Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Стриктуры могут быть полными и неполными, короткими (менее 5 см), протяженными (более 5см), тотальными. Стриктура пищевода может сочетаться со стриктурой глотки, выходного отдела желудка (в особо тяжелых случаях желудок поражается полностью). Ход стриктуры нередко извилист, эксцентричен, с развитием псевдодивертикулеза пищевода. Супрастенотический отдел пищевода расширяется, особенно при выраженных стриктурах. По ходу стриктуры могут наблюдаться изъязвления, покрытые грануляциями.

Клиника рубцовой стриктуры зависит от степени нарушения проходимости пищевода. Основным симптомом является дисфагия разной степени выраженности — от легкой (не проходит только твердая пища) до полной (не проходит даже вода). Дисфагия начинает нарастать обычно с 3-4-й недели после ожога. Обычно дисфагия сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой.

При субтотальных и тотальных стриктурах часто развиваются рубцовое укорочение пищевода, вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Это усугубляет дисфагию и ухудшает прогноз консервативного лечения (бужирование). Длительно существующая ожоговая стриктура таит опасность ракового перерождения. Частота развития рака на фоне стриктуры пищевода в 100-1000 раз превышает таковую в здоровом. Для этого осложнения характерно быстрое прогрессирование дисфагии (иногда через десятки лет после ожога).

Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода устанавливают клинически, на основании данных анамнеза. Для уточнения степени, локализации и протяженности стриктуры, выявления сопутствующих заболеваний проводят рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка (рис. 3). В начале исследования используют жидкую взвесь сульфата бария, а при резко выраженных стриктурах — водорастворимое контрастное вещество. Основными рентгенологическими признаками рубцовой стриктуры пищевода являются неравномерное сужение его просвета вплоть до полной облитерации, неровный, зазубренный контур на протяжении стриктуры, деформация рельефа слизистой, ригидность стенок пищевода, наличие супрастенотического расширения. Рентгенологическое исследование выявляет также сопутствующие ожоговые деформации желудка (если степень стриктуры позволяет заполнить его бариевой взвесью; в противном случае исследование повторяют после нескольких сеансов бужирования), а также некоторые осложнения (пищеводно-медиастинальный и пищеводно-респираторный свищи, укорочение пищевода и др.). При сопутствующей ожоговой деформации глотки и надгортанника может наблюдаться нарушение акта глотания, при этом часть контрастного вещества забрасывается в трахею и бронхи, симулируя пищеводно-респираторный свищ.

После рентгенологического исследования выполняют фиброэзофагоскопию. Эндоскопическое исследование позволяет определить состояние супрастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, различных карманов, рубцов, язв, свищей, участков, подозрительных на раковое перерождение.

Лечение

Бужирование

В лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода основное место занимает бужирование, позволяющее добиться стойкого выздоровления у 70-80% больных. Различают раннее и позднее бужирование. Раннее бужирование пищевода начинают еще в первой стадии ожога — с 2-4-10-го дня. Оно помогает своевременно растянуть формирующиеся нежные рубцы. Позднее бужирование выполняют не ранее чем через 2 месяца после ожога. Бужирование проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая диаметр бужа и экспозицию.

Наиболее распространенными методиками является бужирования пищевода вслепую, по нити, за нить, под контролем жесткого или гибкого эндоскопа. Наиболее опасна методика бужирования вслепую — она (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода. Бужирование за нить (его еще называют бужированием без конца) требует наложения гастростомы.

Самым прогрессивным методом в настоящее время является бужирование полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику, на конце которой укреплена металлическая пружинка, предупреждающая травму пищевода.

Бужирование по этой методике проводят в рентгеновском кабинете с телевизионным монитором. Сначала под рентгеновским контролем через стриктуру в желудок проводят струну, затем по ней — смазанный вазелиновым маслом буж. Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с данными рентгенограммы. Обычно начинают с бужа № 18-20 по шкале Шарьера. Если буж проходит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же проводят буж под следующим номером. Курс бужирования стремятся довести до бужа № 40, диаметр которого соответствует диаметру нормального пищевода.

При эксцентрично расположенном входе в стриктуру могут возникнуть трудности, связанные с проведением струны. В таких случаях первые сеансы бужирования проводят по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа.

Эффективность бужирования зависит от многих факторов. Большую роль играет протяженность стриктуры. При коротких стриктурах стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных, при протяженных стриктурах до 40% больных в связи с неэффективностью метода нуждаются в оперативном лечении. Особенно плохо поддаются бужированию субтотальные и тотальные рубцовые стриктуры.

Бужирование пищевода противопоказано при стриктурах, осложненных пищеводно-медиастинальными и пищеводно-респираторными свищами, при резко выраженном эзофагите, псевдодивертикулезе (в связи с опасностью перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.

Показанием к операции является полная анатомическая облитерация пищевода, невозможность и неэффективность бужирования, малигнизация ожоговой стриктуры, псевдодивертикулез пищевода, сочетание ОСП с рубцовой деформацией глотки, желудка.