II. Специальное исследование

• Тазоизмерение

В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них.

Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Измерение таза производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед-неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошны> костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см.

4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнения расположения нал крестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см

Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить размере истинной конъюгаты.

Distantia spinarum 23 cм

Distantia cristarum 25 см

Distantia trochanterica 28 см

Conjugata externa 17 см

Conjugata vera 10 см

• Измерение живота сантиметровой лентой

- измерение окружности живота на уровне пупка

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности равна 90-100 см)

Окружность живота (ОЖ)=96 см

- измерение высоты стояния дна матки от лобка

Высоту стояния дна матки измеряют между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки в среднем равна 34-37 см.

Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.

Высота стояния дна матки (ВДМ)= 40 см.

-индекс Соловьева

Индекс Соловьева - 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренного сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной. Тонкими считаются кости, если индекс Соловьева составляет менее 1,4.

Индекс Соловьева (ИС)=1,45

• Пальпация

Приемы Леопольда Левицкого.

Определение членорасположения, положения, позиции, вида позиции, предлежания плода проводят используя приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда Левицкого), заключающиеся в последовательно проводимой пальпации матки у беременной, которая лежит на спине, ноги прямые. Для расслабления мышц живота можно предложить беременной согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Первый прием Леопольда. Ладони располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяется высота стояния дна матки, по которой определяется срок беременности. Первым приемом определяется часть плода, находящаяся в дне матки. Чаще это тазовый конец плода - крупная, но менее округлая часть, чем головка.

Второй прием Леопольда. Обе руки со дна матки перемещаются книзу до уровня пупка и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на правой боковой стенке матки, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную сюда часть плода. Затем правая рука лежит на левой боковой стенке матки, а левой рукой ощупываются части плода, обращенные к правой стороне матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с другой мелкие части плода.

Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части в виде небольших выступов. По положению спинки судят о позиции и виде позиции.

Третий прием Леопольда. Правую руку расположить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре других на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружаются вглубь и охватывают предлежащую часть.

При предлежании головки она прощупывается в виде плотной, округлой части, имеющей отчетливые контуры, способная к баллотированию. Тазовый конец менее объемный, менее плотный, не спосбный к баллотированию. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

Четвертый прием Леопольда. Встать справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникнуть вглубь по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и ее отношение ко входу в малый таз.

Если пальцы рук соприкасаются - головка над входом в малый таз.

Если пальцы рук располагаются параллельно друг другу - головка малым сегментом во входе в малый таз.

Если пальцы расходятся, а лучезапястные суставы совершают тракцию кнутри - головка большим сегментом во входе в малый таз.

Матка имеет овоидную форму, безболезненная при пальпации;

Тонус матки – при проведении пальпации матка приходит в тонус, в паузах при проведении исследования – матка расслабляется, становясь мягкой;

Положение плода – продольное;

Позиция – I позиция;

Вид позиции – передний вид;

Предлежание – головное.

• Аускультация сердцебиения плода

Аускультация позволяет выслушать сердечные тоны плода и тем самым установить наличие беремнности, живого плода и многоплодной беременности.

Аускультацию проводят используя акушерский стетоскоп, имеющий широкий раструб.При головном предлежании сердцебиение лучше выслушивается ниже пупка слева при I позиции, справа при II позиции. При тазовом предлежании сердцебиение прослушивается выше пупка слева при I позиции, справа при II позиции. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем - дальше от средней линии, сбоку от живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

Характеристики сердцебиения плода:

Частота - в норме 120 - 160 ударов в минуту.

Ритм - в норме ритмичное.

Ясность - в норме ясное.

Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка. Частота ударов 144 в 1 минуту, ритмичное, ясное.

• Пояснично-крестцовый ромб Михаэлиса

Очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади называют Ромбом Михаэлиса. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца , боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов.

Форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальный размер – 9,5 см, вертикальный размер 9 см.

• Влагалищное исследование

Во время беременности и в родах большое значение имеет внутреннее (влагалищное) исследование. Оно является обязательной составной частью акушерского обследования и проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают вглубь влагалища. После этого левая рука перестает держать открытым вход во влагалище. До введения пальцев обращают внимание на характер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). Состояние промежности заслуживает особого внимания: оценивается ее высота, наличие или отсутствие рубцов после травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в I триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin, intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей.

1. состояние наружных половых органов: наружние половые органы развиты правильно.

2. влагалище (рожавшей, не рожавшей): влагалище нерожавшей женщины, узкое.

3. шейка матки: шейка матки центрирована, длина более 2 см, консистенция неравномерно размягчена, цервикальный канал проходим для одного пальца, таким образом шейка матки является созревающей (недостаточно зрелая).

4. состояние плодного пузыря: плодный пузырь цел, воды не текут.

5. предлежащая часть – точное ее описание с указанием плоскости таза, в которой она находится и расположение опознавательных точек: предлежащая часть головка, расположена высоко над входом в малый таз.

6. обследование костного таза и измерение диагональной коньюгаты

После оценки состояния мягких родовых путей приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату. Диагональная конъюгата — это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 31). Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig. arcuatum pubis). После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см.

Экзостозов, опухолей костей таза не выявлено.

Сonjugata diagonalis = 11,5 см

Влагалищные выделения светлые, слизистые, скудные.

• Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Группа крови А(II), резус Rh (+) положительный.

Общий анализ крови – Нb 119г\л, Le – 10*10⁹\л, Эр – 3,86*10¹²\л, Тр –287*10⁹\л, СОЭ – 30 мм\ч

Общий анализ мочи – белок не обнаружен, Le – 1-2 в поле зрения, Эп – 0-1 в поле зрения, удельный вес – 1020

Печеночные пробы: билирубин общий – 11,0 ммоль/л, прямой – 2 ммоль/л, непрямой – 9,0 ммоль/л. Тимоловая проба 3,6 ед.

Биохимический анализ крови: мочевина 4,0, креатинин – 63,7, сахар 4,25 ммоль/л.

Коагулограмма: протромбин – 76,9, фибриноген – 4,25, АЧТВ 29,9,тромбиновое время – 10,3. Фибриноген 5 (+2).

Сифилис, ВИЧ, гепатит В и С – отрицательно.

УЗИ: Бипариетальный размер головки 94мм, окружность головы: 351 мм.Лобно-затылочный размер: 119, средний диаметр окружности живота: 108/340, длина правой бедр.кости 74 мм, левой – 74 мм. Локализация плаценты передняя стенка матки. Толщина плаценты 37 мм, III степени зрелости. Количество околоплодных вод нормальное. Пуповина имеет 3 сосуда, обнаружено обвитие пуповиной вокруг шеи плода.

Заключение: доношенная беременность 39-40 недель. Обвитие пуповины вокруг шеи плода.