Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

Купирование суправентрикулярной тахикардии:

1. При нестабильной гемодинамике – ЭИТ и госпитализация.

2. При стабильной гемодинамике:

а) вагусные пробы:

- задержка дыхания (вздох с последующей задержкой дыхания);

- форсированный кашель;

- стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка;

- проглатывание корки хлеба;

- погружение лица в холодную воду с осторожностью;

- проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) – риск повреждения

сетчатки;

- массаж синокаротидной зоны (в области сонной артерии).

При отсутствии эффекта: через 2 минуты:

- верапамил – 5-10 мг внутривенно под контролем АД или сразу начать с:

- новокаинад – 10% - 5-10 мл на физ.растворе под контролем АД, возможно введение в одном шприце мезатона 1% - 0,1-0,3-0,5 мл.

При пароксизмальной желудочковой тахикардии:

1. Нестабильная гемодинамика – ЭИТ и госпитализация.

2. Стабильная гемодинамика:

- лидокаин 2% - 5-6 мл и каждые 5 минут по 2-3 мл внутривенно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг.

При отсутствии эффекта:

- новокаинамид 10: - 5-10 мл на физ.растворе (под контролем АД), возможно введение в одном шприце мезатона 1% - 0,1-0,3-0,5 мл. Можно начать сразу с новокаинамида. Нет эффекта госпитализация.

3. Нарушение возбудимости и проводимости

Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)

Причины: в молодом возрасте: ревматиз­м, миокардит, митральные пороки сердца, а в пожилом и стар­ческом возрасте: ИБС, ОИМ; атеросклеротический кардиосклероз, тиреотоксикоз. В настоящее время до 30% случаев - это наследственная (идиопатическая) форма, без заболеваний сердца.

Мерцание (фибрилля­ция) предсердий, или мерцательная аритмия, — нарушение ритма сердца, при котором на протяжении все­го сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически явля­ется теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.

Клиническая картина мерцания предсердий. Субъективные ощущения зависят от частоты сокращения желудочков. При тахиаритмическом мерца­нии предсердий (сокращения желудочков 120-160): сердцебиение, слабость, одышка, быстрая утомляемость, аритмичная работа сердца. При нормосистолической форме (60 - 80) жалоб нет. При брадисистолической форме (до 60) отмечаются головокружения. На основании продолжительности мерцания предсердий различают две формы - пароксизмальную (до 48 часов) и постоянную длительность превышает 2 недели. Обе формы трепетания пред­сердий могут переходить в мерцание (фибрилляцию) предсердий.

При объективном обследовании больного обнаруживается абсолютная аритмия сокращений сердца и меняющаяся интенсивность I и II тонов сердца из-за неодинакового наполнения желудочков кровью, дефицит пульса (частота пульса меньше числа сокращений желудочков). Пульс неритмичный, не­равномерный.

ЭКГ признаки:

1. Зубцы Р отсутствуют.

2. Различные по продолжительности интервалы R-R (неправильный желудочковый

ритм).

3. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше в отведениях V_1-2, II, III, aVF.

4. QRS в большинстве случаев не изменён.

5. Сегмент S-T и зубец T могут быть деформированы волной f.

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200—400 в минуту) при сохранении правильного регулярно­го предсердного ритма.

Клиническая картина трепетания предсердий. Субъективное воспри­ятие трепетания предсердий зависит от его формы. При правильном ритме желудочков и выраженной тахикардии больной может отмечать только резкое сердцебиение. При неправильном и частом ритме желудочков он жалуется на учащенное сердцебиение. Объективные данные аналогичны таковым при мерцании предсердий. Чаше всего трепетание предсердий возникает в виде внезапно на­чинающихся приступов сердцебиений (пароксизмальная форма).

ЭКГ признаки:

1. Выделяют правильную и неправильную формы трепетания предсердий. При

правильной форме интервалы R-R одинаковы, а при неправильной форме - различны. 2. Зубца Р нет, вместо не­го - большие волны F. Они могут быть положительными и

двухфазными. 3. Интервалы между волнами трепетания одинаковы. Комплекс QRS нор­мальной

формы и продолжительности.

Лечение:

1. Антиаритмические препараты: хинидин, новокаинамид.

2. β – блокаторы: карведилол.

3. Антагонисты Ca: верапамил.

Неотложная помощь при мерцательной аритмии

При пароксизме фибрилляции предсердий фармакологическая или электрическая кардиоверсия по неотложным показаниям показана пациентам с нестабильной гемодинамикой. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия гемодинамически стабильным пациентам показана при повторных пароксизмах с уставленным эффективным методом восстановления ритма при пароксизмах длительностью менее двух суток.

Алгоритм оказания помощи:

1. Оценить состояние больного (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы).

2. Помочь придать удобное положение.

3. Создать полный покой.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.

5. Ингаляции кислорода.

6. Приготовить и ввести:

- новокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5-10 мл на физрастворе) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% р-ра мезатона 0,1-0,3-0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% калия хлорида, 10 мл р-ра калия и магния аспартата);

- вводить амиодарон по схеме: в/в стуйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл на 5% р-ре глюкозы) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут, или дигоксин (строфантин) 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10–20 мл физ. р-ра) с 10 мл раствора калия и магния аспартата в/в медленно;

При отсутствии эффекта, нарастании нарушения кровообращения – ЭИТ.

- Для снижения частоты желудочковых сокращений: вводить дигоксин (строфантин) 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл на 0,9 % растворе натрия хлорида) в/в медленно, или верапамил 10 мг (0,25% – 4 мл на физ.р-ре) в/в медленно, или пропранолол 5 мг (0,1% - 5 мл на 0,9 % растворе натрия хлорида) в/в медленно (или 40-80 мг сублингвально) под контролем АД.

NВ! Препараты 1 класса (прокаинамид, новокаинамид) не назначать пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Пациентам после инфаркта миокарда препараты первого класса назначать в сочетании с β - адреноблокаторами.