Лекция №2 (15.02.2005)

Лектор – заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета

д.м.н., профессор Софронов Валерий Викторович

Особенности органов пищеварения у детей. Принципы вскармливания ребенка

Генеральной особенностью пищеварительной системы детей является относительная незрелость функциональных систем. Функциональная незрелость обусловлена количественным дефицитом желез, участвующих в обеспечении пищеварения. Молочное питание является итогом эволюционного процесса, позволяющим разрешить противоречия между огромными потребностями в питательных продуктах (белки, жиры, углеводы, микроэлементы) и относительной низкой степенью функционального развития аппарата полостного пищеварения (в меньшей степени пристеночного).

Анатомо-физиологические особенности ротовой полости у детей

1. Жевательный аппарат приспособлен для сосания:

   • Хоботкообразные губы

   • Десневая мембрана

   • Поперечная складчатость слизистой

   • Жировые комочки Биша

2. Относительно большой язык

3. Обильное кровоснабжение полости рта

4. Слюнные железы начинают функционировать на 3-4 месяцах жизни (физиологическое слюнотечение)

5. Слабокислая среда ротовой полости (предрасположенность к стоматитам, молочнице и др. воспалительным заболеваниям)

6. Прорезывание зубов начинается с 6 месяцев

Анатомо-физиологические особенности желудка у детей

1. Мышечный слой кардиального сфинктера развит относительно недостаточно, сфинктера привратника – относительно хорошо (вид открытой бутылки – причина срыгивания).

2. Вместимость желудка новорожденного – 30-35 мл, 10 день – 80 мл, 12 месяцев жизни – 250 мл, 3 года – 600 мл, 10 лет – 1300-1500 мл.

3. Общее количество главных и париетальных клеток на 1 кг массы тела у новорожденного – 200 тысяч, 2 месяца – 800 тысяч, 1 год – 6 миллионов, 2 года – 8 миллионов, 6 лет – 10 миллионов, 15 лет – 18 миллионов, взрослые – 25 миллионов.

4. Низкая барьерная функция: секреция соляной кислоты начинается с 4-5 месяцев жизни, кислотность желудочного сока в 12 месяцев – 4,0 (у взрослых 1,5-2,0).

5. Среди протеолитических ферментов относительно высока активность химозина, сычужного фермента и желудочной липазы.

Сычужный фермент и химозин определяют процесс створаживания для увеличения площади пищевого комка – увеличивается активность фермента.

Поджелудочная железа. Относительно низкая функциональная активность, в первую очередь незрелость пищеварения жиров, поэтому жировые смеси плохо перевариваются, в итоге развивается диспепсия.

Анатомо-физиологические особенности тонкой кишки у детей

1. Длина кишечника по отношению к длине тела у детей больше, чем у взрослых

2. Слизистая тонкого кишечника обильно кровоснабжается, обладает высокой проницаемостью, поэтому могут возникнуть токсикоз и эксикоз.

3. Относительная слабость илеоцекального клапана – забрасывание богатого бактериальной флорой содержимого толстой кишки в подвздошную кишку.

4. Относительной длинная и подвижная брыжейка – причина относительно частой инвагинации кишок у детей.

5. Относительно короткий сальник – причина генерализации инфекции и развития перитонита.

6. Доминирует пристеночное и внутриклеточное, осуществляемое пиноцитозом, пищеварение. После введения прикорма повышается роль полостного пищеварения.

7. Поступление грубодисперсного казеина (коровьего молока) в кровоток завершается его расщеплением в паренхиме почек и возможным вторичным повреждением клубочкового аппарата.

Анатомо-физиологические особенности толстой кишки у детей

1. Анатомическое строение толстой кишки становится аналогичным взрослого человека к 3-4 годам, лимфатический аппарат – к 10-14 годам.

2. Мышечный слой развит относительно слабо.

3. Относительно длинная брыжейка, возможен перекрут, заворот.

4. Относительно слабая фиксация слизистого слоя – относительно легкое выпадение слизистой.

5. Относительно обильное кровоснабжение – быстрое всасывание токсинов.

6. Превалирующая микрофлора кишечника: Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Enterococcus spp., после 6 месяцев перераспределяется в сторону увеличения E. coli. Аппендикс имеет воронкообразную форму – хороший дренаж (редкие аппендициты).

Печень. Функциональная активность относительно низкая, поэтому быстро развиваются токсикозы, секреция желчи также относительно низкая.

При рождении здорового плода, он стерилен. Существует 3 фазы заселения желудочно-кишечного тракта микрофлорой:

1. Асептическая (первые 10-12 часов)

2. Фаза заселения микрофлоры в желудочно-кишечный тракт (2-4 дня)

3. Стабилизация микрофлоры (2 недели).

Микрофлора желудочно-кишечного тракта

Отделы ЖКТ	Представители флоры	КОЕ/мл
Ротовая полость	Микрококки, диплококки, стрептококки, коринебактерии, спириллы, спирохеты, молочно-кислые бактерии	10^7-10^11
Желудок	Кокковая флора, лактобактерии, бифидобактерии	< 10^3-10^4
Двенадцатиперстная кишка	Лактобактерии, бифидобактерии, энтерококки, фекальные стрептококки	10^4-10^5
Подвздошная кишка	То же самое	10^3-10^8
Толстая кишка	То же самое	4-5*10^11 на 1 г сухого вещества

Функции бифидобактерий (Bifidobacterium spp.) кишечника

1. Защитная (микробный антагонизм) – регулируют определенный количественный и качественный состав нормальной кишечной микрофлоры, сдерживает рост и развитие патогенных и условно патогенных микробов в кишечнике. В процессе жизнедеятельности они образуют уксусную, молочную, муравьиную и другие кислоты, что приводит к снижению кислотности среды кишечника до 5,2-5,7; кислая среда препятствует размножению патогенной, гнилостной и спорообразующей микрофлоры кишечника.

2. Участие в процессе пищеварения и всасывания: способствует процессам ферментативного переваривания пищевых ингредиентов – усиливают гидролиз белков, сбраживают углеводы, омыляют жиры, растворяют клетчатку, стимулирует перистальтику кишечника, способствуя нормальной эвакуации кишечника.

3. Витаминообразующая функция: участвуют в синтезе и всасывании витаминов группы В, К, фолиевой кислоты, РР, способствуя синтезу незаменимых аминокислот, лучшему усвоению кальция, железа и т.д.

4. Антианемическое, антирахитическое и антиаллергическое действия за счет усиления всасывания в кишечнике кальция, железа, витамина D – препятствие микробному декарбоксилированию пищевого гистидина и повышение концентрации гистамина.

5. Иммуномодулирующие действия: участвуют в формировании иммунологической реактивности путем стимуляции лимфатического аппарата, в повышении концентрации пропердина и комплемента (P.S. пропердин – часть системы комплемента, Н.Р.), стимуляция образования интерферона и лизоцима, синтеза иммуноглобулина.

6. Выработка биологически активных веществ, регулирующих многие функции организма – работу желудочно-кишечного тракта, печени, сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, обменных процессов.

7. Физиологическая защита кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма в виду высокой антагонистической активности по отношению к патогенным и условно патогенным микроорганизмам.

8. Способствуют уменьшению проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препятствуют развитию бактериемии.

Лактобактерии (Lactobacillus spp.)

1. Подавляют гнилостную и гноеродную условно-патогенную микрофлору, в первую очередь, протей и возбудителей острых кишечных инфекций.

2. Продуцируют лизоцим и другие вещества с антибиотической активностью.

3. Играют иммуномодулирующую роль; повышают фагоцитарную активность нейтрофилов, макрофагов, участвуют в синтезе иммуноглобулинов, образовании интерферона, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли.

4. Участвуют в формировании колонизационной резистентности желудка и тонкой кишки.

5. Участвуют в регуляции выработки желчных кислот и холестерина

6. Участвуют в сохранении баланса микробных популяций после приема антибиотиков.

Кишечная палочка (E.coli)

10³-10⁴ КОЕ/г в неонатальном периоде; 10⁷-10⁸ КОЕ/г у детей старшего возраста и взрослых.

1. Способствуют гидролизу лактозы.

2. Участвуют в синтезе витаминов группы В и К

3. Вырабатывают колицины, тормозящие рост энтеропатогенной кишечной палочки.

4. Стимулируют антителообразование, оказывают иммуностимулирующее действие.

Совокупность всех микроорганизмов, которые покрывают кожу и слизистые образует своеобразный экстракорпоральный орган, в котором количество клеток в 10-100 раз больше общего числа соматических и половых клеток организма хозяина. Все микроорганизмы образуют биологическую пленку, которая рассматривается в качестве первичного неспецифического барьера, воспалительный процесс развивается после преодоления этого барьера.

Вскармливание

Естественное вскармливание – вскармливание ребенка грудным молоком.

Расчет суточного количества молока (смеси) для грудных детей

1. Формула Хомкельштейна для новорожденных до 8 дней жизни: V=n*70 (80), где V – суточный объем пищи, n – количество дней жизни, 70 – при массе тела при рождении <3200,0; 80 – при массе тела при рождении >3200,0.

2. Объемный способ: от 2 до 8 недель – 1/5 массы тела; от 2 месяцев до 4 месяцев – 1/6 массы тела; от 4 до 6 месяцев – 1/7 массы тела; от 6 до 9 месяцев – 1/8 массы тела.

3. Калорийный (энергетический) метод:

   • I квартал года – 120 ккал/кг/сут

   • II квартал года – 115 ккал/кг/сут

   • III квартал года – 110 ккал/кг/сут

   • IV квартал года – 100 ккал/кг/сут, 1 литр молока содержит 700 ккал, составляется пропорция. Общее правило: суточный объем молока не должен составлять более 1 л.

Количество кормлений: новорожденные 7-8 раз в сутки (метод свободного вскармливания 15-20 раз в сутки); 1 месяц – 5-6 раз в сутки; 5 месяцев – 5 раз в сутки; после 1 года – 4 раза в сутки.

Возможные затруднения при кормлении грудью

1. Неправильная форма соска (плоский, инфантильный, конусообразный) – используются накладки.

2. Трещины соска, угроза развития мастита.

3. Застой молока – боль, повышение температуры тела.

4. Мастит – воспаление молочной железы, при появлении инфильтрата – хирургическое лечение.

5. Гипогалактия – снижение секреторной активности на фоне нейроэндокринных расстройств (снижение секреции пролактина и окситоцина).

6. Аномалия развития верхней челюсти ребенка – расщелина губы и твердого неба.

7. Проявление ринита у ребенка.

8. Непереносимость молока.

Прикорм. Условия готовности ребенка к введению прикорма

1. Возраст 5-6 месяцев и более.

2. Угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо сформированном рефлексе проведения комка пищи языком и его проталкивании.

3. Проявления готовности ребенка к жевательным движениям при попадании в рот пищи, соски или других предметов.

4. Состоявшиеся зубы или тенденция к их прорезыванию.

5. Умение ребенка устойчиво сидеть и владеть головой для проявления эмоционального отношения к пище и процедуре кормления.

6. Зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройств пищеварения или аллергической реакции на этот продукт.

Основания для воздержания от раннего прикорма

1. Необходимость защитить ребенка от оральной сенсибилизации и аллергических заболеваний, как желудочно-кишечного тракта, так и организма в целом.

2. Опасность ферментативной, метаболической, механической и осмотической непереносимости чужеродного продукта питания.

3. Раннее введение густого прикорма несет в себе риск вероятной аспирации пищи вследствие незрелости функции жевания и глотания; их относительной несогласованности.

Правило введения прикорма

Прикорм вводится до кормления грудью, начиная с низких доз (на 1 день – 1 ложка, 2 день – 2 ложки, 3 день – 8 чайных ложек и т.д.) до полной адаптации.

Этапы расширения прикорма

1. Обучающий прикорм (фрукты или овощи);

2. Одно овощное пюре или фруктовое пюре – первый прикорм;

3. Каши безглютеновые (рисовая, гречневая, кукурузная) – второй прикорм;

4. Дополнительное овощное пюре, мясной фарш, желе из мясных консервов или детского питания;

5. Каши на пшеничной муке;

6. Неадаптированные молочные смеси, заменители коровьего молока для детского питания, яичный желток, сваренный вкрутую – третий прикорм;

7. Начало «кусочкового» питания для дальнейшего стимулирования кусания и жевания (печенье, хлеб, фрукты, овощи).

Правила искусственного вскармливания

1. При искусственном вскармливании возможно как недокармливание, так и перекармливание ребенка. Обязательный расчет питания.

2. Объем пищи должен быть таким же, как при естественном вскармливании.

3. При искусственном вскармливании пища должна задерживаться в желудке, поэтому промежутки между кормлением увеличиваются, а частота вскармливания снижается.

4. Смеси должны быть стерильными и подогретыми до 37-40°С.

5. При кормлении горлышко бутылки должно быть все время заполнено смесью во избежание заглатывания воздуха, что обычно ведет к срыгиванию.

6. При искусственном вскармливании должно учитываться индивидуальные особенности ребенка и условия окружающей его среды.

7. Первый и второй прикорм при искусственном вскармливании назначается на 1 месяц раньше.