2. Амилоидоз.

Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности. Различают две основные формы (амилоид из легких цепей - AL и связанный амилоид - АА) и несколько малых биохимических форм. Для каждого вида фибриллярного белка идентифицированы обнаруживаемые в норме в крови белки-предшественники. Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней.

Микроскопическая диагностика амилоидоза: 1) при окраске гематоксилином и эозином амилоид представлен аморфными эозинофильными (розовыми) массами; 2) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет; 3) при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двухцветность - дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение на черном фоне; 4) при просмотре окрашенных тиофлавином S или T препаратов в люминесцентном микроскопе обнаруживается специфическое желтое свечение, окрашенных тиазиновым красным - красное свечение.

В электронном микроскопе амилоид состоит из неветвящихся фибрилл длиной около 7,5-10,0 нм (F-компонент).

Классификация амилоидоза основана на химическом строении молекулы амилоида (AL, AA, ATTR) и клинических синдромах. Выделяют: 1) первичный амилоидоз (характерно образование AL-амилоида, в основе - развитие дискразии плазматических клеток у больных с множественной миеломой); 2) реактивный системный (вторичный) амилоидоз (характерно образование AA-амилоида; связан с хроническим воспалением, сопровождающимся разрушением тканей; встречается при туберкулезе, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите, ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани); 3) врожденный семейный амилоидоз (семейная средиземноморская лихорадка - аутосомно-рецессивный вариант - характеризуется приступами лихорадки, полисерозитами, амилоид представлен АА-вариантом; аутосомно-доминантный семейный амилоидоз - характеризуется выпадением амилоида преимущественно в периферических нервах, амилоид представлен ATTR-вариантом); 4) амилоидоз, связанный с гемодиализом (возникает вследствие выпадения _-микроглобулина; характеризуется отдложениям депозитов амилоида в синовии суставов и сухожилиях),5) локализованный амилоидоз (депозиты амилоида - в виде узелков, только в одном органе - чаще всего в легких, гортани, коже, мочевом пузыре, языке и около глаз), 6) эндокринный амилоидоз (депозиты амилоида - в некоторых эндокринных опухолях - медуллярная карцинома, опухоли островков поджелудочной железы, в островках Лангерганса при сахарном диабете II-типа), 7) амилоидоз старения (старческий сердечный амилоидоз и старческий церебральный амилоидоз).

4. Изменение тимуса при нарушениях иммуногенеза.

Возрастная инволюция тимуса - это уменьшение с возрастом массы и объема паренхимы органа, снижение продукции гормонов и Т-лимфоцитов. Объем и масса паренхимы тимуса несколько увеличивается в первые месяцы жизни, а затем прогрессивно снижается с довольно большой скоростью до 40-летнего возраста, после чего скорость инволюции замедляется. Медуллярная зона уменьшается с возрастом больше, чем корковое вещество. В строме тимуса происходит разрастание жировой и соединительной ткани, объем которых особенно быстро увеличивается с 10-25-летнего возраста. Среди тимических телец встречаются обызвествленные формы.

Акцидентальная инволюция тимуса - это морфологическое проявление стереотипного ответа тимуса на различные неблагоприятные воздействия. Акцидентальная инволюция отражает постепенно нарастающий процесс подавления активного функционирования органа вплоть до возникновения его приобретенной атрофии, что равнозначно состоянию приобретенного иммунодефицитного синдрома. Акцидентальная инволюция наблюдается при различных заболеваниях как неинфекционной, так и неинфекционной природы, при лейкозах и других злокачественных опухолях, при нарушении обмена веществ в организме различной этиологии, при терапии стероидными и цитостатическими препаратами, при применении рентгеновского облучения, указывается также на значение охлаждения и гипоксии. Акцидентальная инволюция заключается в прогрессирующем снижении массы, объема и функциональной активности тимуса. У детей акцидентальная инволюция тимуса носит выраженный фазовый характер, легко прослеживаемый при гистологическом исследовании. Началом развернутых инволютивных изменений следует считать II фазу, которая характеризуется картиной «звездного неба» в корковом веществе, возникающей в результате увеличения в коре количества макрофагов, отмечается также процесс выраженного апоптоза Т-лимфоцитов. Наиболее характерной чертой III фазы является инверсия слоев и увеличение количества тимических телец с появлением их за пределами медуллярной зоны. В IV фазе за счет продолжающейся гибели лимфоцитов происходит опустошение медуллярной зоны и потеря инверсии слоев. Тимические долько принимают вид однородных образований, состоящих из эпителиальных клеток с выраженным коллабированием их сети. Сохраняются лишь немногочисленные лимфоциты. Тимические тельца гомогенезированные, с резко уплощенными эпителиальными клетками по периферии, некоторые из них обызвествлены. В V фазе огрубение и коллагенизация стромы нарастают. От тимических долек местами остаются лишь узкие тяжи клеточных скоплений с включенными в них тимическими тельцами, частично или полностью обызвествленными. Склероз и липоматоз развиваются в междольковой строме и внутридольковых перивасклярных пространствах.

Иммунопатологические процессы: реакции гиперчувствительности. Аутоиммунные болезни (струма Хашимото, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, узелковый периартериит) Различают 4 основных типа патологических состояний иммунной системы: 1) реакции гиперчувствительности, которые представляют собой иммунологическое повреждение тканей; 2) аутоиммунные болезни, являющиеся иммунными реакциями, направленными против собственного организма; 3) синдромы иммунного дефицита, возникающие вследствие врожденного или приобретенного дефекта нормального иммунного ответа; 4) амилоидоз.

Иммунное повреждение тканей (реакции гиперчувствительности)

Контакт организма с антигеном приводит к развитию не только защитного иммунного ответа, но и реакций, повреждающих ткани.

Реакции гиперчувствительности могут быть инициированы взаимодействием антигена с антителом или клеточными иммунными механизмами. Иммунные реакции, повреждающие ткани, могут быть связаны не только с экзогенными, но и эндогенными антигенами.

I тип реакций гиперчувствительности (анафилактический тип) может быть местным или системным. Системная реакция возникает в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм хозяина был предварительно сенсибилизирован. Местные реакции зависят от места проникновения антигена и проявляются в ограниченном отеке кожи (кожная аллергия, крапивница), выделениях из носа и конъюнктив (аллергический ринит и конъюнктивит), сенной лихорадке, бронхиальной астме или аллергическом гастроэнтерите (пищевая аллергия). Развитие реакций гиперчувствительности I типа у человека обеспечивает IgE. IgE-антитела, образованные в ответ на аллерген, атакуют тучные клетки и базофилы, обла­дающие высокочувствительными Fc-рецепторами. При повторном контакте тучных клеток и базофилов, сенсибилизированных цитофильными IgE-антителами, со специфическим антигеном происходит выброс медиаторов, ответственных за клинические проявления.

Системная анафилаксия развивается после введения гетерологичных белков, например антисывороток, гормонов, ферментов, полисахаридов и некоторых лекарств, например пенициллина. Тяжесть состояния зависит от уровня предварительной сенсибилизации. При патологическом исследовании у одних больных обнаруживают отек и кровоизлияния в легких, у других — острую эмфизему легких с дилатацией правого желудочка сердца.

Местная анафилаксия. Иногда это состояние называют атопической аллергией. Около 10 % населения страдает от местной анафилаксии, возникающей в ответ на попадание в организм аллергенов: пыльцы растений, перхоти животных, домашней пыли и т. п. К заболеваниям, в основе которых лежит местная анафилаксия, относят крапивницу, ангионевротический отек, аллергический ринит (сенную лихорадку) и некоторые формы астмы. Существует семейная предрасположенность к аллергии этого типа.

II тип реакций гиперчувствительности. При II типе реакции гиперчувствительности появляются антитела, направленные против собственных тканей, выступающих в роли антигенов. Известны три антителозависимых механизма развития реакций этого типа.

Комплементзависимые реакции. Существуют два механизма, с помощью которых антитело и комплемент могут вызывать гиперчувствительность II типа: прямой лизис и опсонизация. В первом случае антитело (IgM или IgG) реагирует с антигеном на поверхности клетки, обусловливая активацию системы комплемента. Это приводит в действие мембра-ноатакующий комплекс (МАК), который нарушает целостность мембраны, "продырявливая" липидный слой. Во втором случае клетки фагоцитируются после фиксации антитела или С3b-компонента комплемента к поверхности клетки (опсонизация). При данном варианте гиперчувствительности И типа в качестве мишени чаще всего выступают клетки крови (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты), но антитела могут быть направлены также против внеклеточных структур, например против гломерулярной базальной мембраны.

Антителозависимая клеточная цитотоксич-н о с т ь не сопровождается фиксацией комплемента, однако вызывает кооперацию лейкоцитов. Клетки-мишени, покрытые IgG-антителами в низких концентрациях, уничтожаются несенсибилизированными клетками, обладающими Fc-рецепторами. Эти клетки связывают клетки-мишени с помощью рецепторов для Fc-фрагмента IgG, а лизис клеток происходит без фагоцитоза. В таком виде цитотоксичности участвуют моноциты, нейтрофилы, эозинофилы и NK-клетки.

Антителоопосредованная дисфункция клеток. В некоторых случаях антитела, направленные против рецепторов на поверхности клеток, нарушают их функционирование, не вызывая повреждения клеток или развития воспаления. Например, при миастении антитела вступают в реакцию с ацетилхолиновыми рецепторами в двигательных концевых пластинках скелетных мышц, повреждая нервно-мышечную передачу и вызывая таким образом мышечную слабость.

III тип реакций гиперчувствительности (связанный с иммунными комплексами). Развитие реакций гиперчувствительности III типа связано с комплексами антиген—антитело, образую­щимися в результате связывания антигена с антителом в кровеносном русле (циркулирующие иммунные комплексы) или вне сосудов (иммунные комплексы in situ). Циркулирующие иммунные комплексы вызывают повреждение при попадании в стенку кровеносных сосудов или фильтрующие структуры (гломерулярный фильтр в почках).

Известны два типа иммунокомплексных повреждений, которые возникают при поступлении в организм экзогенного антигена (чужеродный белок, бактерия, вирус) и при образовании антител против собственных антигенов. Заболевания, обусловленные иммунными комплексами, могут быть генерализованными, если иммунные комплексы образуются в крови и оседают во многих органах, либо связанными с отдельными органами, такими как почки (гломерулонефрит), суставы (артрит) или мелкие кровеносные сосуды кожи (местная реакция Артюса).

Системная и м мунокомплексная болезнь. Одной из ее разновидностей является острая сывороточная болезнь, возникающая в результате многократного введения больших доз чужеродной сыворотки крови, используемой для пассивной иммунизации.

Патогенез системной иммунокомплексной болезни складывается из трех фаз: образование в крови комплексов антиген—антитело; осаждение иммунных комплексов в различных тканях; воспалительная реакция. Первая фаза начинается с попадания антигена в кровь и продукции антител. Приблизительно через 5 дней после введения сыворотки образуются антитела против ее компонентов, которые, еще находясь в кровотоке, формируют комплексы антиген—антитело. Во вторую фазу эти комплексы оседают в различных тканях. На это осаждение влияют следующие факторы: заряд иммунных комплексов (анионный против катионного), валентность антигена, авидность (степень сродства антител к антигену) антитела, аффинность (родство) антигена к компонентам различных тканей, трехмерная структура комплексов (решетка) и гемодинамические факторы. Чаще всего иммунные комплексы оседают в почечных клубочках, суставах, коже, сердце, серозных оболочках и мелких кровеносных сосудах. Для того чтобы эти комплексы покинули систему кровообращения и осели в тканях, необходимо увеличение проницаемости сосудистого русла. Как только комплексы осядут в тканях, они инициируют острую воспалительную реакцию.

В третью фазу (приблизительно через 10 дней после введения антигена) наблюдаются клинические проявления болезни, такие как лихорадка, крапивница, артралгии, увеличение лимфатических узлов и протеинурия. Вслед за осаждением иммунных комплексов происходит активация системы комплемента с образованием ее биологически активных компонентов. Такая активация сопровождается провоспалительны-ми эффектами. Фагоцитоз комплексов антиген—антитело лейкоцитами приводит к выбросу или образованию различных дополнительных про воспалительных веществ, включая простагландины, сосудорасширяющие белки и хемотаксиче-ские вещества. В результате развиваются васкулит, гломеруло-нефрит, артрит и т. п.

В морфологической картине иммунокомплексного повреждения доминирует острый некротизирующий васкулит. Например, для пораженных клубочков почек характерны гиперкле-точность (большое количество клеток) в результате набухания и пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток, а также инфильтрация нейтрофилами и моноцитами. При им-мунофлюоресцентной микроскопии иммунные комплексы видны в виде гранулярных депозитов иммуноглобулина и комплемента, а под электронным микроскопом — в виде электронно-плотных отложений (депозитов) вдоль гломерулярной базальной мембраны.

Хроническая сывороточная болезнь возникает при повторном или продолжительном контакте с антигеном. Постоянная антигенемия необходима для развития хронической иммуноком-плексной болезни, так как иммунные комплексы чаше всего оседают в сосудистом русле. Например, системная красная волчанка связана с долгим сохранением (персистенцией) аутоантигенов. Часто, однако, несмотря на наличие характерных морфологических изменений и других признаков, свидетельствующих о развитии иммунокомплексной болезни, антиген остается неизвестным. Такая ситуация характерна для ревматоидного артрита, узелкового периартериита, мембранозной нефропатии и некоторых васкулитов.

Местная иммунокомплексная болезнь (реакция Артюса) выражается в местном некрозе ткани, возникающем вследствие острого иммунокомплексного васкулита. Этот процесс можно вызвать в эксперименте путем внутрикожного введения антигена иммунному животному, которое уже имеет циркулирующие антитела против антигена. Из-за избытка антител при попадании антигена в стенку сосудов образуются крупные иммунные комплексы, которые вызывают воспалительную реакцию. Реакция Артюса развивается в течение нескольких часов и достигает пика через 4—10 ч после инъекции, когда появляется зона видимого отека с кровоизлияниями. При иммунофлюоресцентной микроскопии удается выявить комплемент, иммуноглобулины и фибриноген, осажденные в стенках сосудов. При светооптическом исследовании описывают фибриноидный некроз сосудов. Разрыв сосудов приводит к местным кровоизлияниям, но чаще всего наблюдается тромбоз, способствующий развитию местных ишемических повреждений.

IV тип гиперчувствительности (клеточно-опосредованный). Эти реакции вызывают специфически сенсибилизированные Т-лимфоциты. IV тип включает в себя классические замедленные реакции гиперчувствительности, вызываемые CD4^ Т-клетками, и прямую клеточную цитотоксичность, опосредованную CD8⁺ Т-клетками. Это основной тип иммунного ответа на различные внутриклеточные инфекционные агенты, особенно микобактерии туберкулеза, а также на многие вирусы, грибы, простейшие и паразиты. Другими примерами служат контактная кожная чувствительность к химическим веществам и реакция отторжения. Описаны два варианта реакций гиперчувствительности IV типа.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Примером служит реакция на внутрикожно введенный туберкулин — компонент из стенок микобактерии туберкулеза. У сенсибилизированного человека через 8—12 ч возникают покраснение и уплотнение в месте введения, а пик реакции наступает через 24—72 ч. У сильно сенсибилизированных больных в зоне инъекции развивается некроз. Светооптически ГЗТ характеризуется накоплением мононуклеарных клеток в подкожной ткани и дерме (преимущественно вокруг мелких вен и венул) с появлением характерных периваскулярных манжеток. Увеличение сосудистой проницаемости связа­но с образованием пор между эндотелиальными клетками. Выход белков плазмы за пределы сосудистого русла увеличивает отек дермы и сопровождается оседанием фибрина в интерстиции. В участках повреждения преобладают CD4⁺ Т-клетки.

При персистенции антигена макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, окруженные валом из лимфоцитов, — формируется гранулема. Такой вид воспаления характерен для IV типа гиперчувствительности и называется гранулематозным воспалением.

Цитотоксичность, опосредованная Т-лимфоцитами. При этом состоянии сенсибилизированные CD8⁺ Т-клетки уничтожают клетки-мишени, которые являются носителями антигена (цитотоксические лимфоциты — CTL). Т-клетки, реагирующие на антигены гистосовместимости, фиксированные на поверхности клеток, играют важную роль в отторжении трансплантата. Они также участвуют в защите от вирусных инфекций. В клетках, пораженных вирусом, вирусные пептиды связываются с молекулами I класса главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) и в виде комплексов транспортируются к поверхности клетки. Этот комплекс распознается цитотоксическими CD8⁺ Т-клетками. Лизис зараженных клеток завершается до репликации вируса, что приводит к уничтожению последнего. Полагают, что многие опухолевые антигены представлены на поверхности кле­ток, a CTL участвуют в противоопухолевом иммунитете.

Отторжение трансплантата. Реакция отторжения трансплантата связана с распознаванием хозяином пересаженной ткани как чужеродной. Антигенами, ответственными за отторжение, являются антигены HLA. Отторжение трансплантата — сложный процесс, во время которого имеют значение как клеточный иммунитет, так и циркулирующие антитела.

Аутоиммунные болезни

Причиной некоторых заболеваний человека является развитие иммунной реакции, направленной против собственных антигенов.

Различают три основных признака аутоиммунных заболеваний: 1) наличие аутоиммунной реакции; 2) наличие клинических и экспериментальных данных о том, что такая реакция не вторична к повреждению ткани, а имеет первичное патогенетическое значение; 3) отсутствие иных определенных причин болезни. Встречаются аутоиммунные болезни, при которых действие аутоантител направлено против единственного органа или ткани и в результате развивается местное повреждение. Например, при тиреоидите Хашимото антитела абсолютно специфичны для щитовидной железы. При системной красной волчанке аутоантитела реагируют с составными частями ядер различных клеток. При синдроме Гудпасчера антитела против базальной мембраны легких и почек вызывают повреждения только в этих органах. Патологическая анатомия отдельных аутоиммунных болезней будет рассмотрена в главах, посвященных болезням соответствующих органов или систем органов.

Продуктивное и хроническое воспаление. Гранулематозы Хроническое воспаление можно определить как длительный (в течение недель и месяцев) воспалительный процесс, при котором одновременно существуют признаки активного воспаления, повреждения тканей и репарации повреждения.

В отличие от острого воспаления, проявляющегося в заметной альтерации, сосудистых реакциях, экссудации, отеке и выраженной инфильтрации нейтрофилами, при хроническом воспалении альтерация бывает выражена меньше. Процесс характеризуется продуктивной тканевой реакцией с инфильтрацией мононуклеарными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки), с очагами некроза, образовавшимися в результате активности клеток воспалительного инфильтрата, а также несостоятельной репарацией, ангиогенезом и склерозом ткани.

Хроническое воспаление может развиваться в исходе острого воспаления. Однако часто оно с самого начала имеет хронический характер и в течение длительного времени скрытое бессимптомное течение. Многие хронические заболевания человека характеризуются развитием хронического прогрессирующего воспаления в органах и тканях-мишенях. Например, хронический гломерулонефрит или определенные формы идиопатического фиброзирующего альвеолита с самого начала протекают как хронические воспалительные заболевания.

Этиология и патогенез хронического воспаления. Хронизация воспаления зависит как от особенностей вызвавшей его причины, так и индивидуальных особенностей реагирования организма, в котором оно развивается.

Хроническое воспаление может быть вызвано разнообразными агентами. Оно встречается при бактериальных, вирусных, грибковых инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, сепсис, дифтерия, сыпной тиф, хронические вирусные гепатиты и др.), а также при хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях (пылевые и нтерстициальные болезни легких, интерстициальный нефрит). Однако при многих хронических заболеваниях с иммунным патогенезом (идиопатический фиброзируюший альвеолит, миокардит Абрамова—Фидлера) этиология хронического воспаления остается неустановленной.

Патогенез хронического воспаления может быть понят с позиций анализа причин, которые препятствуют воспалительной реакции завершиться репарацией. К причинам хронизации воспаления относятся следующие:

1) продолжающееся воздействие причины хронического воспаления, начавшегося как острое воспаление;

2) несостоятельность процессов репарации при хроническом воспалении, начавшемся как острое воспаление;

3) повторные эпизоды острого воспаления;

4) хроническое течение с самого начала (наиболее частый вариант), обусловленное:

• персистенцией инфекта, связанной с некоторыми микробами, такими как бациллы туберкулеза, бледная тре-понема (возбудитель сифилиса) и некоторые грибы. Эти микроорганизмы обладают низкой токсичностью и вызывают развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Воспалительный ответ при этом продуктивный в виде гранулематозной реакции;

•длительным воздействием потенциально токсичных экзогенных и эндогенных веществ. Это наблюдается при попадании в организм неразрушающихся неорганических веществ, например при длительном вдыхании частиц кремния возникает воспалительное заболевание легких — силикоз;

• иммунопатологическими процессами, прежде всего аутоиммунными реакциями. При некоторых заболеваниях возникают защитные реакции против собственных тка­ней организма, что приводит к развитию аутоиммунных болезней. При этих заболеваниях аутоантигены вызывают самопроизвольную иммунную реакцию, обусловливающую некоторые генерализованные хронические воспалительные заболевания, например рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Морфология хронического воспаления. Морфологические изменения при хроническом воспалении отражают его основную особенность — длительное течение с разной степенью активности. В связи с этим можно выделить 5 основных признаков хронического воспаления:

• преобладание продуктивной тканевой реакции;

• наличие вторичного повреждения тканей, вызванного клетками самого очага хронического воспаления;

• особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции, незавершенный фагоцитоз;

• мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая, вплоть до образования гранулем;

• склероз и персистирующая деструкция соединительной ткани.

Продуктивная тканевая реакция. Ее преобладание не случайно, поскольку воспаление становится хроническим, когда по разным причинам не происходит эффективной пролиферации клеток в очаге воспаления, завершающейся репарацией тканей. В то же время следует помнить, что продуктивная тканевая реакция при хроническом воспалении сочетается с альтерацией, экссудацией и склерозом.

Вторичное повреждение (альтерация) тканей, вызванное клетками самого очага хронического воспаления. Альтерация в виде некроза и гистолиза при хроническом воспалении индуцируется медиаторами воспаления плазменного и клеточного происхождения, накапливающимися в очаге хронического воспаления. Примером может служить появление казеозного некроза в туберкулезной гранулеме, индуцированное не только факторами, выделяемыми микобактерией туберкулеза, но и цитокинами, продуцируемыми макрофагальными элементами самой гранулемы (прежде всего ФНО).

Иногда альтерация при хроническом воспалении по степени выраженности может преобладать над продуктивной тканевой реакцией, например при деструктивных формах гематогенного и вторичного туберкулеза (кавернозном туберкулезе легких, казеозной пневмонии) или при хроническом абсцессе.

Особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции. При хроническом воспалении экссудативные изменения выражены, как правило, незначительно и представлены в основном эмиграцией клеточных элементов и фагоцитозом, часто имеющим незавершенный характер (например, при гранулематозном воспалении). Без процесса экссудации невозможно представить себе образование клеточных воспалительных инфильтратов в очагах хронического воспаления и гранулем, поскольку большинство клеток этих инфильтратов имеет гематогенное происхождение. При отдельных видах хронического воспаления экссудация бывает выраженной, как, например, при хроническом катаральном воспалении, хроническом абсцессе, а также при инфильтративной форме вторичного туберкулеза легких.

Мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая вплоть до образования гранулем. Основными клетками мононуклеарной инфильтрации являются клетки моноцитарного происхождения и лимфоциты. Традиционное гистологическое понятие "мононуклеарные клетки, мононуклеары" охватывает все однеядерные клетки, происходящие из стволовой кроветворной клетки, кроме эритроцитов и сегментоядерных лейкоцитов.

Макрофаг — основная клетка хронического воспаления. Моноциты крови живут около 1 дня, тогда как тканевые макрофаги — несколько месяцев. Макрофаги входят в состав моноцитарно-макрофагальной системы и представлены в разных органах и тканях. Полагают, что все макрофаги имеют костномозговое моноцитарное происхождение. В очаге воспаления моноцит трансформируется в тканевый макрофаг. Макрофаги секретируют медиаторы воспаления под воздействием цитокинов, продуцируемых Т-клетками. Макрофаги участвуют в разнообразных процессах, связанных как с воспалительной, так и иммунной реакциями. Основная функция макрофагов — фагоцитоз. Они осуществляют фагоцитоз не только повреждающих агентов (например, микробов), но и тканевого детрита, подготавливая тем самым "почву" для ре-паративных процессов. В иммунных реакциях макрофаг принимает участие на стадии процессинга и представления антигена, связанного с главным комплексом гистосовместимости, Т-клеткам.

При хроническом воспалении встречаются и другие типы мононуклеаров: лимфоциты, плазматические клетки, эозино-филы и тучные клетки. Лимфоциты являются главным компонентом реакций ГЗТ — тканевого ответа на вирусные инфекции, а также при неиммунном воспалении. Лимфоциты разных типов (Т-, В-лимфоциты) или в различных состояниях (нативном, активированном) выделяют разные адгезивные молекулы и химические медиаторы. При хроническом воспалении они имеют реципрокную связь с макрофагами. Активированные лимфоциты продуцируют лимфокины, причем основным стимулятором моноцитов и макрофагов является ИФНу. Цитокины из активированных макрофагов (моноки-ны), наоборот, активируют лимфоциты, которые сами по себе также продуцируют воспалительные медиаторы. Так обеспечивается продолжительность воспалительного ответа.

Плазматические клетки продуцируют антитела, направленные против персистирующего антигена в очаге воспаления или против компонентов разрушенной ткани.

Эозинофилы характерны для иммунных ответов, связанных с аллергическими реакциями, и паразитарных инфекций. Скопления эозинофилов наблюдаются в респираторном тракте при аллергенассоциированной бронхиальной астме и в тканях, инфицированных многоклеточными паразитами, в частности гельминтами. Подобно нейтрофилам, они используют адгезивные молекулы и хемотаксические агенты, образованные тучными клетками, лимфоцитами и макрофагами, для выхода за пределы кровеносного русла. Их гранулы содержат главный белок, а также катионный белок, токсичный для паразитов и вызывающий лизис эпителиальных клеток млекопитающих.

Несмотря на то что нейтрофилы играют главную роль при остром воспалении, многие формы хронического воспаления, продолжающегося месяцами, также сопровождаются накоплением больших количеств нейтрофилов. Это связано с персистенцией бактерий или выбросом медиаторов макрофагами либо некротизированными клетками. При хроническом бактериальном воспалении костей (остеомиелит) нейтрофильный экссудат может обнаруживаться в течение нескольких месяцев. Нейтрофилы имеют важное значение в хроническом повреждении легких, связанном, например, с курением или вызванном иными причинами.

Мононуклеарная инфильтрация обычно происходит в интерстициальной ткани, формируется путем диапедеза и пролиферации клеточных элементов, вышедших из кровотока, а также пролиферации клеток соединительной ткани местного (гистиогенного) происхождения. Клетки гематогенного происхождения попадают в инфильтрат в результате процессов экссудации и представлены моноцитами, макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами, эозинофилами и тучными клетками. Плазматические клетки инфильтрата могут превращаться в гиалиновые шары или фуксинофильные тельца (тельца Русселя). Клетки гистиогенного происхождения в составе тканевого инфильтрата представлены гистиоцитами, фибробластами, миофибробластами, элементами сосудистой стенки. Как видно, большинство из перечисленных клеток относится к дифференцированным и утрачивает способность к пролиферации. Полагают, что способность к делению сохраняется у моноцитов, лимфоидных элементов при выходе из сосуда, а также у фибробластов, миофибробластов и клеток сосудистой стенки.

Склероз и персистирую щая деструкция соединительной ткани. Важнейшим признаком хронического воспаления является также развитие склеротических изменений с персистирующей деструкцией соединительной ткани, что служит проявлением нарушения процессов репарации. Поэтому восстановление разрушенных тканей происходит путем замещения поврежденных паренхиматозных клеток соединительной тканью, в результате чего развивается фиброз или рубцевание. Этот процесс сходен с заживлением ран, но в связи с тем, что повреждение продолжается, а воспалительная реакция то стихает, то возобновляется, события становятся менее предсказуемыми.

Исходы хронического воспаления редко бывают благоприятными и связаны с замещением очага воспаления соединительной тканью. В большинстве случаев возникают разнообразные осложнения (вторичный амилоидоз, кахексия, аррозивные кровотечения), склеротические изменения, ведущие к недостаточности функции органов, а также злокачественные опухоли.

Связь хронического воспаления с опухолевым ростом доказывается развитием рака желудка у больных с хроническим гастритом, рака легкого у больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких с диффузным и очаговым пневмосклерозом (концепция "рака в рубце").

Хроническое воспаление может быть представлено различными морфологическими вариантами продуктивного и экссудативного воспаления. Хроническое продуктивное воспаление имеет три основных вида. При локализации мононуклеарного инфильтрата в межуточной ткани паренхиматозных органов говорят о межуточном (интерстициальном) воспалении, а в случае образования гранулем в тканях — о гранулематозном хроническом воспалении. Развитие же хронического воспаления на слизистых оболочках часто сопровождается пролиферацией эпителиальных клеток, что приводит к появлению воспалительных полипов и кондилом. Хроническое экссудативное воспаление представлено хроническим гнойным (хронический абсцесс) и хроническим катаральным воспалением.