Временная обтурация корневых каналов
Далеко не всегда эндодонтическое лечение можно сразу завершить постоянным пломбированием. В случае одномоментной полной инструментальной обработки корневого канала и присутствии всех критериев возможности его постоянной обтурации можно провести эндодонтическое лечение в один сеанс. К критериям возможности постоянной обтурации относятся:
1. Отсутствие боли, припухлости или абсцесса.
2. Безболезненность перкуссии.
3. Безболезненность при пальпации переходной складки.
4. Отсутствие экссудата в канале.
5. Отсутствие запаха в канале.
6. Светлые дентинные опилки со стенок канала.
7. Отсутствие периапикальных очагов разрежения кости.
8. Полное формирование корня или закрытие его верхушки плотной тканью.
В других случаях постоянная обтурация может откладываться, и производится временная обтурация корневого канала.
Временная обтурапия корневых каналов зубов — это заполнение их пластическим нетвердеющим материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Обтурация может быть кратковременной (до нескольких суток) и долговременной (до нескольких месяцев). Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного вещества.
Иногда временную обтурацию пастами заменяют повязками с жидкими лекарственными формами на турундах или бумажных абсорбционных штифтах. Существенными недостатками этого способа является очень быстрое (в течение нескольких часов) вымывание лекарственного препарата из канала и пропитывание турунды инфицированным материалом из периапикального очага. Кратковременное применение турунд может быть оправдано при наличии экссудации из канала, однако и в этом случае турунда быстро становится дополнительным источни-ком инфицирования. Повязки с летучими препаратами (такими, как камфоро-парахлорфенол) в виде ватного шарика можно оставлять только на устье канала, а сам канал оставлять пустым.
Основными целями временной обтурации являются:
— антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;
— антисептическое и противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;
— стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка;
— изоляция канала при невозможности завершения его обработки в одно посещение.
Принципы применения различных веществ при временной обтурации представлены в таблице 3.
Таблица 3 демонстрирует, что в качестве веществ для временной обтурации используются препараты с антимикробным действием, их комбинации с кортикостероидными гормонами и препараты гидроксида кальция. В случае острых и обострившихся процессов оставлять зуб ненадолго открытым с целью дренирования целесообразно только в случае выраженной гнойной экссудации, в большинстве же случаев в канал вводятся пасты с антибактериальным и противовоспалительным действием на несколько суток. Острые токсические периодонтиты лечатся только закрытым методом с применением антидотов (унитиола и препаратов йода при мышьяковистом перио-донтите, нейтральных масел типа касторового после ожога периодонта фенолами), заменяемых в канале ежедневно до устранения острых явлений.
Применение различных веществ при временной обтурации корневого канала
Кроме паст представлены также жидкие формы, применяющиеся для кратковременных повязок на турундах и для обработки корневого канала после его инструментального раскрытия и формирования. Но при обычном промывании канала такими препаратами длительность их пребывания в канале слишком мала для того, чтобы полностью реализовалось их лечебное действие, поэтому их применение в качестве промывающих антисептических растворов ма-лоэффективно.
Механизм действия гидроксида кальция при его введении в корневой канал заключается в следующем:
1.Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воз-действия на остеокласты; стимуляцию костеобразо-вания путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лидирующий эффект по отноше-нию к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование участка коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцифи-кацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.
2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включаются в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови.
3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.
Показания к применению гидроксида кальция:
1. Непрямое покрытие пульпы.
2. Прямое покрытие пульпы.
3. Покрытие культи пульпы после витальной ампутации.
4. Значительные периапикальные повреждения кости.
5. Лизис верхушки корня.
6. Влажные каналы (в этом случае проводися кратковременная обтурация канала - в течение нескольких суток).
7. Внутренняя резорбция корня.
8. Поперечный перелом корня и другие травмы зубов.
9. Перфорация стенки корня и дна полости зуба.
10. Пульпиты и периодонтиты при незавершенном формировании корня.
11. Реплантация зуба.
Гидроксид кальция в эндодонтических целях может использоваться в виде чистого порошка Са(ОН)2, (например, Calcium hydroxidum, Septodont), замешиваемого ex tempore на дистиллированной воде, физрастворе или нераздражающем антисептике. Препарат Calasept (Nordiska) представляет собой стерильную взвесь гидроксида кальция, расфасованную в шприцы и доставляемую в канал через стерильную иглу. Большинство препаратов выпускается в пласти-кових шприцах с иглами или тонкими пластиковыми канюлями (таблица 6). Фирма Roeko выпускает гуттаперчевые штифты, содержащие 58 % гидроксида кальция, который начинает выделяться под воздей-ствием влаги после помещения штифта в канал (обычно на 3 недели).
Препарат Hy-Cal (Pierre Rolland) содержит 65,5% гидроксида кальция и применяется для антисептической обработки корневых каналов.
Отдельную группу составляют препараты гидроксида кальция, имеющие в своем составе йодоформ. К ним относятся материалы Vitapex (Neo Dental Chemical Prod.; содержит 30,3% кальция гидроксида, 40,4% йодоформа, 22,4% силиконового масла) и Апексдент (ВладМиВа; содержит 40% йодоформа, гидроксид и фосфаты кальция). Применяются, кроме традиционных для гидроксида кальция и йодоформа показаний, для пломбирования каналов временных зубов.
Препараты на основе гидроксида кальция для временной обтурации корневых каналов зубов
Подобно препаратам гидроксида кальция действуют препараты на основе оксида кальция. Так, например, с препаратом Биокалекс (Spad, P. Bernard, 1960, усовершенствован в 1978 г.) после его попадания в корневой канал происходит две химические реакции:
1. Медленная реакция при взаимодействии с влагой с образованием гидроксида кальция — СаО + Н20 = Са(ОН)2, — обеспечивает дегидратацию системы каналов и некротизированной ткани.
2. Быстрая реакция с углекислым газом, выделяемым живыми клетками — СаО + С02 = СаСО3.; — обеспечивает формирование защитной оболочки из карбоната кальция вокруг живых клеток.
Оксид кальция является основным компонентом материалов Фосфадент-био (ВладМиВа), Биопульп (Chema-Electromet).
Препарат ProRoot MTA (Mineral Trioxide Aggregate, Dentsply, M. Torabinejad) действует подобным образом и имеет следующий состав:
ЗСаО-SiO, - трикальций-силикат;
Bi03 оксид висмута;
2CaO-SiО, — дикальций-силикат;
ЗСаО-Al2О3, — трикальций-алюминат;
4СаО-А103-Fе20., — тетракалышй-алюмо-феррит;
CaSO4*2H2O — кальция сульфат-дигидрат (гипс).
В отличие от описанных выше препаратов, Pro Root отвердевает в присутствии воды и не нуждается в последующей замене. Порошок замешивается на стерильной воде в соотношении 3:1, вносится с помощью шприца для амальгамы или иным способом, уплотняется влажным ватным шариком, после чего на поверхности материала оставляют влажный ватный шарик, и полость закрывают временным пломбировочным материалом минимум на 3-4 часа. После отвердевания материала производится окончательное восстановление зуба.
Pro Root может применяться для прямого покрытия пульпы, как апикальный барьер в зубах с не-сформированной верхушкой или ее патологической резорбцией, для закрытия перфораций стенок корня и области бифуркации, а также для ретроградного пломбирования канала в эндодонтической хирургии.
Альтернативой гидроксида и оксида кальция могут быть препараты на основе гидроксиапатита. Синтетический гидроксиапатит обладает рядом свойств, обеспечивающим его эффективность при лечении пе-риапикальных очагов разрежения костной ткани и зубов с незавершенным формированием корня. К таким свойствам относятся:
— высокая биосовместимость;
— отсутствие иммуногенной и аллергической активности;
— отсутствие реакции инородного тела;
— постепенное растворение и замещение кост ной тканью;
— активирование остеобластов;
— стимуляция дифференцировки тканей, уча ствующих в остеогенезе;
— фиксация морфогенетического белка, участвующего в стимуляции остеогенеза;
— антимикробное и противовоспалительное действие (за счет щелочной среды).
В эндодонии могут использоваться следующие препараты гидроксиапатита:
— Кергап (НПП «Кергап»), Замешивается на физрастворе, эвгеноле, карбоксиметилцеллюлозе либо добавляется в материал для обтурации канала;
— Остим-100 (30 % паста, пасты с линкомици-ном и гентамицином, с метронидазолом, с линкоми-цином; рекомендуется обтурация канала в течение 14 суток);
— Гидроксиапол (Полистом). Может применяться в комбинации с оксидом цинка и эвгенолом или масляным раствором витамина А (Барер Г.М., 1996);
— Эйч Эй Биоцер (Chema-Electromet).
При наличии периапикальных дефектов кости вначале необходимо получить такое состояние зуба и канала, которое соответствует указанным выше критериям возможности постоянной обтурации канала. После введения препарата гидроксида кальция канал закрывается долгосрочной временной пломбой с хорошими герметизирующими свойствами (преимущественно стеклоиономерным или цинкоксидэвгенольным цементом). Поскольку гидроксид кальция относительно быстро вымывается из канала, особенно после его первого введения, целесообразно через месяц повторно удалить содержимое канала и обтурировать его свежим материалом. Рентгенологический контроль проводится каждые 3-6 месяцев. После заживления костного дефекта может быть осуществлена постоянная обтурация канала. Причинами отсутствии эффекта такой терапии или развития осложнений могут быть незавершенное лечение каналов, ошибки при их обработке, нарушение герметизма долгосрочной временной пломбы. В таком случае повторная качественная обработка канала может привести к успеху. Консервативное лечение периапикальных поражений также может быть малоэффективным при крупных истинных кистах либо низких регенераторных способностях кости (при приеме цитостатиков, у пожилых пациентов и т.п.). В этих ситуациях целесообразно проведение оперативного вмешательства.
При лечении травматических поражений зубов тактика врача соответствует вышеописанной, однако временная обтурация часто должна сопровождаться дополнительными мероприятиями (репозиция отломков корня, иммобилизация зуба). При переломе корня применение гидроксида кальция способствует образованию минерализованной или неминерализованной соединительнотканной «муфты», удерживающей отломки. Но даже при необходимости эндодонтического лечения неповрежденного зуба после травмы (частичного или полного вывиха) целесообразна временная (6~8 недель) обтурация препаратом на основе гидроксида кальция с целью предотвращения развития патологической резорбции.
Аналогично проводится лечение перфораций стенки корня, внутренней и наружной резорбции корня.
10. Чувствительность дентина. Эпидемиология, этиология чувствительности дентина. Теории чувствительности дентина.