- •Содержание
- •Тесты безопасности
- •Эталоны ответов
- •Тестовые задания
- •Эталоны ответов
- •Ситуационные задачи и эталоны ответов Задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Методика исследования функции: глазодвигательных и лицевых нервов
- •Методика выявления парезов и параличей
- •Методика определения менингиальных симптомов
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49
- •Задача 50
- •Задача 51
- •Задача 52
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59
- •Задача 60
- •Задача 61
- •Задача 62
- •Задача 63
- •Задача 64
- •Задача 65
- •Задача 66
- •Задача 67
- •Задача 68
- •Задача 69
- •Задача 70
- •Задача 71
- •Задача 72
- •Задача 73
- •Задача 74
- •Задача 75
- •Задача 76
- •Задача 77
- •Задача 78
- •Задача 79
- •Задача 80
Задача 79
Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (но типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.
Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36,6 град. С. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц рук и ног чуть снижена, справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
3. Расскажите об объеме догоспиталъной помощи и транспортировке по назначению.
4. Составьте пиан диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.
5. Продемонстрируйте пробу на утомляемость.
Эталон ответа
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии). Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, «сторонность» двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.
2. Нарастание чувствительных и двигательных нарушений до степени паралича (плегии), отек мозга с последующим нарушением жизненных функций.
3. Догоспитальная помощь:
ввести эуфиллин 2,4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);
ввести фуросемид 1% - 2,0 в/в для предупреждения отека мозга;
ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);
снять ЭКГ;
транспортировать на носилках в неврологический стационар.
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или
геморрагический);
эхо-энцефалоскопия для выявления смещения структур головного мозга;
исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной
гипертензии;
биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;
Лечебная программа в стационаре:
постельный режим;
патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое -
гемостатики или дезагреганты);
симптоматическое лечение (анальгетики).
5. Проба на утомляемость (проба Барре):
«верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться; «нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град, от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.
Задача 80
Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6°С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
5. Продемонстрируйте технику введения назогастрадьного зонда (на фантоме).
Эталон ответа
/. Диагноз: острый панкреатит.
Заключение основано на данных анамнеза: - выраженных болей опоясывающего тупого характера;
мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.
Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.
Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите.
2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:
симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному
углу;
симптом Воскресенского- ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой
пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным
отростком и пуцком по белой линии передней брюшной стенки).
3. Доврачебная помощь
Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии. ,
Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.
4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре проводят:
1. общеклиническое обследование;
2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой пояснично-подвздошной мышцы;ъ
3. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;
4. фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большою дуоденального соска;
5. лабораторные методы диагностики:
- общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ), общий анализ мочи (обычно без изменений),
- биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),
анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).
Моча в лабораторию доставляется теплой.
В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется.
Лечебная программа в стационаре:
1. постельный режим, холод на эпигастральную область, диета «О»,
2. препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0.5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;
3. антиферментая терапия (контрикал, гор доке, трасилол).
В настоящее время широко используется цитостатик- —5 фторурацил, блокирующий образование ферментов поджелудочной железы;
4. инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена);
5. антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений;
6. двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.
При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.