и П. К. Воскресенского, 1991)

Психофизиологический показатель	До операции	Длительность операции, час
		1,5	2	2,5	3	3,5	4
ЖЕЛ (мл) +		+ 0	-100	-100	-200	-250	-250
АД (мм рт. ст.)	116,2 67,6	137,3 75,1	132,0 77,0	130,4 76,0	130,8 7,2	135,1 80,1	139,6 78,0
Координация движений: время, сек	65,1	60,8	61,0	62,7	74,9	74,2	74,6
число ошибок	22,3	21,9	21,0	26,1	37,4	39,6	39,8
Скорость решения логических задач: время, сек число ошибок	11,8 0,7	9,3 0	11,3 0	12,0 0	15,1 0	15,3 1,0	19,4 1,5
Устойчивость концентрации внимания: число знаков число ошибок	556,2 3,0	616,7 1,2	660,4 3,2	568,1 4,1	588,5 6,6	512,0 8,2	544,4 11,4

Из данных таблицы 12 следует, что в течение первых 1,5-2 часов после начала операции отчетливо прослеживается общая для всех показателей тенденция к их улучшению. Однако, после 2,5 часов непрерывной работы все показатели ухудшаются.

Результаты наблюдений позволили достаточно четко выделить 3 периода операции:

а) короткий период врабатывания (25-30 мин.),

б) период высокого уровня работоспособности (до 2 час после начала операции),

в) ухудшение работоспособности в результате начавшегося утомления (после 2,5 час работы).

Влияние на самочувствие хирургов оказывает микроклимат операционной. Физиологические исследования и опрос хирургов показали, что оптимальная температурная зона для хирургов, в которой 75% опрошенных отмечают комфорт - 19⁰ С, для анестезиологов - 20-21⁰ С. Повышение температуры воздуха в операционной выше 22⁰ С приводит к значительному нарушению механизмов терморегуляции у хирургов (обильное, даже иногда профузное потение), снижение работоспособности и возможность ошибок. В то же время, согласно данным В. Ф. Кирилова (1982), в летний период года, при отсутствии искусственной вентиляции, температура воздуха в операционных блоках достигает 26-28⁰ С, в операционных с кондиционированием - 24⁰ С. Положение усугубляется отклонением показателей влажности от оптимальных величин и незначительной скоростью движения воздуха в операционных (менее 0,05 м/с).

Сочетанное воздействие указанных факторов ведет к напряжению терморегуляции, о чем свидетельствует снижение температуры кожи лба и предплечья у хирургов по мере увеличения длительности операции. Это проявляется также в теплоощущениях работающих (80,2% хирургов жалуются на «нагревающий» микроклимат) и в повышении влагопотерь, достигающих 700 г за время операции.

Даже в современных операционных, оборудованных системой механической вентиляции, в случаях, если не используются дополнительные меры по уменьшению загрязнения воздуха наркотическими газами, уровень закиси азота достигает сотен миллиграммов на 1 м³, уровень эфира - десятков миллиграммов на 1 м³, а содержание метоксифлорана в родовых залах - 3,4-5,4 миллиграмма на 1 м³.

На загрязнения воздуха оказывает влияние способ ингаляционного наркоза (при масочном способе введения концентрации в 5 раз выше, чем при эндотрахеальном); применяемый дыхательный контур (лучше полузакрытый); подаваемая больному концентрация анестетика, герметичность наркозных аппаратов, вентиляции операционных, продолжительность наркоза. Максимальные концентрации фторотана и этилового спирта представлены в табл. 13.

Таблица 13. Максимальные концентрации фторотана и этилового спирта в воздухе рабочей зоны операционных бригад (мг/м³)

Место отбора проб	Фторотан	ПДК	Этиловый спирт	ПДК
Зона дыхания анестезиолога	264	20	746	1000
Зона дыхания анестезиста	179	20	858	1000
Зона дыхания хирурга	112	20	1305	1000
Зона дыхания операционной медицинской сестры	108	20	1273	1000

Контакт с газообразными анестетиками может вызвать увеличение частоты абортов у женщин анестезиологов и стоматологов, преждевременные роды, выкидыши, рак (особенно лимфоидной ткани) и лейкемию, заболевания печени и почек, снижение интеллекта. Имеются сообщения о случаях врожденных аномалий в развитии мышечной и нервной системы у детей анестезиологов.

Профессиональная деятельность отоларингологов и стоматологов сопровождается широкими контактами с патогенной микрофлорой (кокки, палочки, вирусы и др.)

Обследование и лечение полости рта, зева, носоглотки сопровождаются рефлекторным разбрызгиванием выделений больного, вместе с которыми патогенные микроорганизмы попадают в лицо, на одежду врача или в окружающее пространство.

Акушеры-гинекологи подвергаются опасности заражения венерическими заболеваниями.

Особый характер профессиональной деятельности возникает при использовании метода гипербарической оксигенации (ГБО). Опыт проведения работ в условиях повышенного барометрического давления позволяет высказывать мнение о том, что наряду с неблагоприятными факторами, характерными для обычной профессиональной деятельности врачей хирургического профиля, в барооперационных появляются и другие: избыточное давление, неблагоприятные микроклиматические условия, изолированность пространства обитания, причем ведущим компонентом в комплексном раздражителе «сжатый воздух» является азот, который в специфических условиях может назвать различные патологические состояния, вплоть до появления азотного наркоза. Ряд авторов описали психомоторные изменения, вызванные увеличением давления (замедление скорости работы, увеличению латентных периодов двигательных реакций на различные раздражители, снижение объема и устойчивости внимание и др.)