Задача 6

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии Т4 N2 М1, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад.

Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.

При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз

Рак правой молочной железы IV стадии Т4 N2 М1 множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра. Выписки из онкодиспансера.

Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости – метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит.

Измеряются пульс, артериальное давление.

2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:

1. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.

2. Затем производится тугая тампонада раны.

3. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной.

Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2 мл, дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл. В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль). Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача 7

Вызов фельдшера медпункта на дом. У 18 летней пациентки инсулинозависимым сахарным диабетом в течение недели отмечались слабость, тошнота, рвота, апатия, оглушенность. По рекомендации врача получала 32 ед. протофана, 8 ед. актрапида. Более точный анамнез заболевания уточнить не удалось – пациентка из социально неблагополучной семьи. Отмечается рубеоз лица, Кожа и слизистые сухие. Тургор кожи снижен. «Мягкие» глазные яблоки. Тоны сердца приглушены. Пульс малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Глубокое, шумное дыхание. Во время осмотра потеряла сознание. Необходимое время для транспортировки в ЦРБ – 2 часа.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику подкожного введения 32 ед. актрапида.

Эталон ответа

1. Диабетическая кома.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

• оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

• ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы с целью исключения гипогликемии;

• придать устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, аспирации.

• асфиксии;

• согреть пациента, избегая применения грелок из-за опасности ожога;

• организовать подачу кислорода для устранения гипоксии;

• определить гликемию, глюкозурию, ацетонурию для подтверждения диагноза, используя индивидуальный глюкометр, экспресс-глюкотест, ацетотест, диагностические полоски для экспресс-анализа мочи;

• ввести хлорид натрия 0,45% - 500 мл с целью регидратации в/в капельно;

• ввести 6-8 ед. быстродействующего инсулина в/в (или в/м, п/к) при высокой гликемии и полной уверенности в диагнозе;

• ввести в/в коргликон 0,06% - 0,5 мл для ликвидации сердечной недостаточности;

• контролировать состояние пациента (РS, АД, содержание сахара в крови и т.д.);

• госпитализировать в эндокринологическое отделение.

3. Студент демонстрирует технику подкожного введения 32 ЕД актрапида.