Физиология

Пищевод не имеет самостоятельного значения в процессе пищеварения, в то же время его важная физиологическая функция достаточно сложна и складывается главным образом из произвольного и непроизвольного актов.

Произвольным является акт глотания. При соприкосновении пищевого комка с корнем языка возникает глотательный рефлекс. При этом мягкое небо приподнимается и прижимается к задней стенке глотки, тем самым, разделяя полости носоглотки и ротоглотки. В это время язык отгораживает пищевой комок от полости рта, гортань приподнимается, вход в нее закрывается надгортанником. Пищевод подтягивается к пищевому комку, основание языка проталкивает его в полость пищевода, "рот пищевода" раскрывается, сокращаются сжиматели глотки. Более или менее плотный пищевой комок далее продвигается по пищеводу с активным участием его перистальтики, при этом глоточно-пищеводный сфинктер замыкается. Жидкость и полужидкая пища могут достичь желудка и без участия собственной мускулатуры пищевода благодаря мощному проталкивающему действию корня языка и констрикторов глотки. Заканчивается акт глотания рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. После попадания пищи в желудок сфинктер смыкается.

Быстрота продвижения пищевого комка зависит от его формы, величины, консистенции, температуры и характера поверхности. В среднем акт глотания длится 5-8 сек.

Таким образом, акт глотания обусловлен сложной цепью рефлексов, центр которых находится в продолговатом мозге.

Несколько особо обстоит дело с функцией нижнего пищеводного сфинктера. Отмечено, что нижние 3-4 см пищевода и область кардии обладают свойствами, отличными от свойств других его участков. В покое в зоне сфинктера существует область высокого давления (выше, чем в желудке). Нижний пищеводный сфинктер совершает самостоятельные движения, обособленные от сокращений пищевода и желудка. Запирательная функция сфинктера реализуется за счет сфинктерного действия мышц нижнего отрезка пищевода, косого впадения пищевода в желудок с образованием угла Гиса, дна желудка с газовым пузырем, правой медиальной ножки диафрагмы, окружающей пищевод в виде петли, косой желудочной мышцы (тракт Гельвеция), клапана Губарева и связок в области пищеводно-желудочного соединения. Функция сфинктера регулируется ЦНС, автономными центрами нервных сплетений пищевода, а также с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны.

Методы исследования

Основными методами диагностики пороков развития, повреждений и заболеваний пищевода являются рентгенологический и эндоскопический. Помимо этого, для уточнения наличия, типа и степени функциональных расстройств пищевода имеют значение манометрический и радиоизотопный методы, а также определение кислотности (внутрипищеводная pH-метрия). Важную диагностическую роль играет также эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Рентгеноконтрастное исследование наиболее широко применяется с целью выявления анатомических и функциональных изменений пищевода. Оно должно быть первым методом, используемым для выяснения причин дисфагии. При этом обнаруживаемые анатомические изменения могут сочетаться с типичными нарушениями моторики пищевода. В ряде случаев (особенно при наличии структурных и моторных расстройств на уровне глотки) применяется динамическое рентгеноконтрастное исследование (рентгенокинематография или видеорентгенография), поскольку пассаж контрастного вещества по глотке происходит слишком быстро и при обычном исследовании даже грубые изменения могут не обнаружиться.

При искусственном контрастировании пищевода с помощью взвеси сернокислого бария сама стенка органа остается рентгенологически неразличимой. Для дифференциальной диагностики опухолей пищевода и экстраэзофагеальных образований средостения, определения степени инвазии опухоли пищевода, ее прорастания в окружающие органы с целью контрастирования стенки пищевода можно использовать пневмомедиастинографию.

Функцию пищевода в разные фазы прохождения комка контрастной массы оценивают с помощью рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода и определять особенности его внутренней структуры позволяет рентгенография, анализировать перистальтику и сократительную способность пищевода — рентгенокинематография.

При рентгенологическом исследовании больных с выраженными стенозами пищевода различной природы, которые не в состоянии преодолеть даже жидкая бариевая взвесь, возникают определенные трудности. Для оценки характера, степени и протяженности стриктуры, а также состояния постстенотического отдела пищевода используют водорастворимые контрастные вещества (гастрографин, верографин и др.). Такое исследование предпочтительнее проводить с целью диагностики пищеводных свищей, а также в ближайшем периоде после операций на пищеводе для выявления возможной несостоятельности швов.

В последние годы среди методов диагностики и дифференциальной диагностики опухолей и других заболеваний пищевода широкое распространение получила рентгеновская компьютерная томография. Производя как бы "поперечные срезы" организма на разных уровнях, она дает возможность уточнить протяженность опухоли, степень ее инвазии в соседние органы и ткани, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов.

При заболеваниях пищевода после оценки результатов рентгенологического исследования во всех случаях нужно стремиться выполнить фиброэзофагоскопию. Это самый чувствительный метод выявления изменений слизистой оболочки. Он особенно ценен в уточнении диагноза при подозрении на рак пищевода, поскольку он позволяет получить биоптаты для гистологического исследования.

Эзофагоскопию применяют и в лечебных целях — для удаления инородных тел, бужирования и баллонной дилатации рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Кроме того, эндоскопически можно инъецировать склерозирующие препараты при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода, устанавливать постоянные трубчатые протезы больным с неоперабельными стенозирующими опухолями, удалять небольшие доброкачественные опухоли слизистой оболочки.

В диагностических и лечебных целях в настоящее время применяют исключительно гибкие фиброволоконные эзофагоскопы.

Изучение моторики пищевода является важным дополнительным этапом диагностики некоторых доброкачественных его заболеваний, таких как ахалазия пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и некоторые другие. Моторику пищевода, т.е. амплитуду и частоту сокращений его отделов в ответ на глоток, изучают с помощью специальных приборов. Приборы состоят из двух частей — пищеводного зонда с воспринимающим устройством и подключенного к нему записывающего монитора. В зависимости от конструкции зонда различают способ "открытых катетеров", баллонографический и пьезоэлектрический. Исследование проводят как при первичной оценке состояния пищевода, так и в процессе лечения, определяя его эффективность.

Кроме того, для изучения моторики пищевода используют сцинтиграфические исследования.

Внутрипищеводная pH-метрия относится к важным методам выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Специальный зонд с электродами вводят в пищевод и соединяют с регистрирующим устройством. Степень, частота и продолжительность эпизодов повышения кислотности внутрипищеводной среды подлежат специальной оценке. Наиболее точными являются данные 24-часового мониторинга, поскольку эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса в дневное время могут наблюдаться и у здоровых людей, а регистрация подобных явлений ночью объективно свидетельствует о недостаточности функции нижнего пищеводного сфинктера.

Важным дополнительным методом предоперационного исследования больных с раком пищевода является ультрасонография. В последние годы получила распространение методика внутрипищеводной ультрасонографии с использованием специального зонда. Метод позволяет уточнить толщину стенки пищевода и глубину инвазии злокачественной опухоли. При этом также достаточно хорошо визуализируются параэзофагеальные лимфатические узлы. Ультрасонография позволяет дифференцировать кисту и внутристеночную опухоль пищевода. В комплекс предоперационного обследования больных раком пищевода всегда включают ультрасонографию брюшной полости с целью выявления возможных метастазов в печень или лимфатические узлы.

Таким образом, комплексное обследование, выполненное на современном уровне, дает возможность установить правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения заболеваний и повреждений пищевода.

Врожденные пороки развития пищевода

Среди пороков развития пищевода наиболее часто встречаются атрезия, пищеводно-трахеальные свищи, врожденные стенозы пищевода, его врожденное укорочение и халазия.

Атрезия пищевода

Атрезия встречается с частотой 1 случай на 3000-4000 новорожденных. Порок формируется в сроки от 4-й до 12-й недели внутриутробного развития, когда происходит разделение пищевода и трахеи из общего зачатка — краниального отдела передней кишки. Различают 5 основных типов атрезии пищевода (рис. 2). Чаще всего (в 85-90% случаев) встречается III тип, при котором верхний конец органа заканчивается слепо, а нижний соединен с трахеей свищевым ходом.

Клинические признаки атрезии пищевода появляются уже в первые часы после рождения. Характерно выделение из носа и рта большого количества пенистой слизи, что быстро приводит к развитию аспирационной пневмонии. Отсасывание слизи помогает ненадолго — она вновь быстро накапливается. Упорные пенистые выделения из носа и рта и приступы цианоза дают основание заподозрить атрезию пищевода уже в первые 2-4 часа после рождения еще до первого кормления. При атрезии III и V типов может наблюдаться вздутие верхних отделов живота из-за наличия свища между трахеей и нижним отрезком пищевода. В таких случаях вскоре развивается тяжелая пневмония вследствие забрасывания в трахею желудочного содержимого.

При подозрении на атрезию диагноз уточняют с помощью довольно простого метода — в пищевод вводят тонкий уретральный катетер с закругленным концом. В норме катетер свободно проходит в желудок. При атрезии он наталкивается на препятствие обычно в 10-12 см от края десен, что соответствует II-III грудному позвонку. С помощью шприца отсасывают слизь, затем через катетер вводят 10 см³ воздуха (проба Элефанта). При атрезии воздух с шумом выходит обратно через рот и нос. Информативность этого простого метода позволила детским хирургам в целях своевременной диагностики атрезии настоятельно рекомендовать катетеризацию пищевода всем без исключения новорожденным непосредственно после рождения.

После установления диагноза атрезии пищевода запрещают кормление ребенка через рот. Через нос в верхний слепой конец пищевода устанавливают тонкий катетер для периодического отсасывания слизи и в возвышенном положении ребенка транспортируют в хирургическое отделение.

Затем для уточнения диагноза, а также выявления сопутствующей пневмонии проводят рентгенологическое исследование. В проксимальный отрезок пищевода вводят рентгеноконтрастный катетер. При атрезии он сворачивается кольцом в слепом мешке. Введение по катетеру водорастворимых контрастных веществ для выявления пищеводно-респираторного свища в настоящее время не применяют из-за высокого риска развития тяжелой аспирационной пневмонии. Для определения локализации фистулы и ее размеров проводят фибротрахеобронхоскопию под наркозом.

Следует учесть, что у 20-50% подобных больных встречаются и другие пороки развития, а это значительно ухудшает прогноз.

Диагноз атрезии пищевода является показанием к срочной операции. Детям, поступившим в хирургическую клинику в первые 10-12 ч после рождения, как правило, не требуется длительная предоперационная подготовка. При более позднем поступлении проводят интенсивную предоперационную подготовку, включающую лечение пневмонии, устранение дыхательной недостаточности, коррекцию нарушений водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-щелочного состояния, парентеральное питание. Иногда для полноценного питания предварительно накладывают гастростому.

После достижения более или менее выраженного улучшения состояния приступают к операции, которая заключается в правосторонней торакотомии, мобилизации концов пищевода, закрытии (перевязке и пересечении) пищеводно-трахеального свища и наложения эзофаго-эзофагоанастомоза. Анастомоз формируют с помощью прецизионных однорядных атравматических швов, применяют синтетический рассасывающийся шовный материал. Не во всех случаях можно сформировать пищеводный анастомоз одномоментно. При большом диастазе концов пищевода (более 1,5 см) операцию выполняют в два этапа. Первый этап включает торакотомию, закрытие пищеводно-трахеального свища, формирование эзофагостомы на шее с выведением всего слепого мешка пищевода, наложение гастростомы. Вторым этапом, который проводят в возрасте старше года, выполняют пластику пищевода — обычно сегментом толстой кишки.

При II типе атрезии, который встречается очень редко (1-1,5% наблюдений), иногда применяют также методику постепенного удлинения слепых концов пищевода с помощью введенных в них шарообразных магнитов (что разумеется требует наложения гастростомы). Однако в большинстве случаев использование этой методики невозможно из-за большого диастаза между концами пищевода (обычно 6-7 см).

По данным разных авторов, удается спасти 30-85% детей с атрезией пищевода. Значительно худшие результаты регистрировались в группе недоношенных детей и новорожденных с сочетанными пороками развития.