Классификация аг

I. Эссенциальная гипертония или первичная - встречается в 80% случаев АГ. (В

1962 г. Комитет экспертов ВОЗ принял решение считать синонимами термины «эссенциальная артериальная гипертензия» и «гипертоническая болезнь»).

II. Симптоматические гипертонии или вторичные: 1) почечные (-14%) - развиваются при заболевании сосудов почек (вазоренальные) или паренхимы почек (ренопривные) и обусловлены, в основном, активацией и преобладанием активности ренин-ангиотензиновой системы; 2) эндокринные (-3%) - сопутствуют тиреотоксикозу, синдрому Конна, синдрому Иценко- Кушинга, феохромоцитоме и обусловлены различными механизмами, возникающими при избытке того или иного гормона; 3) кардиоваскулярные (-1,5%) - при недостаточности клапана аорты, гиперкинетическом варианте работы сердца с увеличенным МОС, коарктации аорты; 4) нейрогенные (-0,8%) - при органическом поражении структур мозга, участвующих в регуляции уровня АД (опухоль, воспаление, травма, сотрясение мозга, кровоизлияние в мозг).

Причиной симптоматических гипертоний является первичное поражение какого-либо органа, приводящее впоследствии к гипертонии. Причина эссенциальной гипертонии неизвестна. Эссенциальная АГ (ЭАГ)- хронически

протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследств. предрасположенностью, возникающее вследствие

генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующееся стабильным повышением АД при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем.

За длительную историю изучения АГ накоплены многочисленные факты, использовавшиеся для построения теорий этого заболевания, но сейчас занявшие более скромное место в виде одного из существующих возможных механизмов АГ. В кратком изложении истории изучения АГ еще раз подчеркнем предложенные учеными основные механизмы повышения артериального давления. В 1836 г. R.Bright впервые связал гипертрофию левого желудочка сердца с заболеванием почек. Ключевая роль почек в патогенезе АГ укрепилась после получения в эксперименте повышения АД у собак в результате пережатия почечной артерии (1934 г., H.Goldblatt), а затем после открытия юкста-гломерулярного аппарата (ЮГА) почек, ренина и ангиотензина. Другая точка зрения на патогенез АГ нашла отражение в терминах АГ - «пресклероз», «сенильная плетора», «поздний атеросклероз», которые отражали роль возраста и изменения стенок артерий - выраженные утолщения стенок артерий, сопровождающиеся повышенным АД, но без заболеваний почек. В 1911 г. E.Frank предложил термин «эссенциальная гипертония», указывая, что причина обнаруженного повышения тонуса кольцевой мускулатуры артериол совершенно неизвестно. В 1948 г. Г.Ф.Ланг разработал теорию эссенциальной АГ. Он считал, что в основе заболевания лежит невроз, направленный на вазоконстрикторный аппарат со вторичным нарушением гуморальных и др. систем регуляции АД. Во второй половине 20 века обсуждалась недостаточная роль депрессорных систем, в частности, простагландинов. Еще у Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова в представлении о гипертонической болезни как результате нервно-психической травматизации ЦНС подчеркивалась роль наследственной предрасположенности. Ценные данные, углубившие знания в этой области, были получены после выведения в 1959 г. линии крыс со спонтанной гипертензией - SHR (линия Okamoto-Aoki). У этих крыс было обнаружено 5 генов, участвующих в контроле АД. Например, HYP-1 (hypertension - гипертензия) локус - реализует свое действие через секрецию альдостерона; HYP-2 - контролирует сокращение гладких мышц сосудов в ответ на введение кобальта. У человека также обнаружено несколько генов, связанных с контролем АД, и детерминирующих синтез калликреина, АПФ, ренина, АТ-П, рецепторов к АТ-П и др. Кроме того, оказалось, что существование многих факторов риска тоже генетически детерминировано. К таким факторам отнесли увеличение массы тела, ожирение, гипертриглицеридемию, сахарный диабет 2 типа - (все вместе - «смертельный квартет»), гиперкинетический тип работы левого желудочка, даже повышенное потребление поваренной соли. В последние годы происходит быстрое накопление фактов, которые дают основание полагать, что истоки первичной гипертонии возможно восходят к распространенным нарушениям функции клеточных мембран в отношении регуляции концентрации свободного цитоплазматического кальция и трансмембранного транспорта моновалентных катионов - калия, натрия (1977, Ю.В.Постнов, С.Н.Орлов). Многие фактические открытия помогли понять, почему при первичном заболевании того или иного органа происходит развитие АГ, но не в случае с ЭАГ. Поэтому большинство ученых склоняются к принятию «мозаичной» теории ЭАГ или болезни регуляции АД. По этой теории в основе ЭАГ лежат различные нарушения в частных системах регуляции АД. Это приводит к такому соотношению функций нервного, гормонального и гуморального факторов адаптации к предъявляемым организму условиям, что в итоге развивается стойкое повышение сосудистого тонуса и увеличение АД.

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЭАГ.

Из огромного количества информации, касающейся эссенциальной гипертонии, перечислим несколько фактов, являющихся общепризнанными.

ЭтиологРоль факторов внутренней среды.

1. Генетические факторы в значительной степени определяют развитие АГ. Хорошо документирована семейная предрасположенность к АГ. Кроме того, в целом гипертония чаще встречается у мужчин, чем у женщин, у чернокожих, чем у белых, и у китайцев, чем у японцев. Гены, продукты экспрессии которых (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) предположительно могут участвовать в развитии заболевания или каких-либо процессах (физиологических, патологических), называются генами- кандидатами. К генам-кандидатам ЭАГ относят гены: ренина, ангиотензиногена, рецепторов АТ-П, АПФ, рецепторов глюкокортикоидов, инсулина, регуляции синтеза альдостерона, эндотелиальной NO-синтетазы, синтетазы простациклина, эндотелина-I и его рецепторов и др.

2. Нарушения трансмембранного транспорта ионов. Согласно теории Ю.В.Постнова и С.Н.Орлова, ЭАГ является патологией клеточных мембран, имеющей генетическое происхождение. Вследствие мембранного дефекта в цитоплазме клеток, в том числе гладкомышечных, создается высокая концентрация ионов Na⁺n Ca⁺⁺ , что значительно повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающему действию AT- II и катехоламинов, способствует гипертрофии сосудистой стенки, активации симпатической нервной системы. Важная роль в этой теории отводится адаптационному почечному механизму - «переключению» почки. В условиях мембранной патологии почка может осуществлять достаточную экскрецию солей и воды лишь при более высоком, чем в норме, АД. В связи с эти происходит «переключение» почки на новый режим функционирования, что осуществляется при помощи систем, регулирующих почечный кровоток и канальцевую функцию (ренин-ангиотензиновая и калликреин-кининовая системы, простагландины) и внепочечных систем нейрогуморальной регуляции (симпатическая нервная система, АДГ, ПНУП, кора надпочечников). На ранних стадиях ЭАГ этот процесс обратим, однако в последующем -альдостерона, эндотелиальной NO-синтетазы, синтетазы простациклина, эндотелина-I и его рецепторов и др.

2. Нарушения трансмембранного транспорта ионов. Согласно теории Ю.В.Постнова и С.Н.Орлова, ЭАГ является патологией клеточных мембран, имеющей генетическое происхождение. Вследствие мембранного дефекта в цитоплазме клеток, в том числе гладкомышечных, создается высокая концентрация ионов Na⁺n Ca⁺⁺ , что значительно повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающему действию AT- II и катехоламинов, способствует гипертрофии сосудистой стенки, активации симпатической нервной системы. Важная роль в этой теории отводится адаптационному почечному механизму - «переключению» почки. В условиях мембранной патологии почка может осуществлять достаточную экскрецию солей и воды лишь при более высоком, чем в норме, АД. В связи с эти происходит «переключение» почки на новый режим функционирования, что осуществляется при помощи систем, регулирующих почечный кровоток и канальцевую функцию (ренин-ангиотензиновая и калликреин-кининовая системы, простагландины) и внепочечных систем нейрогуморальной регуляции (симпатическая нервная система, АДГ, ПНУП, кора надпочечников). На ранних стадиях ЭАГ этот процесс обратим, однако в последующем становится необратимым за счет развития структурно-морфологических изменений - гипертрофии и склероза артериол и артерий почек. 3. Врожденный дефект почечной регуляции экскреции натрия. Существует предположение о том, что в развитии ЭАГ может иметь значение врожденная способность почек к повышенной задержке натрия (снижению его экскреции), что связано с врожденным дефицитом количества нефронов и нарушением клубочковой фильтрации натрия. В одной из работ было установлено, что почки больных ЭАГ содержат значительно меньшее число клубочков - 702 000 против 1 429 000 в контрольной группе. Среди причин, вызывающих врожденное уменьшение числа нефронов, обсуждаются дефекты генов, контролирующих развитие почек, действие на плод токсических веществ, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (блокаторы АПФ), а также недостаточное потребление калорий и белка матерью во время беременности.

Вероятность того, что почки действительно могут «установить» уровень АД, поддерживается данными, которые получены в результате исследований их трансплантации. При этих исследованиях показано, что АД «следует» за почкой (т.е. пересадка гипертензивной почки в организм пациента с нормальным АД приводит к появлению у него повышенного АД, в то время как пересадка нормотензивной почки в организм больного с АГ ведет к нормализации давления у реципиента).

В любом случае нарушения в деятельности почек вносят существенный вклад в развитие и поддержание первичной гипертонии. Напомним, что скорость и объем мочеотделения зависит от АД. Важно запомнить, что при АГ требуется более высокое, чем в норме, АД, чтобы в организме была достигнута нормальная скорость мочеотделения. Хотя это обстоятельство всегда имеет место при АГ, не совсем ясно, является ли оно типичной причиной АГ или просто одной из многих адаптационных реакций на нее.

Посмотрим на рис .1 и представим, что у нелеченного больного с АГ отмечается очень низкая скорость мочеотделения при нормальном уровне СрАД=100 мм рт.ст. (точка В). Но если скорость поступления жидкости в организм превышает скорость мочеотделения, то объем жидкости в организме должен увеличиваться, и как следствие, увеличиваться МОС и СрАД. На фоне нормальной скорости поступления жидкости в организм данный больной с нелеченной гипертонией в конечном итоге стабилизируется в точке А (СрАД=150 мм рт. ст.). Барорецепторы адаптируются на протяжении нескольких дней, так что у них отмечается нормальный уровень импульсации при господствующем уровне АД. Таким образом, поскольку больной с АГ находился в точке А в течение недели или более, то даже барорецепторный механизм начнет противодействовать резким отклонениям от уровня 150

мм.рт.ст.

Роль факторов внешней среды. Значение этих факторов наиболее существенно у лиц с генетической

предрасположенностью.