Глава 3. О системном нарушении высших психических функций при локальных поражениях мозга

Мы осветили системный принцип строения и поэтапной локализации высших психических функций и остановились на той сложной организации, которой отличается кора головного мозга человека.

Что следует из изложенного выше для решения вопроса о нарушениях высших психических функций при очаговых поражениях мозга? Из каких принципов мы должны исходить в рассмотрении локальной патологии мозговой коры? Эти вопросы имеют первостепенное значение, и на них следует остановиться особо, прежде чем перейти к анализу конкретных фактов патологии высших корковых функций человека.

Выше мы уже говорили об известном положении Джексона, впервые указавшего, что локализация симптома ни в какой мере не совпадает с локализацией нарушающейся функции. Для нас представляется несомненным, что из того факта, что поражение ограниченного участка мозговой коры вызывает нарушение какой-либо функции, например письма или счета, вовсе не следует, что письмо или счет «локализованы» именно в этом участке мозга.С принципами системного строения функций и их поэтапной локализации согласуется то положение, что для нарушения функции бывает практически достаточно, чтобы выпало любое звено сложной функциональной системы. Иными словами, лишившись любого необходимого для выполнения функции звена, функциональная система в целом или распадается, или благодаря «топологическому», а не «метрическому» принципу своей организации, перестраивается, чтобы выполнять нужную функцию новым набором средств.

Тот факт, что нарушение функциональной системы может практически возникнуть при поражении ее любого звена, вовсе не означает, однако, что функция одинаково нарушается при любом поражении моз-га, что правы антилокализационисты, и мозг работает как однородное «эквипотенциальное» целое. Достаточно вспомнить, какую сложную и высоко дифференцированную структуру представляет собой головной мозг, чтобы видеть всю несостоятельность подобных взглядов.

Все это дает основание для того, чтобы сформулировать основное положение, которым мы будем руководствоваться на протяжении всего дальнейшего анализа материала.

Высшие психические функции действительно могут страдать при поражении самых различных звеньев функциональной системы; однако при поражении различных звеньев они страдают по-разному, и анализ того, как именно нарушаются высшие психические функции при различных по локализации поражениях мозга, и составляет для нас основную задачу функциональной патологии очаговых поражений мозга.

Остановимся на этом подробнее.

Мы уже говорили, что каждая высшая психическая функция, в том смысле, какой мы придаем этому термину, включает в свой состав мно-го звеньев и опирается на совместную работу многих участков коры го-ловного мозга, каждый из которых играет в осуществлении целой функциональной системы свою, особую роль. Это положение можно раскрыть на примере, подвергнув анализу какую-либо одну хорошо изученную психическую функцию. Мы выберем для этой цели деятельность письма, поскольку эта функция в свое время исследовалась нами специально ¹ .

Для того чтобы человек мог написать диктуемое ему слово, он прежде всего должен подвергнуть его звуковой состав акустическому анализу. Этот анализ заключается в выделении из сплошного звукового потока отдельных дискретных элементов — звуков, в определении их существенных «фонематических» признаков и в сопоставлении их по данным признакам с другими звуками речи. Акустический анализ и синтез, который, кстати сказать, занимает целый «добукварный» период обучения письму, осуществляется, как это показали специальные исследования (Л. К. Назарова, 1952 и др.), при ближайшем участии артикуляций. В дальнейшем звуковой состав слова «перешифровывается» в зрительные образы букв, которые подлежат записи. Каждый выделенный при участии слуха и артикуляции звук речи прочно связан с определенным зрительным образом буквы или «графемой», которая может быть изображена различным образом (в виде заглавной или строчной, простой или стилизованной буквы). «Перешифровка» к аждой фонемы в зрительную схему графемы должна осуществляться с учетом ее топологических свойств и пространственного расположения ее элементов. Этот акт подготовляет третий этап процесса письма — «перешифровку» зрительных схем букв в кинестетическую систему последовательных движений, необходимых для их записи. Движения записи букв представляют собой сложную «кинетическую мелодию», требующую определенной организации двигательных актов в пространстве, определенной их последовательности, плавной денервации движений и т. д. Следует вместе с тем отметить, что удельный вес каждого из этих моментов не остается постоянным на разных стадиях развития двигательного навыка. На первых его этапах основное внимание пишущего направляется на звуковой анализ слова, а иногда и на поиски нужной графемы. В сложившемся навыке письма эти моменты отступают на задний план и усиливаются только при записи особенно сложного слова. При записи хорошо автоматизированных слов письмо превращается в плавные кинетически е стереотипы.

Исходя из задач нашего изложения, мы значительно упростили анализ психологического состава процесса письма, не останавливаясь специально на ряде моментов (особенностях фонем в зависимости от их позиционного места в слове, удержании нужной последовательности звуков в слове и слов в фразе и т. д.). Однако сказанного достаточно, чтобы видеть, какой сложностью отличается процесс письма и какой разнообразный набор функциональных звеньев входит в его состав.

Сложному функциональному составу письма соответствует и его сложная поэтапная (или системная) локализация.

Из всего вышесказанного следует, что акт письма ни в какой мере не является результатом деятельности какого-либо одного «центра»; в его осуществлении принимает участие целая система взаимно связанных, но высоко дифференцированных зон коры головного мозга.

¹ См А. Р. Л у ρ и я. Очерки психофизиологии письма. М., Изд-во АПН РСФСР, 1950.

Для осуществления акта письма необходима сохранность первичных и особенно вторичных полей слуховой коры левой височной области, которая вместе с нижними отделами постцентральной (кинестетической) и премоторной коры принимает участие в осуществлении фонематического анализа и синтеза звуковой речи. Для него необходима, далее, сохранность зрительно-кинестетических отделов коры, без участия которых не может быть осуществлена «перешифровка» фонематической структуры на систему графем с сохранением их топологических особенностей и пространственных координат. Для его нормального осуществления необходима, далее, сохранность кинестетических и двигательных (постцентральных и премоторных) отделов коры, которые должны обеспечить «перешифровку» графических схем в плавные «кинетические мелодии» двигательных актов. Мы уже не говорим о том, что, как будет показано ниже, для правильного осуществления высших психических функций нужна сохранность всего мозга, в том числе и его лобных отделов.

Таким образом, мы имеем все основания сказать, что процесс письма может протекать нормально лишь при сохранности сложной констелляции корковых зон, практически охватывающих весь мозг в целом, однако составляющих высоко дифференцированную систему, каждый компонент которой несет в высокой степени специфическую функцию.

Следует одновременно иметь в виду, что эта сложная констелляция зон, участвующих в акте письма, может меняться на разных этапах формирования навыка и, больше того, оказывается неодинаковой при письме на разных языках ¹ .

Очевидно, что процесс письма может нарушаться при самых (различных по расположению очаговых поражениях коры головного мозга, однако каждый раз нарушение письма будет иметь качественные особенности в зависимости от того, какое звено было разрушено и из-за каких именно первичных дефектов пострадала вся функциональная система.

Если поражение располагается в пределах корковых отделов слухового анализатора, систематизированная рецепция звукового потока будет невозможна. Сложные звукосочетания будут восприниматься как нечленораздельные шумы, близкие по звучанию фонемы будут смеши-ваться. Поэтому больной с таким поражением при сохранности графем и плавных двигательных навыков не будет располагать четкой «программой» подлежащего написанию слова.

Близкие, хотя, как мы увидим ниже, существенно отличные факты, будут иметь место при поражении корковых отделов кинестетического анализатора, исключающем возможность нормального участия артикуляций в процессе звукового анализа речи. В этих условиях будут возникать весьма типичные дефекты письма.

Совершенно иная форма нарушения письма возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры, непосредственно связанных со зрительно-пространственным анализом и синтезом поступающих извне раздражений. В этих случаях остается сохранным восприятие звукового состава слова, но процесс «перешифровки» его в зрительно-пространственные схемы (графемы) оказывается недоступным. Нарушается топологическая схема букв и пространственное расположение их элементов.

¹ В специальном исследовании мы показали, что фонетическое письмо на русском или немецком языке имеет строение, резко отличающее его от иероглифического письма на китайском языке и даже от смешанного (имеющего как фонетические, так и условные компоненты) письма на французском языке. Есть все основания предполагать, что письмо на этих языках основано на различных констелляциях мозговых зон (см. А. Р. Лурия, 1947, 1960).

Наконец, при очагах, находящихся в пределах корковых отделов двигательного анализатора, страдает прежде всего кинетическая организация актов. Поэтому патология письма в подобных случаях будет выступать в распаде нужного порядка подлежащих записи элементов, в нарушении плавности требуемых движений, в повышенной инертности раз возникших иннервации, в трудностях переключения с одного двигательного элемента на другой и т. д. ¹.

Все, что мы сказали о поэтапной локализации и системной патологии процесса письма, имеет принципиальное значение и позволяет сделать ряд существенных выводов.

Первый из них, как уже было сказано выше, заключается в том, что сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но Каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным в каждом случае выступает нарушение «собственной функции»² пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом. Наконец, можно выделить и те функциональные перестройки, которые происходят в патологически измененной системе и которые приводят к компенсации возникшего дефекта, благодаря привлечению сохранных звеньев коркового аппарата. Весьма важным нам представляется тот факт, что вторичные и третичные изменения функциональной системы, возникающие при разной локализации очага, обнаруживают своеобразный характер, позволяющий судить о том первичном нарушении, которое вызвало распад всей функциональной системы. Следовательно, функциональные системы страдают и перестраиваются при каждом очаговом поражении специфично.Анализ этого специфического характера нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях мозга и позволяет выделить лежащий в основе этого нарушения первичный дефект, что и является основной задачей клинико-пси-хологического исследования.

Наше понимание нарушения высших психических функций при очаговых поражениях мозга приводит ко второму выводу, имеющему принципиальное методическое значение. Мы должны признать необходимость не только констатации, но и квалификации наблюдаемого симптома, иначе говоря, характеристики структуры возникающих симптомов.

Для понимания мозговой локализации соответствующей функции недостаточно ограничиться простой констатацией того или иного функционального «выпадения» (как это часто делалось классиками неврологии). Это ведет к порочным попыткам прямолинейной локализации выпавшей функции в пораженном участке мозга и неизбежно приводит к неправильному пониманию тех реальных механизмов, которые вызвали данный симптом. Решающую роль для правильного понимания симптома должен играть его качественный анализ, изучение структуры нарушения и в конечном счете выделение того фактора или первичного дефекта, который привел к возникновению наблюдаемого симптома.

¹ Специально вопросы нарушения письма при очаговых поражениях мозга будут разобраны ниже (см III, 9).

² В данном случае мы употребляем термин «функция» в первом из значении, разобранных нами выше (см I, 1, б) как собственное отправление данного участка мозгового аппарата

Только в результате такой работы могут быть вскрыты подлинные механизмы нарушений, и симптомы, которые с первого взгляда казались одинаковыми,— при ближайшем рассмотрении оказываются результатом совершенно различных патологических факторов. Необходимость различения внешнего проявления дефекта и его качественной структуры, т. е. выделение первичного дефекта и его вторичных, системных последствий, является обязательным условием топического анализа нарушений, возникающих при очаговых поражениях мозга. Только такой подход может обеспечить практически важную топическую оценку поражения¹.

* * *

Анализ первичного дефекта, лежащего в основе симптома, и его вторичных (системных) последствий приводит нас к последнему положению, играющему столь же значительную (роль в анализе нарушения высших психических функций, возникающих в результате очаговых поражений мозга.

Еще классики неврологии обращали внимание на такой парадоксальный на первый взгляд факт, что поражение отдельного, ограниченного участка мозговой коры приводит часто к возникновению не одного изолированного симптома, а целой группы нарушений, казалось бы, очень далеких друг от дуга. Исследователи выделяли обычно один наиболее выраженный основной симптом, отвлекаясь от остальных симптомов как «побочных». Однако по мере накопления фактов оказалось, что наличие целого комплекса симптомов, сопровождающих поражение ограниченного участка мозговой коры, является скорее общим правилом, чем исключением, причем правилом, резко осложняющим как представление о наличии в коре головного мозга изолированных «центров», так и представление об эквипотенциальности отдельных участков коры.

Однако, если исходить из понимания сложных психических процессов как функциональных систем, это появление целого комплекса нарушений, сопровождающих поражение ограниченного участка коры головного мозга, становится неизбежным.

Известно, что различные высшие психические функции (или, точнее функциональные системы) имеют общие звенья, т. е. осуществляются при участии общих компонентов. Так, например, письмо, как и произношение слов, включает в свой состав рецепцию акустических элементов слова. Операции пространственными соотношениями и счет (внешне очень разные функции) также имеют общее звено в виде симультанного пространственного анализа и синтеза и т. д. Поэтому первичное нарушение звукового анализа и синтеза, возникающее при поражении коры височной области левого полушария, неизбежно приведет к нарушению не только письма, но и припоминания слов, удержания длинной серии речевых звуков и т. д., не задевая, однако, таких функций, как счет или пространственное восприятие. Напротив, поражение коры те-менно-затылочной области левого полушария необходимо вызовет нарушение пространственных операций, счета (и еще целый ряд симптомов, который займет нас особо), но не будет сопровождаться нарушением восприятия звукового состава слов и связанных с ним нарушений письма, произношения слов и т. д.

¹ За последнее время в неврологии вновь оживился подход к нарушениям функций, исходящий не из оценки симптомов как результатов того или иного ограниченного очага, но пытающийся подойти к наблюдаемым нарушениям как к результату диссоциации тех или иных аппаратов головного мозга. В наиболее ясных формах этот подход проявился в недавно опубликованном исследовании Н. Гешвинда (1965).

С первого взгляда может показаться, что такой подход в корне противоречит тому, который принят в настоящей »ниге. Однако более тщательный анализ заставляет воздержаться от такой оценки.

Нет сомнения в том, что диссоциация в работе отдельных образований головного мозга может вызвать существенные нарушения в осуществлении высших корковых функций, которые всегда построены на основе совместной (системной) работы отдельных зон коры и отдельных образований головного мозга. Однако такая диссоциация может иметь место не только при поражении проводящих путей головного мозга (значение которых никак нельзя недооценивать), но и при поражении тех или иных вторичных и третичных образований мозговой коры, которые сами должны рассматриваться как аппараты, позволяющие осуществлять целостную системную работу мозга. Настоящая книга и посвящена в первую очередь анализу тех нарушений, которые возникают при поражении этих зон; симптомы, являющиеся следствием поражения проводящих путей мозга, должны еще стать предметом особого нейропси-хологического исследования.

Таким образом, наличие первичного дефекта, связанного с «собственной функцией» данного мозгового участка, неизбежно приводит к нарушению целого ряда функциональных систем, т. е. к появлению целого симптомокомплекса, или синдрома, составленного из внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом симптомов.

Анализ таких синдромов, нахождение общих звеньев, лежащих в основе входящих в них симптомов, и составляет необходимый этап психологического исследования нарушений, возникающих при очаговых поражениях коры головного мозга. Этот анализ целого синдрома дает возможность в значительной степени повысить вероятность того предположения о локализации очага поражения, которое могло возникнуть при констатации одного симптома. Поэтому квалификация синдрома в целом является необходимым этапом клинического анализа нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга.

Характеризуя синдром в целом и выделяя общие звенья, объединяющие целые группы функциональных систем, мы по существу возвращаемся к фактам, хорошо известным в современной психологии.

Наблюдая взаимную связь отдельных психических процессов методом психометрических исследований, такие авторы, как Спирмэн (1932), Терстон (1947) и др., пришли к выводу, что отдельные группы функций имеют в своей основе общие факторы, в результате которых можно обнаружить их высокую корреляцию с изменчивостью одних и отсутствие корреляции с изменчивостью других функций.

Эти работы вызвали появление целого направления психологических исследований, известного под названием «факторного анализа», располагающего точными математическими методами установления общих и специальных факторов ¹. Синдромный анализ с полным основанием можно считать разновидностью «факторного анализа», оперирующего фактами патологии высших психических функций с той лишь особенностью, что он направлен на исследование структуры психических процессов у одного испытуемого.

* * *

Все, что мы сказали до сих пор, нуждается в одном существенном уточнении.

«Основной фактор», лежащий в основе различных нарушений, не обязательно сводится к первичному дефекту «собственной функции» пострадавшего мозгового участка и не ведет обязательно к полному выпадению этой функции. В ряде случаев наблюдается не выпадение, а ослабление «собственной функции» пораженного участка мозга, проявляющееся в частных локальных нарушениях нейродинамики данной функции. Наконец, в целом ряде случаев общей патологии мозга этот фактор не имеет вообще топического характера; он может сводиться к хорошо изученным в павловской школе общим патологическим изменениям неиродинамики (см. А. Г. Иванов-Смоленский, 1949 и др.).

¹ Приемы «факторного анализа» психологических факторов в последнее время стали использоваться Б. М. Тепловым и его сотрудниками в целях изучения признаков, лежащих в основе физиологических свойств нервных процессов (В. Д. Небыли-цын, 1960 и др ).

Во всех этих случаях нарушения, которые проявляются в слабости нервных процессов, их недостаточной подвижности, в ослаблении внутреннего торможения и патологически возросшем внешнем торможении раз возникших процессов, могут одинаково выступать в разных анализаторах, тем самым теряя свою очаговую избирательность. Наиболее существенным является, однако, тот факт, что общее нарушение динамики нервных процессов неизбежно сказывается в первую очередь на наиболее сложных по своей организации формах корковой деятельности. Поэтому можно думать, что в этих случаях преимущественно страдает высший уровень организации психических процессов и воз-никает то снижение форм психической деятельности, на которое обращали внимание многие видные невропатологи, начиная с Байарже (1865) и Джексона (1884) и кончая Хэдом (1926), Омбреданом (1951) и др. Раскрытие физиологических механизмов этого снижения уровня психофизиологических процессов будет несомненно одним из наиболее важных этапов развития научной неврологической мысли.

* * *

Мы сформулировали общие положения, из которых будем исходить при дальнейшем рассмотрении конкретного материала. Они кажутся нам достаточно обоснованными и оправдавшими себя в длительной практике топической диагностики локальных поражений мозга.

Нам осталось только указать на еще одну группу требований, соблюдение которых необходимо при изучении нарушений высших корковых функций в результате очаговых поражений мозга. Они являются скорее задачей дальнейших исследований, чем результатом уже полученного опыта. Речь идет о необходимости нейродинамической квалификации изучаемых нарушений.

Известно, что нарушение функции, возникающее в результате патологического изменения в состоянии определенного участка мозга (или мозгового аппарата в целом), часто не приводит к выпадению функции, а выражается либо в симптомах угнетения деятельности соответствующего участка, либо в симптомах его возбуждения.

Этот факт многократно указывался классиками неврологии, которые неоднократно возвращались к тому, что то же самое действие, которое не может осуществиться произвольно, в некоторых случаях оказывается возможным, если оно включается в хорошо автоматизированную систему (Джексон); иллюстрацией этого факта может служить хорошо известный в неврологической литературе факт, описанный Говерсом, когда больной, оказавшийся не в состоянии самостоятельно сказать слово «нет», после ряда безуспешных попыток заявил: «Нет, доктор, я никак не могу сказать «нет»!».

Физиологическая природа такого временного торможения функции, если она должна быть осуществлена как самостоятельное, произвольно регулируемое действие, заслуживает самого пристального изучения, которое должно помочь ближе описать его физиологические механизмы.

Только за последнее время в этом направлении были сделаны существенные шаги, и процесс «блокирования» функции при локальных поражениях мозга и ее восстановления путем «деблокирования» стал предметом специального тщательного анализа (Э. Вейгль, 1963).

Это патологическое состояние мозга (или его отдельных участков), как мы указывали выше, проявляется в значительных изменениях динамики высших нервных процессов, приводя к ослаблению силы нервных процессов, нарушению наиболее сложных форм внутреннего торможения, к неуравновешенности нервных процессов, к повышенной патологической инертности, к нарушению синтетических форм деятельности (нередко обозначаемых как «сужение объема» той или иной функции), к ослаблению следовой деятельности и т. д. Такая нейродинамическая характеристика патологически измененной корковой деятельности возможна лишь с введением современных методов изучения высшей нервной деятельности, что в настоящее время является самой актуальной задачей исследования патологии высших корковых функций.

Естественно, однако, что выполнение этой задачи требует труда целого поколения исследователей. Вот почему в этой книге, которая в большей степени является итогом уже проведенных работ, чем сообщение о текущих исследованиях, нейродинамическое изучение патологических изменений корковых процессов, возникающих при локальных поражениях мозга, отражено еще недостаточно и формулируется как задача дальнейшей работы.

Часть 2. Нарушение высших корковых функций при локальных поражениях мозга

Глава1. Некоторые основные вопросы исследования высших корковых функций при локальных поражениях мозга

а) Об основных формах нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга

Классическая неврология разделяла синдромы нарушения высших корковых функций при локальных поражениях мозга на три основные группы, описывая как самостоятельные явления агнозии, апраксии и афазии. К ним присоединялись и более частные расстройства, выступающие в форме алексии, аграфии, акалькулии, амузии и т. д.

Выделение основных синдромов агнозии, апраксии и афазии имеет свои клинические основания.

Действительно, при исследовании нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга часто на первый план выступают либо познавательные, либо двигательные, либо символические расстройства. Однако в настоящее время подобный подход к патологии высших корковых функций при локальных поражениях мозга встречает как фактические, так и теоретические возражения. Выделение синдромов агнозии, апраксии и афазии как четко очерченных самостоятельных симптомокомплексов исходило из мысли о том, что эти страдания протекают обособленно как от нарушений более элементарных функций, так и друг от друга.

Классики неврологии, противопоставляя нарушения высших и более элементарных функций, определяли агнозию как такое нарушение восприятия, которое протекает на фоне сохранных ощущений, а апраксию — как расстройство действия, возникающее при сохранности элементарных двигательных функций. В учении об афазии как «речевой асимболии», сформулированном еще Финкельбургом (1870) и Куссмаулем (1885), это противопоставление относилось и к речи, страдания которой рассматривались как независимые от более элементарных дефектов.

В конечном итоге агнозия, апраксия и афазия понимались как расстройства высшей «символической» деятельности, резко обособленные от более элементарного типа страданий.

Вместе с этим в классическом подходе к агнозиям, апраксиям и афазиям часто выступала и другая тенденция —представлять их как страдания, независимые друг от друга.

Это положение имело свои теоретические основания в психологии того времени, считавшей сложные двигательные, познавательные и речевые процессы высшими «символическими» функциями, отличными от сензомоторного уровня деятельности.

Однако со временем стали накапливаться факты, противоречившие подобным представлениям.

Появились клинические указания на то, что в основе агнозий могут лежать более элементарные сензорные, а в основе апраксий — более элементарные двигательные дефекты. Как показали наблюдения, даже при речевых расстройствах могут наблюдаться существенные нарушения сензорных и двигательных компонентов, участвующих в формировании речевой деятельности. За последнее время эта тенденция сгладить разрыв между относительно элементарными и сложными нарушениями и подойти к физиологическому анализу механизмов, лежащих в основе сложных «символических» расстройств, выявилась особенно отчетливо. В ряде исследований (Бай, 1950, 1957; Денни-Браун, 1951, 1958, Занг-вилл и его сотрудники, 1951 и др.; Тейбер, 1955, 1959, 1960 и др.; Ажу-риагерра и Экаэн, 1960 и др.) были даны убедительные материалы, показывающие, насколько серьезными могут быть изменения в относительно элементарных сензорных и двигательных процессах при агностических, апраксических и афазических расстройствах.

Одновременно в клинике все больше накапливались факты, противоречащие представлению об агнозиях, апраксиях и афазиях как самостоятельных, изолированных друг от друга нарушениях.

Наблюдения показывали, что хорошо известные в клинике нарушения зрительной ориентации в пространстве (так называемая «пространственная агнозия), как правило, сопровождаются отчетливыми нарушениями движений, которые, будучи лишены нужных пространственных афферентаций, приобретают апрактический характер. Была установлена тесная связь явлений астереогноза с нарушением тонких и четко организованных ощупывающих движений Наконец, появились указания на то, что оптико-гностические расстройства часто сопровождаются выраженными нарушениями движений глаз, которые нередко оказываются столь значительными, что бывает трудно сказать, лежит ли в основе данного нарушения «гностический» или «праксический» дефект. Все эти факты привели многих исследователей к отказу от четкого разграничения агнозий и апраксий. Неврология начала пользоваться термином «апрактагнозия», отражающим единство между сензорными и моторными дефектами, которое с возрастающим богатством клинического опыта стало приниматься скорее как правило, чем как исключение. Рассмотрение агнозий, апраксий и афазий в их резком обособлении как от более элементарных расстройств, так и друг от друга встречает также и серьезные теоретические возражения.

Как мы уже говорили выше (см. I, 1, б и в), современная физиологическая и психологическая теория, основоположниками которой являются И. М. Сеченов, И. П. Павлов, представляют сензорные процессы как результат работы анализаторов и отрицает отрыв высших познавательных процессов от их элементарных компонентов. С позиций павловского рефлекторного анализа очевидна вся непродуктивность описания нарушения высших корковых функций в таких субъективных понятиях, как, например, «нарушение узнавания при сохранности зрения», которые могли быть хорошими описательными терминами во времена Мунка, но которые фактически закрывают пути для их дальнейшего физиологического изучения. Поэтому передовая исследовательская мысль в настоящее время выдвигает как первоочередную задачу нейрофизиологии изучение элементарных компонентов, входящих в состав более сложных форм аналитико-синтетической деятельности с одновременным признанием всей качественной специфики последних.

С другой стороны, современная психология решительно отказалась от господствовавшего в свое время резкого обособления сензор-ных процессов от двигательных и рассмотрения их как изолированных функций.

Как мы уже указывали выше, согласно рефлекторной концепции ощущения и восприятия трактуются как избирательное систематизированное отражение действительности, в составе которого можно выделить собственно чувствительные (афферентные) и двигательные (эфферентные) компоненты. Еще И. М. Сеченов, включая в процессы зрительного восприятия активные «ощупывающие» движения глаз, подчеркивал тем самым рефлекторный, афферентно-эфферентный характер этого акта. Дальнейшие исследования распространили этот принцип и на кожно-кинестетическое и даже на слуховое восприятие, показав, что в каждом из этих «сензорных» процессов участвуют свои двигательные компоненты. Открытия нейроанатомов последних десятилетий, описавших собственные моторные аппараты рецепторов и эфферентные волокна, входящие в состав нервного аппарата каждого анализатора (см. I, 2, г), дали современным представлениям о строении сензорных процессов прочную морфологическую основу. Поэтому второй важнейшей задачей современной нейрофизиоло гии является изучение связи между сложными чувствительными и двигательными расстройствами, с одной стороны, и апраксиями и «гностическими» афферентными нарушениями, с другой.

Столь же серьезные основания заставляют существенно пересмотреть и классические представления об апраксиях и направить основное внимание на изучение афферентных основ нарушения сложных произвольных движений.

Психологическая наука давно отбросила положение, согласно которому произвольные движения являются недетерминированными волевыми актами, не имеющими афферентной основы. Существенную роль в этом сыграло влияние материалистической философии и те конкретные данные, которые были получены физиологическими исследованиями. И. П. Павлов, опираясь на данные Н. И. Красногорского (1911), Ю. М. Конорского и С. М. Миллера (1936), впервые включил в физиологические основы произвольного движения процессы анализа и синтеза кинестетических сигналов и выдвинул понятие «двигательного анализатора». Тем самым он распространил те принципы, в свете которых рассматривались все афферентные зоны коры головного мозга (кожно-кинестетическая, зрительная, слуховая), на двигательную кору и сделал произвольные движения доступными для объективного физиологического изучения. Работы Н. А. Бернштейна (1926, 1935, 1947 и др), посвященные исследованию двигательных актов, уточнили их афферентную основу и установили роль обратной аффер ентации в их управлении. Однако до настоящего времени остается актуальным изучение афферентной основы нарушения высших форм движения и действия.

Таким образом, современные научные представления о рефлекторном строении сензорных и двигательных процессов подчеркивают их взаимозависимость и дают все основания для того, чтобы рассматривать агностические и апраксические расстройства в теснейшей связи друг с другом.

Аналогичные изменения должны быть внесены и в анализ речевых процессов и их нарушений, возникающих при очаговых поражениях мозга. В последнее время в литературе делались попытки рассматривать сензорную афазию как нарушение акустического гнозиса (сближая ее с картинами «акустических агнозий»), а моторную афазию как специальную форму апраксических расстройств. За последнее время эти тенденции искать более элементарные двигательные расстройства при моторно-речевых дефектах были углублены работами Бая (1950, 1957), предпринявшего попытки выделить в моторно-афазических нарушениях паретические, дистонические и диспраксические компоненты.

Однако несмотря на то, что в данном разделе неврологии сделаны существенные шаги в направлении исследования сензорных и моторных компонентов речи, сложные расстройства речи до сих пор часто трактуются как совершенно самостоятельная сфера нарушений некой «символической» деятельности или же нарушение специфических «речевых образов» и их передачи. Клинические описания афазических симптомов выступают у многих авторов без должного анализа, и классификации этих нарушений либо исходят из гипотетических схем, давших основания для выделения картин «проводниковой» или «транскортикальной» афазии (чаще всего не подтверждавшихся клинико-психо-логическим исследованием), либо же опираются на чисто лингвистические описания «номинативной», «синтаксической», «семантической» афазий, которые не отражают подлинного богатства клинических синдромов и оторваны от исследования лежащих в их основе физиологических механизмов.

Такое рассмотрение патологии речевых процессов оказалось малопродуктивным и привело учение об афазиях к существенным трудностям, преодолеть которые оно оказалось не в состоянии. Поэтому создается острая необходимость иного подхода к афазиям, направленного на сближение их изучения с анализом гностических и праксических расстройств, с одной стороны, и выделением более элементарных изменений мозговой деятельности, приводящих к этим сложным нарушениям, с другой.

Речь представляет собой сложнейшую совокупность нервных процессов, осуществляемых при совместной деятельности различных участков головного мозга. Сами по себе речевые процессы, понимаемые в узком смысле этого слова, являются сложнейшей системой сензомо-торных координации, имеющих свою, специфическую организацию. Восприятие речи основывается на анализе и синтезе элементов звукового потока, который осуществляется совместной работой слухового и кинестетического анализатора. Процесс произношения слов является сложнейшей системой координированных артикуляторных движений, сформированных в прежнем опыте и имеющих в качестве своей афферентной основы работу того же кинестетического и слухового анализаторов.

Не менее сложный характер имеют и процессы письма, опирающиеся, как мы уже видели, на совместную работу слухового, зрительного и двигательного анализаторов.

Естественно поэтому, что полноценный анализ этих нарушений может быть обеспечен только, если при изучении патологии речевого акта будут учтены и эти частные виды сензорных и двигательных расстройств.

Все, что мы сказали выше, заставляет нас отказаться от изолированного рассмотрения агнозий, апраксий и афазий и от господствовавшего в течение долгого периода положения, что этими формами исчерпывается вся патология высших корковых функций при локальных поражениях головного мозга. К этому кроме уже приведенных выше аргументов нас толкает и тот факт, что формы нарушения высших корковых процессов при очаговых поражениях оказываются несравненно богаче и что укладывать все многообразие наблюдаемых фактов в эти основные (и часто недостаточно четкие) понятия — значило бы обеднять все многообразие изучаемых явлений. На последующих страницах этой книги мы еще неоднократно будем возвращаться к этому положению.

Мы посвятили эту книгу нарушению высших корковых функций при локальных поражениях мозга и анализу тех механизмов, которые лежат в их основе.

Это означает, что основная задача, возникающая перед нами, состоит прежде всего в анализе того, что именно вносит в построение каждой функциональной системы тот или иной анализатор и какие именно нарушения высших корковых функций возникают при поражении его корковых отделов.

Исходя из этой задачи, мы и будем строить дальнейшее изложение. Мы будем выделять в качестве исходного объекта относительно ограниченные поражения тех или иных зон коры головного мозга, являющиеся корковыми отделами того или иного анализатора. Мы будем прослеживать, какие изменения в относительно элементарных формах ана-литико-синтетической деятельности являются непосредственными результатами этих поражений и какие нарушения высших корковых функций возникают на их основе. Затем мы будем переходить к описанию тех сложных речевых расстройств, которые возникают при этих очаговых поражениях мозга и являются их вторичным (системным) результатом.

Вместе с тем наш анализ будет направлен на выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях головного мозга. Это означает, что, делая исходным для наЩего изучения принцип анализа топически-ограниченных поражений мозга, мы будем стараться, где это возможно, искать психофизиологические механизмы нарушений высших корковых функций.

Анализ нарушения высших корковых функций с выделением их элементарных компонентов и рассмотрение связи афферентных и эфферентных сторон корковой деятельности еще не исчерпывают тех принципов, которые должны быть положены в основу исследования избранной нами проблемы. Изучая психофизиологическую основу описываемых нарушений, мы считаем необходимым постоянно учитывать специфически человеческие формы организации высших корковых процессов, в формировании и нарушении которых важнейшую роль играет речевой фактор.

Выше (см. I, 1, в) мы уже говорили о том, что высшие психические функции человека представляют собой функциональные системы, социальные по своему происхождению и опосредствованные по своей структуре. Это прежде всего означает, что ни одна сложная форма психической деятельности человека не протекает без прямого или косвенного участия речи и что связи второй сигнальной системы играют решающую роль в их построении.

Это положение заставляет нас несколько изменить обычные представления о речи как одной из частных форм психической деятельности и наряду с речевыми процессами в узком смысле этого слова различать и общую речевую организацию психических процессов.

Речевая организация психических процессов проявляется в сложнейшем комплексе их функциональных особенностей и опирается на тот новый принцип нервной деятельности, который вносится в нервную деятельность с появлением второй сигнальной системы. Благодаря речи осуществляется функция отвлечения и обобщения непосредственны к сигналов действительности и возникает возможность отражения тех связей и отношений предметов и явлений, которые выходят далеко за пределы непосредственного чувственного восприятия. Благодаря речи наше восприятие приобретает избирательный, системный характер. Наконец, благодаря речи обеспечивается то свойство высшей нервной деятельности человека, которое позволило И. П. Павлову охарактеризовать вторую сигнальную систему как «высший регулятор человеческого поведения» (Поли. собр. тр., т. III, стр. 577). Речевая деятельность, понятая в этом широком смысле слова, далеко выходит за пределы тех процессов, которые можно наблюдать, изучая речевое общение людей друг с другом. Естественно поэтому, что речевая организация психических процессов должна расцениваться как деятельность всего мозга в целом, опирающаяся на совместную работу целого комплекса анализаторов. Мы находимся еще в самом начале исследований, посвященных раскрытию мозговых механизмов, лежащих в основе этой специфически человеческой формы организации корковых процессов. В настоящее время мы можем только предполагать, что то чрезвычайное усложнение в строении коры головного мозга человека с развитием «зон перекрытия» корковых концов отдельных анализаторов и интенсивным развитием верхних слоев коры, о котором мы говорили выше, генетически связано с внесением этого «нового принципа нервной деятельности».

Речевая организация высших корковых функций, исключительная по своей сложности, чрезвычайно легко нарушается при любых как очаговых, так и общих поражениях мозга. Проявления этих нарушений неизбежно будут встречаться нам при исследовании явлений, выходящих далеко за пределы афазий. Поэтому, изучая симптомы нарушения сен-зорных или двигательных, гностических или праксических процессов при очаговых поражениях мозга, мы должны внимательно анализировать, как в этих случаях меняется соотношение двух сигнальных систем и какие стороны речевой организации психических процессов при этом страдают.

Таким образом, с одной стороны, мы считаем необходимым изучать нарушения высших корковых функций в теснейшей связи с нарушениями более элементарных сензомоторных дефектов, с другой стороны, нам представляется не менее важным исследовать те изменения, которые возникают при этом в их речевой организации. Лишь учет обоих требований может обеспечить достаточно полноценный анализ нарушений высших корковых функций при очаговых поражениях мозга.

Изучение нарушения речевой организации психических процессов при очаговых поражениях мозга только начинается, и если патофизиологическое исследование общих органических или функциональных нарушений мозговой деятельности обладает уже значительным опытом и опирается на большое число исследований, то значительно меньшее число работ непосредственно посвящено интересующей нас проблеме.

Исследование того, как нарушается речевая организация психических процессов при очаговых поражениях мозга, как неодинаково страдают разные ее стороны при различной локализации поражения, находится лишь на самых начальных этапах; поэтому тот анализ, который читатель встретит в последующих главах, должен быть расценен лишь как первые шаги в этой новой и еще недостаточно изведанной области.