Лекция №11 (26.04.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Железодефицитная анемия у детей

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением количества железа в организме, при котором нарушается синтез гемоглобина, а также синтез всех железосодержащих белков. Железодефицитное состояние – синдром, который бывает у людей всех возрастных групп, особенно часто встречается у беременных женщин. Железодефицитное состояние беременных подготавливает базу для формирования железодефицитных состояний у детей. Железо в организме человека содержится в следующих соединениях: гемоглобин 66-72%, миоглобин 3-10%, резервное железо 20-25%, железо дыхательных ферментов (цитохромы) до 1%, все остальные железосодержащие ферменты 0,2%.

Железо в среднем поступает в организм в количестве 2 мг в сутки, его всасывание происходит в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки. Трансферрин плода 3 мг, миоглобин 300 мг, красный костный мозг 300 мг, гемоглобин эритроцитов 1800 мг, депо в печени 1000 мг. Потери железа в среднем составляют 1-2 мг в сутки (слущенные клетки слизистой, десквамация, менструация, другие кровопотери – физиологические потери железа).

Потребность железа в различные периоды жизни

Период		Потребность, мг
Дети		1,2
Подростки	Девушки	2,8
	Юноши	2,0
Беременные женщины		3,7
Женщины в возрасте 20-50 лет		1,8
Мужчины, а также женщины в менопаузе		1,0

Дополнительная потребность в период беременности

	Потребность, мг
Регенерация крови	500
Матка	50
Кровопотеря в родах	100
Ребенок	400
Плацента	100

Рекомендации ВОЗ. С целью профилактики железодефицитных состояний у беременных с момента начала беременности, но не позднее 3 месяца с начала гестации и до родов, беременные должны получать по 60 мг железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки. Если у беременной диагностируется железодефицитная анемия, то эти потребности увеличиваются в 2 раза. Профилактика железодефицитной анемии у беременных является основой профилактики железодефицитной анемии у новорожденного, грудного ребенка, детей ранней возрастной и более старших групп.

Основные железосодержащие субстраты организма

1. Гемовые (Fe²⁺)

   Железосодержащие субстраты	Основная физиологическая функция
   Гемоглобин, миоглобин	Транспорт и депонирование О2 в мышцах
   Каталаза	Разложение Н2О2
   Цитохромы	Тканевое дыхание
   Пероксидаза	Окисление субстратов с помощью Н2О2

2. Негемовые (Fe³⁺)

Железосодержащие субстраты	Основная физиологическая функция
Трансферрин	Транспорт железа
Ферритин	Тканевое депонирование железа
Гемосидерин	Тканевое депонирование железа
Ксантиноксидаза	Участвует в образовании мочевой кислоты
Дегидрогеназы (оксидоредуктазы)	Катализ окислительно-восстановительных процессов

В период внутриутробного развития пик накопления железа в организме плода – 28-32 недели гестации. Накопление железа осуществляется с помощью плацентарного аппарата. Трансферрин крови матери доходит до стенок капилляров хориона, из-за крупных размеров, трансферрин не может пройти через гематоплацентарный барьер. Транспорт железа происходит против градиента концентрации. В базальной мембране есть аппарат, способствующий активному транспорту железа. В среднем за период внутриутробного развития мать должна поставить до 400 мг железа. Средняя концентрация железа составляет 70-75 мг/кг; такая же концентрация железа и у недоношенных, но в отличие от доношенных, у них мало резервного железа или его нет совсем. Поэтому анемия будет развиваться в различные сроки постанатального периода (чем выше степень недоношенности, тем раньше разовьется анемия).

Функции железа у плода и ребенка

1. Участие в синтезе ДНК

2. Построение нейротрансмиттеров головного мозга

3. Обеспечение реакций иммунитета

4. Синтез основных структур соединительной ткани

5. мРНК для легких цепей ферритина избирательно накапливается в структурах головного мозга на первой недели жизни, тяжелых цепей – на второй неделе жизни

6. Участие в построении допаминергических структур и рецепторов головного мозга и формировании миелиновых оболочек нервных волокон

7. Возможные пожизненные нарушения интеллекта и психики при дефиците железа во внутриутробном периоде и в первые 2 года жизни

Исследования по содержанию сывороточного железа и функций головного мозга установили прямую пропорциональную зависимость: чем ниже содержания железа, тем ниже интеллект человека. Левое полушарие и затылочные доли обоих полушарий головного мозга регулируют концентрацию железа в организме ребенка.

Обмен железа в постнатальном периоде. У доношенного ребенка депонированного железа бывает достаточно для того, чтобы покрывать потребности в железе до 5-6 месячного возраста. При I степени недоношенности его хватает на 3 месяца, при II на 1,5-2 месяца, при III степени на первом месяце развиваются признаки ЖДА. Железо поступает с молоком матери. Для грудного ребенка принципиально важен вид вскармливания. При естественном вскармливании среднесуточное поступление железа составляет 0,2-1,5 мг/л. Недостаточное поступление железа компенсируется за счет депонированного железа. Железо в молоке находится в форме лактоферрина. Функции лактоферрина:

1. Транспорт железа в организм ребенка осуществляется с помощью специфических рецепторов к лактоферрину, в котором железо находится в трехвалентном состоянии. Осуществляется беспрепятственный переход белка в кровоток ребенка с последующей утилизацией железа.

2. Бактерицидная функция секреторного IgA реализуется только в присутствии лактоферрина.

3. Связывает излишек железа, которое может накапливаться в просвете ЖКТ и этим самым препятствовать росту условно патогенной микрофлоре, т.к. железо является эссенциальным фактором для микроорганизмов.

Железо, которое поступает с прикормом в ЖКТ ребенка, находится в двух видах: гемовое – железопорфириновый комплекс (животного происхождения), негемовое железо – из растительных продуктов. Самый высокий коэффициент усвоения железа приходится на мясные продукты (из мяса усваивается до 15-20% всего железа), из фруктов 3%. Печень содержит самую высокую концентрацию железа на массу вещества, но коэффициент усвояемости печени в 3 раза меньше, чем из мяса, поэтому печень не является основным продуктом, компенсирующим потребность железа в организме ребенка, к тому же в печени содержится большое количество токсинов.

На усвоение железа в постнатальном периоде также влияет и соляная кислота желудка:

Пищевые продукты	Fe^3+
↓	↓
Желудок	Fe^2+
↓	↓
Двенадцатиперстная кишка (клетки слизистой оболочки)	Fe^2+ + апоферритин
	Ферритин (Fe^3+)
↓	↓
Кровяной резерв	Ферритин + β1-глобулин
(плазма)	Трансферриновый уровень
↓	↓
Органы-депо (печень, селезенка, красный костный мозг)	Ферритин (Fe^3+) Гемосидерин (Fe^3+)

В двенадцатиперстной кишке всасываются все двухвалентные микроэлементы: марганец, цинк, медь – эссенциальные, свинец, кадмий, кобальт – условно эссенциальные.

Обмен гемоглобина. Гемоглобин заполняет практически все пространство эритроцита, существуют следующие разновидности гемоглобина: эмбриональный, который появляется на 19 день внутриутробного развития, существует до 3-6 месяцев внутриутробной жизни. Смена эмбрионального гемоглобина на фетальный, который существует до рождения и в первые месяцы жизни. После рождения фетальный гемоглобин интенсивно разрушается – 1 из причин конъюгационной желтухи при дефиците ферментативных систем паренхимы печени. Также при инфекционных заболеваниях физиологический распад фетального гемоглобина резко повышается, поэтому и развиваются желтухи новорожденных. Гемоглобин А (взрослый) после 8 месяцев жизни составляет 96-98% всего гемоглобина человека. Формы гемоглобина: оксигемоглобин (HbO₂), метгемоглобин (MetHb), в котором железо трехвалентное, поэтому оно прочно связывает кислород, что затрудняет его отдачу – гемическая гипоксия. Метгемоглобинообразование может быть вызвано как экзогенными, так и эндогенными факторами. Экзогенные факторы – различные гемоглобиновые яды (нитраты, нитриты). Метгемоглобинемии чаще развиваются весной (из-за стока загрязненных нитратами талых вод водозаборные станции) и осенью (употребление богатых нитратами овощей и фруктов). Карбоксигемоглобин (HbCO), угарный газ в 300 раз прочнее связывается с гемоглобином, чем кислород.

Ферменты эритроцита необходимы для сохранения его структуры, транспорта электролитов, поддержание железа в восстановленной форме, сохранения структуры гемоглобина.

Причины железодефицитных состояний

1. Антенатальные причины:

   • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность

   • Фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения

   • Синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности

   • Внутриутробная мелена

   • Недоношенность, многоплодие

   • Глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной

2. Интранатальные причины:

• Фетоплацентарная трансфузия

• Преждевременная или поздняя перевязка пуповины

• Интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины

3. Постнатальные причины:

• Недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, мучная, молочная или молочно-вегетарианская диета, лишение мясных продуктов)

• Увеличение потребности железа у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста)

• Повышенное потребление железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушение кишечного всасывания (синдром мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, а также обильные и длительные маточные выделения у части девушек в период стабилизации менструального цикла).

• Нарушение обмена железа в организме из-за гормональных нарушений, нарушения транспорта железа из-за недостаточной активности или снижения содержания трансферрина в организме.

В патогенезе железодефицитных состояний выделяют 3 основных периода:

1. Прелатентное железодефицитное состояние

2. Латентное железодефицитное состояние

3. Железодефицитная анемия

1. Прелатентный период характеризуется истощением запасов железа в организме. Клинически период никак не проявляется. У взрослых в прелатентный период происходит интенсификация всасывания железа из кишечника, у детей до 1 года этого не происходит.

2. Потеря железа из депо, происходит снижение транспортного пула железа. Насыщение трансферрина железом снижается до 16% и менее, содержание сывороточного ферритина 12 мкг/л. Клинически данное состояние может проявляться сидеропеническим синдромом.

3. Железодефицитная анемия. Концентрация железа истощается в запасах, резко сокращается транспортный пул, снижается уровень железа в гемоглобине, появляется специфическая картина железодефицитной анемии. Микроскопически появляются признаки микро-, анизо- и пойкилоцитоза.

Клинические синдромы анемии

1. Гипоксический синдром

   • Быстрая утомляемость

   • Слабость

   • Головокружение, головная боль, шум в ушах

   • Тахикардия при мышечной нагрузке

   • Функциональный систолический шум

2. Сидеропенический синдром

• Сухость кожных покровов

• Койлонихи;´я (нарушение роста, повышенная ломкость ногтей)

• Выпадение волос

• Атрофический глоссит (редко)

• Озена – атрофический ринит

• Извращение вкуса

• Извращение обоняния

• Нарушение репродуктивной системы у женщин

• Атрофические изменения слизистых ЖКТ, дыхательных путей, половых органов

Лабораторная диагностика железодефицитной анемии

Показатель	Норма	Степень тяжести анемии
		Легкая	Средняя	Тяжелая
Эритроциты, 10^12/л	4,0-4,5	3,0-3,5	2,5-3,0	≤ 2,5
Ретикулоциты, %	0,3-0,8	1,0	1,8	2,5
Гемоглобин, г/л	110-120	90-100	70-90	≤ 70
Среднее содержание гемоглобина в эритроцита, пг	31,8	34,6	21,9	≤17,6
Цветовой показатель	0,85-1,0	0,7-0,8	0,6-0,7	0,5-0,6
Гематокрит, %	38	30-35	27-30	≤ 27
Сывороточное железо, ммоль/л	10,6-21,4	9,1	7,7	≤ 7,1
Коэффициент насыщения трансферрина железом	20-25	13-18	10-13	≤ 10
Концентрация ферритина	65-106		≤ 10

Концентрация ферритина по современным критериям 1 из основных показателей, с помощью которого оценивается тяжесть анемии и купирование железодефицитного состояния.

Лечение железодефицитной анемии у беременных и детей – длительный процесс, эффективность которого контролируется уровнем гемоглобина, эритроцитов и ферритина. Восстановление ферритина происходит позже всех показателей, для полного восстановления пула транспортного железа требуется до 16 недель терапии железодефицитного состояния. Диета – пища с высоким содержанием железа.

Продукты питания с высоким содержанием железа

(в мг на 100 г продукта)

Продукты питания животного происхождения		Продукты питания растительного происхождения
Свиная печень	22,1	Бобы (сухие семена)	15,0
Телячьи почки	11,5	Соевая мука	8,0
Говяжьи почки	10,0	Фисташки	7,3
Телячья печень	7,9	Турецкий горох	7,2
Говяжья печень	7,1	Курага	6,9
Яичный желток	7,0	Лисички	6,5
Кровяная колбаса	6,4	Семена подсолнечника	6,3
Устрицы	5,8	Бобы белые	6,1
Ливерная колбаса	5,3	Овсяные хлопья	4,6
Мидии	5,1	Шпинат	4,1
Мясо	2,0-3,0	Лесной орех	3,8
Куриное яйцо	2,1

Патогенетическая медикаментозная терапия

Все лекарственные препараты железа должны приниматься за 1 час до еды вместе цитрусовыми соками.

Требования к лекарственным препаратам железа:

• Достаточная биодоступность

• Безопасность (передозировка – причина смерти до 100%)

• Хорошие органолептические показатели

Лекарственные препараты Fe^2+	Лекарственные препараты Fe^3+
Актиферрин (железа сульфат)	Мальтофер (полимальтозат железа)
Гемофер (хлорид железа)	Венофер (внутривенно)
Тотема (железо, марганец, медь)	Феррумлек (внутримышечно)

Дозировка пероральных препаратов: 5-6 мг/кг/сут. Внутривенно детям до 5 кг – 25 мг/сут, 5-10 кг – 50 мг/сут, 10-20 кг – 100 мг/сут. Длительность введения 6-16 недель под контролем показателей сывороточного железа. Противопоказания: гемолитическая анемия, талассемия, апластическая анемия. При снижении гемоглобина менее 70 г/л показано переливание эритроцитарной массы.

Клиника отравления солями железа (при парентеральном введении)

Выделяют 4 фазы:

1. Ирритативная фаза, рвота, диарея с примесью крови, снижение АД – 1,5-2 часа

2. Фаза стихания системного отравления – 2-6 часов

3. Фаза обменных нарушений: ацидоз, гипогликемия – до 12 часов

4. Финальная фаза: некроз слизистых, полиорганная недостаточность – 2-4 недели

Смерть наступает в 100% случаев отравления.