II. Морфология патологического накопления эндогенных и экзогенных продуктов.

Пигменты - окрашенные вещества различной химической природы, которые могут встречаться в клетках в норме или накапливаться при патологических состояниях. Различают: экзогенные и эндогенные пигменты.

К экзогенным пигментам относится угольная пыль, которая попадая в легкие, захватывается альвеолярными макрофагами, по лимфатическим сосудам проникает в регионарные лимфатические узлы, где откладывается в виде пигмента черного цвета (антракоз).

К эндогенным пигментам относятся липофусцин, меланин и некоторые производные гемоглобина.

Эндогенные пигментации могут быть как приобретенными, так и наследственными.

Среди эндогенных пигментов выделяют гемоглобиногенные, протеиногенные (тирозиногенные) и липидогенные.

Гемоглобиногенные пигменты - представляют собой различные производные гемоглобина, возникающие при синтезе или распаде эритроцитов. В норме образуются ферритин, гемосидерин, билирубин и порфирины (порфирины, являясь предшественниками гема, могут обнаруживаться в минимальных количествах в крови и моче в норме). В условиях патологии образуются гематоидин и гематины.

Ферритин - железопротеид, содержащий белок апоферритин и трехвалентный атом железа в составе фосфатного гидроксида. Молекулы ферритина образуются внутриклеточно при связывании ионов железа с белком апоферритином. Ферритин выявляют в тканях с помощью сульфата кадмия по методу Клочкова, а также иммуногистохимически с использованием специфических антисывороток. На практике чаще всего используется гистохимический метод - реакция образования берлинской лазури или реакции Прелса - реакция на выявление солей оксида железа (III) с помощью железосинеродистого калия и хлороводородной (соляной) кислоты.

Гемосидерин - это продукт полимеризации ферритина. По химической структуре он является коллоидным гидроксидом железа, соединенным с мукопротеидами клетки. В норме небольшое количество гемосидерина обнаруживается в моноцитарных фагоцитах костного мозга, селезенки и печени. Гемосидерин - внутриклеточный пигмент. Синтез его происходит в клетках, которые называют сидеробластами (в специализированных органеллах - сидеросомах). Иногда в сидеробластах накапливается такое большое количество гемосидерина, что клетки разрушаются и гемосидерин оказывается свободно лежащим в строме органов, где он захватывается макрофагами (сидерофаги). В цитоплазме этих клеток сидеросомы на выявляются. При окраске гематоксилином и эозином гемосидерин выявляется в виде зерен бурого цвета, а при реакции Перлса - в виде гранул зеленовато-синего цвета (берлинская лазурь).

В случае накопления катаболического пигмента (образующегося при гемолизе) обычно говорят о гемосидерозе.

Заболевание, возникающее вследствие повышенного поступления железа в организм и также сопровождающееся массивными отложениями гемосидерина, называют гемохроматозом.

Гемосидероз - возникает при повышенном гемолизе - разрушении эритроцитов; может быть местным и общим, или распространенным.

Местный гемосидероз - возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний: гемосидерин накапливается в окружающих кровоизлияние клетках: макрофагах, лейкоцитах, эндотелии, эпителии. Примером местного гемосидероза может быть бурая индурация легких, возникающая при хроническом венозном застое у больных с хроническими заболеваниями сердца (сороки сердца, кардиосклероз и др.). Макроскопически: легкие увеличены, плотные (индурация), на разрезе с многочисленными буроватыми вкраплениями и прослойками соединительной ткани. Микроскопически: в легких выявляется большое количество содержащих бурый пигмент клеток, обнаруживаемых как в строме легкого, так и в просветах альвеол и бронхов. Межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет разрастания соединительной ткани.

Общий гемосидероз - возникает при внутрисосудистом гемолизе, развивающемся: а) при заболеваниях системы крови (анемиях, лейкозах, врожденных дефектах эритроцитов и гемоглобина); б) при отравлениях гемолитическими ядами; в) при инфекционных заболеваниях (малярия, сепсис, возвратный тиф и др.); г) при переливаниях несовместимой крови и резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных). Гемосидерин появляется первоначально и преимущественно в мононуклеарных фагоцитах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга, а также в макрофагах, разбросанных по другим органам - в коже, поджелудочной железе, почках, легких. В дальнейшем гемосидерин может появляться и в клетках паренхимы (гепатоциты), и в строме органов и в стенках сосудов. По мере накопления пигмента органы приобретают бурую (ржавую) окраску.

Идиопатический гемосидероз легких или синдром Целена-Геллерстедта. Встречается у детей в возрасте 3-8 лет и характеризуется повторяющимися кровоизлияниями в легочную паренхиму с последующим массивным гемосидерозом и склерозом, кровохарканьем и развитием вторичной железодефицитной анемии. В легких имеется типичная картина бурой индурации, но поражение сердца у больных отсутствует.

Гемохроматоз - заболевание связано с перегрузкой организма железом, которое депонируется в виде ферритина и гемосидерина преимущественно в паренхиматозных элементах различных органов, вследствие чего они приобретают бурую окраску. Сопровождается повреждением паренхиматозных органов с развитием склероза и атрофии. Существуют две формы гемахроматоза: первичный и вторичный. Первичный (идиопатический) гемохроматоз  - наследственное заболевание из группы тезаурисмозов, обусловленное дефектом ферментов, при котором увеличивается всасывание железа в тонкой кишке. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Морфология. В стадии развернутых изменений наиболее характерна триада: цирроз печени (в большинстве случаев), сахарный диабет (в 75-80%) и бронзовая пигментация кожи (в 75-80%). Вторичный гемохроматоз - развивается в случае приобретенной недостаточности ферментных систем, обеспечивающих всасывание и метаболизм пищшевого железа. Причины: 1) избыточное поступление железа с пищей, прием железосодержащих препаратов, парентеральное введение железа (длительный гемодиализ и др); 2) алкоголизм; 3) повторные переливания крови; 4) после резекции желудка; 5) при гемоглобинопатиях - наследственных заболеваниях - сидероахрестическая анемия, талассемия, врожденная атрансферринемия. Типичными являются поражение печени (цирроз), поджелудочной железы (сахарный диабет), миокарда - с развитием сердечной недостаточности.

Билирубин - основной пигмент желчи, конечный продукт гемолиза. При избыточном накоплении билирубина в крови (более 2-2,5 мг%) в тканях развивается желтуха (появляется желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и пр.).

Меланин - пигмент буровато-черного цвета, синтезируется в специализированных структурах - меланосомах в клетках, называемых меланоцитами, из тирозина под действием фермента тирозиназы. Основным гистохимическим методом для идентификации меланина является аргентаффинная реакция, основанная на способности меланина восстанавливать аммиачный раствор азотнокислого серебра до металлического серебра (метод Массона-Фонтаны). Нарушения обмена меланина выражаются в развитии распространенных и местных гиперпигментаций и гипопигментаций. Могут быть врожденными и приобретенными.

Гиперпигментации (гипермеланозы).

А) Распространенные: 1) приобретенный распространенный гипермеланоз развивается при аддисоновой болезни: заболевание связано с поражением надпочечников при туберкулезе, двусторонних опухолях или метастазах, амилоидозе, аутоиммунном поражении, гемохроматозе и др.; при снижении функции надпочечников происходит усиление синтеза АКТГ, который обладает меланинстимулирующим действием; в коже усиливается синтез меланина, она приобретает коричневую окраску (меланодермия), становится сухой, шелушащейся; в базальных слоях эпидермиса повышается содержание меланина в меланоцитах и кератиноцитах (эпидермальные клетки, в которые меланин передается по отросткам меланоцитов), в дерме меланин определяется в меланофагах; отмечаются атрофия эпидермиса, гиперкератоз. 2) Врожденный распространенный гипермеланоз наблюдается при пигментной ксеродерме (наследственное заболевание, при котором повышается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам); проявляется пятнистой пигментацией кожи с возникновением гиперкератоза и отека; может приводить к развитию злокачественных опухолей кожи.

Б) Местные гиперпигментации проявляются в виде веснушек, темно-коричневых пятен - лентиго, доброкачественных меланоцитарных образований - невусов и злокачественных опухолей - меланом.

Гипопигментации.

А) Распространенный гипомеланоз, или альбинизм: связан с наследственной недостаточностью тирозиназы; проявляется белой кожей, бесцветными волосами, красными глазами.

Б) Местные гипопигментации (чаще приобретенные, реже врожденные) носят название витилиго, или лейкодермы.

Липофусцин - нерастворимый пигмент, известный также как пигмент старения, изнашивания; образует в клетке гранулы золотисто-коричневого цвета; состоит из полимеров липидов и фосфолипидов, связанных с протеином. Накопление липофусцина в клетках носит название липофусциноза. Липофусцин чаще всего накапливается в клетках миокарда, печени, скелетных мышцах при старении или истощении, что сопровождается развитием бурой атрофии органов: а) сердце становится маленьким, количество жировой клетчатки под эпикардом значительно уменьшается, сосуды приобретают извитой ход, миокард плотный, бурого цвета; при микроскопии: кардиомиоциты уменьшены в размерах, в цитоплазме видны гранулы бурого пигмента липофусцина, б) печень значительно уменьшается, край ее острый, ткань печени плотная, бурого цвета; при микроскопии: печеночные балки резко истончены, в цитоплазме гепатоцитов многочисленные бурые гранулы липофусцина.

Патологическое обызвествление

При патологическом обызвествлении происходит аномаль­ное выпадение солей кальция одновременно с малыми коли­чествами железа, магния и других минеральных солей. Разли­чают две формы патологического обызвествления: дистрофи­ческую и метастатическую.

Дистрофическое обызвествление. При нем уровень Са²⁺ в крови не меняется, соли кальция откладываются в участках некроза и склероза. Кальцификация происходит, например, в фиброзных бляшках с распадом (атероматозом) при атеро­склерозе (что сопровождается повреждением интимы аорты и крупных артерий), в легких при заживлении очагов казеозно­го некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобре­тают каменистую плотность и называются петрификатами. При старении и ревматических болезнях соли кальция откла­дываются в клапанах сердца.

При дистрофическом обызвествлении образуются кристал­лические минералы, состоящие из фосфата кальция, в виде апатита, похожего на гидроксиапатит костей. Процесс дистро­фического обызвествления складывается из двух фаз: инициа­ции (нуклеации) и распространения, развивается как в клетках, так и внеклеточно. Инициация внутриклеточного обызвеств­ления происходит в митохондриях умерших или умирающих клеток, которые накапливают Са²⁺.

Вне клеток фаза инициации проходит в окруженных мем­браной пузырьках около 200 нм в диаметре, образующихся при старении или разрушении клетки. Полагают, что Са²⁺ концентрируется в этих пузырьках благодаря его сродству с

кислыми фосфолипидами, содержащимися в пузырьках, а за­тем к Са²⁺ присоединяются фосфатные группы, образовав­шиеся в результате действия ассоциированных с мембраной фосфатаз. Этот процесс циклический, в результате формиру­ются микрокристаллы, которые постепенно увеличиваются в размерах (фаза распространения или роста). Образование кри­сталлов зависит от концентрации ионов кальция и фосфора во внеклеточных пространствах, наличия минеральных инги­биторов, коллагена и других белков. В возникновении дистро­фического обызвествления определенную роль может играть и остеопонтин, кислый фосфопротеин, участвующий в минера­лизации костей. Дистрофическое обызвествление, как прави­ло, служит признаком повреждения, хотя оно может вызывать и нарушение функции органов, например при обызвествле­нии клапанов сердца и атеросклерозе.

Метастатическое обызвествление. Этот процесс происходит в нормальных тканях при гиперкальциемии. Причинами ги­перкальциемии являются гиперпаратиреоидизм, интоксика­ция витамином D, системный саркоидоз и другие гранулема­ тозы, гипертиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия, болезнь Аддисона (адренокортикальная недостаточность), усиленное разрушение костей, связанное с множественной миеломой или метастазами рака и лейкозом, сниженное обра­зование кости при иммобилизации. Гиперкальциемия в неко­торых случаях развивается также при выраженной почечной недостаточности с задержкой фосфора, приводящей ко вто­ричному гиперпаратиреоидизму.

Соли кальция откладываются в различных тканях, но обя­зательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокарда, артерий и легочных вен. Все эти ткани при функционировании теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастатическому обызвествлению. Соли кальция могут иметь вид некристаллических аморфных депо­зитов или структуру кристаллов гидроксиапатита. Чаще всего минеральные соли не вызывают дисфункции органов клини­чески, однако массивное обызвествление, например тканей легкого или почек (нефрокальциноз), может нарушить функ­цию этих органов.

«Патологическая анатомия: содержание, задачи, объекты и методы исследования. Морфология обратимого и необратимого повреждения клеток и тканей: белковые и жировые паренхиматозные и стромально-сосудистые дистрофии. Гиалиновые изменения». Методические основы патологической анатомии

Объекты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы: 1) трупный материал; 2) субстраты, получен­ные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости) и 3) экспе­риментальный материал.

Трупный материал. Основная цель аутопсии - установ­ление окончательного диагноза и причин смерти боль­ного. Оценивают также правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Значе­ние секционной работы патологоанатома состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностиче­ской деятельности клиницистов, но и в накоплении ста­тистических и научно-практических данных о болезнях и патологических процессах.

Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопи­ческое изучение материала, полученного с диагностиче­ской целью при жизни больного. Чаще всего такие объ­екты исследуют гистологически или цитологически.

Гистологическое исследование. Этому исследованию под­вергают операционный и биопсийный материалы. При поступле­нии к патологоанатому операционного материала клиниче­ский диагноз, как правило, уже установлен. Требуется лишь гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. Однако в случае биопсии и саму операцию, и взятие материала (био­птата) производят с целью установления диагноза.

Для обычной диагностики широко используют универсаль­ную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эози­ном. Тинкториальные, т. е. красяшие, свойства гематоксилина проявляются в слабощелочной среде, и структуры, окрашен­ные этим красителем в синий или темно-синий цвет, принято называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отло­жения солей кальция и колонии бактерий. Слабую базофилию могут проявлять некоторые виды слизи. Эозин, напротив, при рН менее 7,0 окрашивает так называемые оксифильные компо­ненты в розово-красный или красный цвет. К ним относятся цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи. Очень часто при меняют окраску пикрофуксино.м по ван Гизону. При этом элективно, т. е. изби­рательно, в красный цвет окрашиваются коллагеновые волок­на соединительной ткани, тогда как прочие структуры стано­вятся желтыми или зеленовато-желтыми.

Цитологическое исследование проводят на мазках, сделан­ных из содержимого полых или трубчатых органов, а также на препаратах-отпечатках, пунктатах и аспиратах (аспирацион­ные пунктаты, отсасываемые шприцем). Мазки нередко изго­тавливают из материала смывов со стенок органов, что позво­ляет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или патологического слущивания (десквамация, эксфолиа­ция), например с шейки матки. Более активным вмешательст­вом является соскоб со стенок органов. Если материал соско­ба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических методик. В частности, так поступают с диагностическими со­скобами эндометрия. При скудных соскобах материал идет на цитологическую обработку. Нередко препараты готовят из мокроты, слизи, тканевых цугов и осадков в жидкостях. Осад­ки можно получить после центрифугирования взвесей.

Цитологический материал фиксируют обычно на предмет­ном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярны ок­раски азур-эозином (его тинкториальные свойства близки к гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папани­колау.

Иммуногистохимическое исследование. При некоторых па­тологических состояниях (особенно опухолях) бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани либо ее происхождение (гисто­генез). Между тем такая верификация имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является иммуногистохимический метод: на гисто- или цитологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам: опухолевым, вирусным, микробным, ау­тоантигенам и др. Антигены при обычных гистологических окрасках тканей не видны. Антитела в сыворотках несут на себе метку: либо флюорохром, т. е. краситель, светящийся в темном поле (иначе говоря, дающий флюоресценцию), либо красящий фермент. Если искомый антиген есть в исследуе­мых тканях или клетках, то возникший комплекс антиген-­антитело плюс маркер точно укажут его локализацию, количе­ство, помогут изучить некоторые свойства.

Методы молекулярной биологии. В хорошо оснащенных па­тологоанатомических отделениях и научно-исследовательских институтах для прижизненной диагностики применяют мето­ды молекулярной биологии: проточную цитометрию и техник угибридизации in situ. Проточная цитометрия необходима для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухо­лей и других патологических субстратов. Гuбрuдuзацuя in situ (обычно в виде полимеразной цепной реакции) позволяет определить состав нуклеиновых кислот и сложных белков в изучаемом материале.

Исследование хромосом. С помощью хромосомного анали­за выявляют отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имеющие врожденный или приобретенный характер. Этот анализ особенно важен при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровождаются вполне специфическими маркерными перестройками или аберрациями хромосом.

Электронная микроскопия бывает трансмиссионная (в про­ходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимающая рельеф поверхности). Первую при­меняют чаще, особенно для изучения в ультратонких срезах ткани деталей строения клеток, выявления микробов, виру­сов, отложений иммунных и других комплексов и т. д.

Эксперuментальный матерuал. Эксперимент с достаточ­ным количеством лабораторных животных позволяет моделировать и изучать болезни и патологические про­цессы на любом этапе их развития.

Повреждение (альтерация)

Причины повреждения клеток:

1. Гипоксия.

2. Физические агенты (механическая травма, колебания температуры окружающей среды, колебания атмосферного давления, радиация, электрический ток).

3. Химические агенты и лекарства.

4. Инфекционные агенты.

5. Иммунные реакции.

6. Генетические нарушения.

7. Дисбаланс питания.

Механизмы повреждения клеток:

1. При недостаточном поступлении кислорода в ткани образуются его свободные радикалы, вызывающие свободнорадикальное пероксидное окисление липидов, что оказывает разрушительное действие на клетки.

2. Особую роль в повреждении клетки играет нарушение гомеостаза кальция.

3. Потеря митохондриями пиридиннуклеотидов и последующая недостаточность АТФ, а также снижение синтеза АТФ являются характерными как для ишемического, так и для токсического повреждения клеток.

4. Ранняя потеря плазматической мембраной избирательной проницаемости.

Основные формы повреждения клеток:

1. Ишемическое и гипоксическое повреждение.

2. Повреждение, вызванное свободными радикаалами, включая

активированный кислород

3. Токсическое повреждение.

В основе всех патологических и многих физиологических процессов в организме лежит повреждение его структур. Повреждение классифицируют по различным принципам: 1) по причинным факторам - экзогенное ( биологическое, в том числе вызванное бактериями, вирусами, микоплазмами, простейшими; физическое, химическое) и эндогенное (гипоксия, интоксикация, иммунное повреждение); 2) характеру воздействия повреж­дающего фактора - прямое и непрямое; 3) по тяжести процесса - обратимое и необратимое; 4) по значению для организма - патологическое и физиологическое; 5) по распространенности - числу и объему поврежденных структур.

Любое повреждение проявляется на различных уровнях:

1) молекулярном (повреждение клеточных рецепторов, молекул ферментов, нуклеиновых кислот вплоть до их дезинтеграции);

2) субклеточном - ультраструктурном (повреждение митохонд­рий, ретикулума, мембран и других ультраструктур вплоть до их деструкции);

3) клеточном (различные дистрофии из-за нарушения разных ви­дов обмена с возможным развитием некроза по типу рексиса или лизиса клетки);

4) тканевом и органном (дистрофические изменения в большинс­тве клеток и строме с возможным развитием некроза (по типу инфаркта, секвестра и др.);

5) организменном (болезнь с возможным смертельным исходом). Иногда дополнительно выделяют и уровень тканевых комплексов или гистионов, включающих в свой состав сосуды микро­циркуляторного русла (артериола, капилляры, венула) и питае­мые ими клетки, паренхимы, соединительную ткань и терминаль­ные нервные окончания.

Большинство наблюдаемых при электронно-микроскопическом изучении повреждений на субклеточном (ультраструктурном) уровне имеет неспецифический характер и не зависит от вида повреждающих факторов. Так, например, в миокарде при острой ишемии, токсических воздействиях катехоламинов, отравлении морфином, разлитом гнойном перитоните, облучении наблюдаются аналогичные изменения поврежденных клеток: 1) набухание ми­тохондрий и разрушение их мембран; 2) вакуолизация эндоплаз­матического ретикулума; 3) очаговая деструкция миофибрилл;

4) появление избыточного количества липидных включений.

Свойство ультраструктур подвергаться идентичным измене­ниям под влиянием различных факторов носит название стерео­типизм.

При одинаковом воздействии на весь орган какого-либо повреждающего фактора обычно наблюдается весь спектр возмож­ных состояний клетки от практически нормального и даже уси­ленно функционирующего до гибели. Это явление называется мо­заицизмом или дискретностью функций. Например, неравномер­ность поражения гепатоцитов при хроническом венозном застое или отравлении этанолом.

Тесная функциональная взаимосвязь всех клеточных уль­траструктур приводит в случае достаточно длительного и силь­ного воздействия повреждающего фактора к существенным пора­жениям всех компонентов клетки, вне зависимости от локализа­ции начальных изменений. Эта закономерность носит название комплексности.

На основании результатов гистохимического изучения ус­тановлена стадийность развития повреждения клетки. Так, при гипоксии на начальном этапе происходит снижение выработки АТФ в митохондриях. На втором этапе наблюдается компенсатор­ное усиление анаэробного гликолиза, проявляющееся в повыше­нии активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), одновременно с уменьшением содержания гликогена. Результатом этого этапа является увеличение содержания в клетках молочной кислоты, обусловливающей увеличение кислотности клеточной среды. Тре­тий этап характеризуется клеточным ацидозом, в условиях ко­торого повышается активность гидролитических лизосомальных ферментов, в первую очередь кислой фосфатазы, усиливающих внутриклеточные аутолитические процессы.

Повреждения на клеточном уровне иногда могут носить специфический характер. Специфические изменения обусловлива­ются внутриклеточной репликацией вируса (с появлением в ядре или цитоплазме включений, представляющих собой или скопления вирусных частиц, или реактивные изменения клеточного вещест­ва в ответ на их репликацию), опухолевым метаморфозом и врожденными или приобретенными ферментопатиями, приводящими к накоплению в клетке нормальных метаболитов в избыточном количестве или аномальных - в виде включений.

Клетки и их составные части могут претерпевать различ­ные структурные изменения. На начальных этапах воздействия они носят обратимый характер и свидетельствуют лишь о функ­циональном напряжении клеток. В дальнейшем происходит посте­пенное нарастание их проявлений; они приобретают характер уже повреждений, первоначально обратимых, а затем и необра­тимых.

Повреждение может быть представлено двумя патологичес­кими процессами - дистрофией и некрозом, которые нередко яв­ляются последовательными стадиями.

Нелетальное повреждение клеток называется дистрофией. Это повреждение может проявляться внутриклеточными или внеклеточными скоплениями (аккумуляцией) ненормальных количеств различных веществ: 1) воды, липидов, белков и уг­леводов; 2) аномальных веществ, в том числе экзогенных, та­ких как ионы, продукты нарушенного метаболизма; 3) пиг­ментов. Все они могут накапливаться транзиторно или посто­янно, быть безвредными или токсичными, локализоваться в цитоплазме (чаще в лизосомах) или в ядре.

Внутриклеточные скопления. Различают три разновидности внутриклеточных скоплений. Во-первых, это скопления естественных эндогенных метаболи­тов, которые образуются в нормальном или ускоренном рит­ме, а скорость их удаления недостаточна (например, при жи­ровых изменениях печени). Во-вторых, это накопления эндо­генных веществ, которые не могут метаболизироваться. Час­тая причина таких скоплений - генетический дефект, в ре­зультате продукты обмена не используются, а откладываются внутри клетки, развиваются болезни накопления. В-третьих, ак­кумуляция аномальных экзогенных веществ, которые клетка не может ни разрушить с помощью ферментов, ни транспорти­ровать в другое место (например, частицы угля).

Липиды. В клетках могут накапливаться разные липиды: триглицериды, эфиры холестерина и фосфолипиды. Накопле­ние липидов (три глицеридов) в паренхиматозных клетках, как правило, обратимо и называется стеатозом, или жировой дис­трофией. Жировые включения можно выявить при помощи ряда окрасок, наиболее часто применяется судан III, окраши­вающий липиды в желто-красный цвет. Чаще всего такие жи­ровые изменения встречаются в печени, которая является главным органом, участвующим в метаболизме жиров, а также в сердце, мышцах и почках.

Наиболее часто стеатоз печени наблюдается при алкого­лизме, тучности, сахарном диабете, гипоксии, токсических воздействиях, при нарушении питания (недостатке белка или избытке липидов в пище). Липиды поступают в печень из жи­ровой ткани или пищи в основном в виде свободных жирных кислот, а в печеночных клетках превращаются в триглицери­ды. Для транспорта липидов из печеночной клетки необходим апопротеин, при соединении внутриклеточных триглицеридовс его молекулами образуются липопротеины. Накопление триглицеридов в печени может происходить в результате де­фектов в процессе превращения жирных кислот в липопро­теины. Возникновению таких дефектов способствует алко­голь, повреждающий функции митохондрий и микросом. Не­которые токсины снижают синтез апопротеина. Гипоксия тормозит окисление жирных кислот. Голодание увеличивает мобилизацию липидов из жировой ткани и ускоряет синтез триглицеридов, белковое голодание нарушает синтез апопро­теина.

Значение стеатоза обусловлено причиной и выраженно­стью накопления липидов. Слабовыраженное накопление не влияет на функцию печени, а значительная аккумуляция ли­пидов может нарушать функцию клетки, необратимо повреж­дать внутриклеточные процессы.

Жировая дистрофия миокарда развивается, как правило, вследствие гипоксии (при болезнях крови, сердечно-сосуди­стой недостаточности) и интоксикации (при алкоголизме, ин­фекционных заболеваниях, отравлении фосфором, мышьяком и т. д.). Механизм развития такой дистрофии связан со сни­жением окисления липидов из-за деструкции митохондрий под влиянием гипоксии или токсина. Особенностями жиро­вой дистрофии миокарда являются очаговый характер пора­жения преимущественно по ходу венозного колена капилля­ров и мелких вен, а также накопление липидов в цитоплазме в виде мелких капель (пылевидное ожирение). Сократитель­ная способность миокарда при жировой дистрофии снижа­ется.

Холестерин и его эфиры. Большинство клеток использует холестерин для синтеза клеточных мембран, однако при неко­торых патологических процессах может происходить накопле­ние холестерина в клетках.

При атеросклерозе холестерин и его эфиры находят в глад­комышечных клетках и макрофагах в атеросклеротических бляшках, расположенных в интиме аорты и крупных артерий. Такие клетки называются пенистыми, так как при окраске ге­матоксилином и эозином вакуоли на месте растворенных при изготовлении препарата липидов придают цитоплазме пени­стый вид, их называют также ксантомными, так как они со­держат липиды. Некоторые из этих клеток разрываются, а ли­пиды попадают во внеклеточное пространство. Внеклеточный холестерин может кристаллизоваться, приобретая форму длинных игл (кристаллов).

При врожденных гиперлипидемических состояниях скоп­ления пенистых клеток, содержащих холестерин, обнаружива­ют в поверхностных отделах дермы и в сухожилиях. Они фор­мируют опухолеподобные скопления (ксантомы). Пенистые макрофаги часто встречаются в местах повреждения клеток в очагах воспаления, где они образуются вследствие фагоцитоза холестерина из мембран разрушенных клеток. Множествен­ные мелкоочаговые отложения эфиров холестерина, содержа­щиеся в макрофагах, при хроническом холецистите придают слизистой оболочке желчного пузыря пестрый вид за счет желтых полос и мелких пятен (холестероз желчного пузыря).

Белки. При избытке белка в цитоплазме клеток выявляют­ся скопления, которые выглядят как округлые эозинофильные капли, вакуоли или массы. Такие изменения называют белко­вой дистрофией.

При почечных заболеваниях, связанных с потерей белка с мочой (протеинурия), белок проходит через гломерулярный фильтр в проксимальные канальцы, откуда реабсорбируется эпителиальными клетками с помощью пиноцитоза. В случае избытка белка в первичной моче процесс реабсорбции нару­шается и при слиянии пиноцитозных пузырьков с лизосома­ми формируются фаголизосомы, которые образуют крупные эозинофильные капли в цитоплазме эпителиальных клеток проксимальных канальцев.

Примером избыточного накопления белка служат тельца Русселя. Эозинофильные включения в клетках печени при ал­когольной болезни, особенно характерные для острого алко­гольного гепатита, называют тельцами Маллори.

Нарушение обмена белков часто сочетается с повреждени­ем Na+, K+ -помпы. Клетки теряют способность поддерживать ионный и жидкостный гомеостаз, что приводит к накоплению ионов натрия и набуханию или гидратации клетки. Такой па­тологический процесс называют гидропической дистрофией. Белковая гидропическая дистрофия может возникать в эпите­лии канальцев почек при нефротическом синдроме в резуль­тате повреждения систем, ответственных за реабсорбцию бел­ка и воды.

Гидропическая дистрофия гепатоцитов характерна для ви­русного гепатита В, что отражает извращение белково-синте­тической функции клеток печени вследствие репродукции ви­руса. Максимально выраженную гидропическую дистрофию, граничащую с колликвационным некрозом клетки, называют баллонной дистрофией.

Гиалиновые изменения характеризуются появлением вещества (внутри- клеточного), имеющего гомогенное гиалиноподобное розовое окрашивание при использовании гематоксилина и эозина. Накопление внутриклеточных гиалиновых депозитов в классической морфологии называется «гиалиново-капельной дистрофией», которая наиболее часто наблюдается в эпителии канальцев почек при заболеваниях, сопровождающихся повышением проницаемости клубочкового фильтра (нефротический синдром у больных гломерулонефритом, амилоидозом почек). При алкогольном гепатите, первичном билиарном и индийском детском циррозах печени обнаруживаются (алкогольный гиалин).

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развивают­ся в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выяв­ляются в строме органов и стенках сосудов.

Стромально-сосудистые диспротеинозы.

Среди стромально-сосудистых диспротеинозов различают муко­идное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз.

Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз мо­гут быть последовательными стадиями дезорганизации соединитель­ной ткани (напр., при ревматических болезнях).

а.Мукоидное набухание.

* Поверхностная и обратимая дезорганизация осединительной ткани.

* Характеризуется накоплением в парапластической субстанции (в основном веществе соединительной ткани) гликозаминогликанов (преимущественно гиалуроновой кислоты), что приводит к повышению сосудисто-тканевой проницаемости и выходу мелкодисперсных плаз­менных белков - альбуминов.

Механизм развития - инфильтрация.

Мукоидное набухание чаще встречается в стенках артериол и артерий, клапанах сердца, пристеночном эндокарде.

Макроскопическая картина: орган или ткань обычно не измене­ны.

Микроскопическая картина: выявляется феномен метахромазии, особенно с толуидиновым синим: в фокусах мукоидного набухания видно накопление гликоаминогликанов, дающих метахроматичное (си­реневое) окрашивание.

Электронно-микроскопическая картина: выявляются расширенные межфибриллярные пространства, содержащие зернистые белковые мас­сы; коллагеновые волокна сохранены, лишь местами выявляется не­которое их разволокнение.

Мукоидное набухание - процесс обратимый, однако часто пере­ходит в необратимый процесс глубокой дезорганизации соединитель­ной ткани - фибриноидное набухание.

б. Фибриноидное набухание.

* В основе лежит деструкция основного вещества и волокон соединительной ткани, сопровождающаяся резким повышением сосу­дистой проницаемости и выходом грубодисперсных плазменных белков, в первую очередь фибриногена с последующим превращением в фибрин.

* Характерно образование вещества - фибриноида, в формиро­вании которого помимо деструкции коллагеновых волокон, большую роль играет состояние основного вещества, прежде всего его гли­козаминокликанов, которые способны осаждаться щелочными белками, высвобождающимися при повреждении волокнистых и клеточных струк­тур соединительной ткани. Кроме того в построении фибрионида принимают участие и белки плазмы, в первую очередь фибриноген с последующим превращением в фибрин.

Механизм развития - инфильтрация и декомпозиция. Электронно-микросокпическая картина: в зоне фибриноидных

изменений выяявлются деструкция коллагеновых волокон и фибрин. Процесс необратимый, завершается фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом.

в. Гиалиноз.

* Характеризуется накоплением в тканях полупрозрачных плот­ных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.

* Возникает в исходе фибриноидного набухания, плазморрагии, склероза, некроза.

* Гиалин - сложный фибриллярный белок. Внеклеточный гиалин встречается при гиалинозе соединительной ткани в старых рубцах, очагах склероза, в исходе фибриноидного некроза, в стенках артерий при артериальной гипертензии и сахарном диабете, клапанах сердца при ревматическом пороке.

* Механизм образования гиалина складывается из разрушения влокнистых структур и пропитывания их фибрином и другими плаз­менными компонентами (глобулинами, бета-липопротеидами, иммунны­ми комплексами и пр.).

Выделяют: гиалиноз собственно соединительной ткани и гиали­ноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распространенными и местными.

Примером местного гиалиноза собственно соединительной тка­ни, развившегося в исходе мукоидного набухания и фибриноидных изменений, является гиалиноз створок клапанов сердца при ревма­тизме (ресматический порок сердца).

Макроскопическая картина: сердце увеличено, плости желудоч­ков расширены. Створки митрального клапана плотные, беелсоватого цвета, сращены между собой и резко деформированы. Атриовентрику­лярное отверстие сужено. Хордальные нити утолщены и укорочены.

Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:

а) простой гиалин - созникает вследствие плазморрагии неиз-

мененных компонентов плазмы (чаще встречается при гипертоничес­кой болезни, атеросклерозе);

б) липогиалин - содержит липиды и бета-липопротеиды (наибо­лее характерен для сахарного диабета);

в) сложный гиалин - строится из иммунных комплексов, фибри­на и разрушающихся структур (характерен для болезней с иммунопа­тологическими нарушениями, например, для ревматических болезней).

* Распространенный гиалиноз артериол возникает при гиперто­нической болезни и сахарном диабете как исход плазморрагии.

* При гипертонической болезни вследствие гиалиноза артериол развивается артериолосклеротический нефросклероз, или первич­но-сморщенные почки: маленькие, плотные почки с мелкозернистой поверхностью и резко истонценным корковым слоем.

* Распространенный гиалиноз мелких сосудов (преимущественно артериол) лежит в основе диабетической микроангиопатии.

Стромально-сосудистые липидозы

К стромально-сосудистым липидозам относят нарушение обмена жира, жировой клетчатки и жировых депо и нарушение обмена жира (холестерина и его эфиров) в стенках крупных артерий при ате­росклерозе.

Увеличение жира в жировой клетчатке называют ожирением.

В зависимости от механизма развития различают следующие ви­ды ожирения:

1) алиментарное;

2) церебральное (при травме, опухоли головного мозга);

3) эндокринное (при синдроме Фрелиха и Иценко-Кушинга, ади­позогенитальной дистрофии, гипотиреозе и пр.);

4) наследственное.

По внешним проявлениям различают:

1) симметричный тип (равномерное распределение жира);

2) верхний (лицо, затылок, шея, верхний плечевой пояс);

3) средний (в области живота в виде фартука);

4) нижний (в области бедер и голеней).

В зависимости от процента превышения массы тела:

I степень - 20-29%;

II степень - 30-49%;

III степень - 50-59%;

IY степень - больше 100%.

В зависимости от числа адипозитов и их размеров:

1) гипертрофический вариант общего ожирения:

- число адипозитов не изменено;

- адипозиты увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов;

- течение злокачественное;

2) гиперпластический вариант ожирения:

- число адипозитов увеличено;

- функция адипозитов не нарушена;

- течение доброкачественное.

Ожирение сердца развивается при общем ожирении любого гене­за. Макроскопическая картина: размеры сердца увеличиваются, под эпикрдом определяется скопление большого количества жира, жиро­вая клетчатка прорастает в строму миокарда, кардиомиоциты атро­фируются; сопровождается развитием сердечной недостаточности; возможен разрыв правого желудочка, в котором ожирение выражено сильнее.