Протокол клинического течения родов

I период родов

9.05 2012 7³⁰

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 6⁰⁰;

Схватки через 4-5 минут по 25 секунд.

АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс - 76 в минуту. Отеков не выявлено.

Состояние удовлетворительное. Матка возбудима при пальпации. Положение плода продольное. Предлежание головное. Головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

С целью выяснения акушерского статуса и определения дальнейшей тактики ведения, осмотрена вагинально:

Наружные половые органы нормально сформированы. Шейка матки центрирована, длина влагалищной части до 1,5 см. Маточный зев открыт на 4-5 см. Плоский плодный пузырь, цел. Воды целы. Предлежит головка над входом в малый таз. Выделения слизистые. Conjugata diagonalis=11,5 cм.

Диагноз

Беременность 39-40 недель. I период родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Плоский плодный. Пузырь. ОРСТ I степени. Миопия слабой степени. Астено-невротический синдром. ОАГА (I беременность аборт по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность) на сроке 13-14 недель). Пуповинная патология (по данным УЗИ).

Заключение:

1. Роды продолжать вести per vias naturalis.

2. Амниотомия

3. Раствор но-шпа 8,0 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно.

4. Раствор пирацетама 10, 0 мл внутривенно.

9.05.2012 7³⁵

Операция: амниотомия

Показания: плоский плодный пузырь

Обезболивание: нет

Описание: в асептических условиях рука акушера введена во влагалище, по пальцам введен амниотом, вскрыт плодный пузырь. Излилось около 50 мл светлых околоплодных вод. Оболочки разведены. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 142 удара в 1 минуту.

Диагноз:

Беременность 39-40 недель. I период родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Плоский плодный пузырь. ОРСТ I степени. Миопия слабой степени. Астено-невротический синдром. ОАГА (I беременность аборт по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность) на сроке 13-14 недель). Пуповинная патология (по данным УЗИ). Амниотомия.

9.05.2012 9³⁰

Схватки через 5 минут по 30 секунд.

АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс - 76 в минуту. Отеков не выявлено.

Состояние удовлетворительное. Матка возбудима при пальпации. Схватки регулярные. Положение плода продольное. Предлежание головное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

С целью выяснения акушерского статуса и определения дальнейшей тактики ведения, осмотрена вагинально:

Наружные половые органы нормально сформированы. Шейка матки центрирована, сглажена, края умеренно растяжимы. Маточный зев открыт на 5 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата над входом в малый таз. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Выделения – подтекают светлые околоплодные воды. Conjugata diagonalis=11,5 cм.

Диагноз

Беременность 39-40 недель. I период родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Плоский плодный пузырь. ОРСТ I степени. Миопия слабой степени. Астено-невротический синдром. ОАГА (I беременность аборт по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность) на сроке 13-14 недель). Пуповинная патология (по данным УЗИ). Амниотомия.

С целью обезболивания назначен раствор промедола 2% - 1 мл внутривенно струйно.

9.05.2012 11³⁰

Схватки через 3 минут по 40 секунд.

АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс - 76 в минуту. Отеков не выявлено.

Состояние удовлетворительное. Матка возбудима при пальпации. Схватки регулярные. Положение плода продольное. Предлежание головное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

С целью выяснения акушерского статуса и определения дальнейшей тактики ведения, осмотрена вагинально:

Наружные половые органы нормально сформированы. Шейка матки центрирована, сглажена. Маточный зев открыт на 7 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата над входом в малый таз. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Выделения – подтекают светлые околоплодные воды. Conjugata diagonalis=11,5 cм.

Диагноз

Беременность 39-40 недель. I период родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Плоский плодный пузырь. ОРСТ I степени. Миопия слабой степени. Астено-невротический синдром. ОАГА (I беременность аборт по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность) на сроке 13-14 недель). Пуповинная патология (по данным УЗИ). Амниотомия.

9.05.2012. 13⁵⁰

Жалобы на боли внизу живота потужного характера через 3-4 минуты по 45-50 секунд.

АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс - 76 в минуту. Отеков не выявлено.

Состояние удовлетворительное. Матка возбудима при пальпации. Схватки регулярные. Положение плода продольное. Предлежание головное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

С целью выяснения акушерского статуса и определения дальнейшей тактики ведения, осмотрена вагинально:

Наружные половые органы нормально сформированы. Шейка матки центрирована, сглажена. Маточный зев открыт на 7 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата над входом в малый таз. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кзади. Выделения – подтекают светлые околоплодные воды.

Диагноз

Беременность 39-40 недель. I период родов. Положение плода продольное, I позиция, задний вид. Плоский плодный пузырь. Клинически узкий таз. ОРСТ I степени. Миопия слабой степени. Астено-невротический синдром. ОАГА (I беременность аборт по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность) на сроке 13-14 недель). Пуповинная патология (по данным УЗИ). Амниотомия.

Заключение:

Учитывая сложившуюся акушерскую ситуацию – клинически узкий таз, высокий риск родового травматизма матери и плода, решено роды закончить путем операции кесарева сечения

Согласие получено в письменном виде.

Предоперационный эпикриз:

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Конец 1 периода родов. Задний вид затылочного предлежания. Клинически узкий таз. ОРСТ I степени. Плоский плодный пузырь. Амниотомия. Патологический прелиминарный период. Медикаментозный сон.

Сопутствующие заболевания: Астено-невротический синдром. Миопия слабой степени.

Показания к проведению абдоминального родоразрешения: клинически узкий таз.

АД 110\70 мм.рт.ст.

Пульс 76 уд\мин

Группа крови А(II), резус (+) положительный.

Аллергия на гексикон (зуд)

Переливания крови отрицает.

Кортикостероидами не лечилась.

Планируется операция в объеме: Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Степень риска тромбоэмболических осложнений 2. Прогноз благоприятный.

Протокол операции:

Выполнена операция – надлобковая поперечная лапаротомия в нижнем сегменте. Проведена перидуральная анестезия.

Описание: После обработки операционного поля (дважды), передняя брюшная стенка послойно вскрыта поперечным надлобковым разрезом. В брюшной полости обнаружено: к ране предлежит беременная матка, вскрыта и опущена пузырно-маточная связка. Остро вскрыта передняя брюшная стенка матки на 2 см и тупо разведена до 12 см в области нижнего сегмента. За головку извлечен живой мальчик массой 3490,0. По шкале Апгар – 8\9 баллов. В заднем виде затылочного вставления. На углы раны стенки матки наложены зажимы, внутриматочно введено 1,0 мл окситоцина.

Потягиванием за пуповину извлечен послед, прикрепленный к передней стенке матки, отделен рукой. Проведен контроль полости матки с салфеткой, матка сократилась.

Дефект стенки матки восстановлен 2-х этажно, перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Осмотрены придатки с двух сторон – здоровы.

Проведен туалет брюшной полости, контроль гемостаза – сухо. Сосчитаны салфетки, инструменты – все. Ушито послойно, косметический шов 1, асептическая повязка.

Общая кровопотеря 700 мл. Моча выведена катетером.

Плацента, оболочки, пуповина – отправлены на гистологическое обследование.

Прогноз родов и ожидаемый исход – благоприятный для ребенка и для матери.

План ведения родов: планируется метод родоразрешения - операция в объеме лапаротомии, кесарево сечение в нижнем сегменте матки.