Выписка из истории болезни

Пациент Жимбеев Сергей Чимитович, возраст 60 лет (17.02.1952г.р.), находился в кардиологическом отделении с 10.07.12. по 24.07.2012 с диагнозом: ИБС. Нижнепредсердная тахикардия. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени. НК IIA (IIIФК по NYHA). Хронический бронхит, вне обострения.

При обследовании:

Анализ крови: от 11.07.11г.: Hb 129 г/л, Л – 5,3×10⁹/л, Э – 4,93×10¹²/л, ТР – 203×10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч, п- 3, с- 65, э- 3, м-4, л-25.

Анализ мочи: от 11.07.11г.: удельный вес 1008, белок 0,04 г/л, сахар не обнаружен, эп./плоский единичн. в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты- нет.

Биохимический анализ крови: от 22.12.11г.: мочевина 7,9 мкмоль/л; сахар 3,9 ммоль/л, холестерин 3,2 ммоль/л, триглицериды 0,6;ЛПВП 0,98; общий белок 65,0 г/л; креатинин 98 мкмол/л, АЛТ 43 Ед/л, АСТ 39 Ед/л; мочевая кислота 557мкмол/л; общий билирубин 36,1 ммоль/л, прямой билирубин 15,0моль\л, непрямой билирубин 21,1 ммоль/л.

Коагулограмма от 11.07.11г.: АЧТВ-36,3сек, ПТВ-15,0сек, ТВ-19,2сек., фибриноген-4,16 г/л, МНО=1,26.

ИФА от 11.07.12г.: Анти-Люис - отрицательно.

Маркеры гепатита от 18.07,12.: НВs антиген- положительно; Анти НСV-отрицательно.

Кал на яйца глист от 11.07.12г.: не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки от 11.07.12.: Переферическая зона нижнего отдела левого легкого поля и левый синус срезаны. В остальных отделах легочных полей без очаговых и инфильтративных теней. Синус справа свободен.

ЭКГ: Трепетание предсердий (2:1) с ЧСС для предсердий 230 уд в мин, ЭОС не отклонена. Гипертрофия миокарда желудочков.

ЭХОКГ от 17.07.2011г.: КДР-5.8, КСР-4.8, ТМЖП-1.0, ТЗСЛЖ-1.0, р-р ПЖ 4.4, р-р КА –3.1, АК-1,8, р-р ЛП – 4.9, СД ЛА –50 мм.рт.ст. стенки аорты уплотнены. АК: V=0,7 м/сек, МК: E>A в 3 раза, регург. II ст. ТК: регург. III ст. справа свободная жидкость в плевральной полости в незначительном количестве. Закл.: Дилатация камер сердца ТН II-III, МН II. Диастолическая дисфункция левого желудочка по II типу. Легочная гипертензия. Фиброз Аорты, АК, АН I.

Проведено лечение: аспирин 0,1х1р на ночь, верошпирон 25мгх2р, конкор 2,5мгх1 раз утром, эналаприл 5 мгх2раза, кордарон 200мгх3 р., лазикс 60 мг в\в стр., гепарин 7.5 тыс.ед п\к 2 р., КМА 250.0, кордарон 400мг в\в кап., дигоксин 1.0в\в стр..

На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение одышки, ангинальных болей нет. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением под наблюдение врача по месту жительства.

Рекомендовано:

1. наблюдение кардиолога, терапевта по месту жительства;

2. контроль АД, ЧСС, ЭКГ;

3. диета с ограничением жиров животного происхождения, ограничение соленой, острой, жареной пищи, маринадов;

4. постоянный прием карведилола 12,5 мг ¼ таб* 2р. утром, вечером под контролем ЧСС;

5. постоянный прием аспирина (кардиомагнил, тромбопол) 500мг 1/4т. после еды;

6. постоянный прием аторвастатина (липримар, аторис) 20 мг вечером или розувастатина (крестор, мертенил) 10 мг/сут под контролем липидного спектра крови;

7. постоянный прием дигоксина 0,25 мг 1/2т.*1р. утром;

8. постоянный прием верошпирона 25 мг 2т.*2р. утром и в обед (14.00);

9. постоянный прием гипотиазида 12,5 мг 1т. утром (4 дня прием, 3 дня перерыв);

Выписка из истории болезни

Пациента Ульзутуева Владимира Будацыреновича, возраст 57 лет (07.03.1955 г.р.), находился в кардиологическом отделении №2 с 12.07.2012г. по 24.07.2012г. с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2001г.) Стенокардия напряжения III ФК. АКШ, МКШ от 2006г. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени. Риск ССО 4. НК I. IIФК по NYHA. Хронический гастрит, вне обострения.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Анализ крови: от 13.07.12г.: Нв-154г/л., Лейк -9.8х10⁹/л., Эритр- 4.88х10¹²/л., Тромб-185х10⁹/л, с-68, м-4, л-28, СОЭ-4 мм/ч.

Анализ мочи: от 06.07.12г.: Удельный вес- 1024, белок-0,04г\л, эпителий-ед в п/зр , лейкоциты- 1-2ед в п/зр.

Биохимический анализ крови: от 06.07.12г.: Сахар-4,8ммоль/л, Холестерин-5.2ммоль/л, Триглицериды-3,7ммоль/л, Общий белок-54.6г/л, Креатинин-78мкмоль/л., Мочевина-5.0ммоль/л, АЛТ-24 Ед\л, АСТ-24Ед\л, Мочевая кислота-391мкмоль/л, Общий билирубин-14.9мкмоль/л.

Анализ крови на группу и резус-фактор от 13,07012.АВ (IV) Rh-положительный.

Коагулограмма: от 13.07.12г.: АЧТВ-35.0сек.. Протромбиновое время-11.9сек., Тромбиновое время-21.8сек., Фибриноген-2,75 г/л, МНО-1.00.

ИФА: от 06.07.12г.: Анти-Люис - отрицательный.

Маркеры вирусного гепатита: от 18.07.12г.: НВs-антиген ИФА: отрицательно. Анти HCV: отрицательно

Кал на яйца глист: от 13.07.12г.: не обнаружено.

Анализ соскоба на яйца глист: от 13.07.12г.: не обнаружено.

ЭКГ: от 13.07.12г.: Ритм синусовыйс ЧСС=66 в мин. Эл. ось не отклонена. Очаговые изменения миокарда. …… Дистрофические изменения миокарда…………….

От 18.07.12 Ритм синусовый с ЧСС=66, желудочковая экстрасистолия.

ЭХОКГ: от 17.07.12г.: КДР-4.8, КСР-3.5, ТМЖП-1.3, ЭМЖП-0.8, ТЗСЛЖ-1.2, ЭЗСЛЖ-0.8, ОЭ-2.7, р-рПЖ-2.8, р-р ПП-4.6х4.1, р-р КА-3.4. АК-1.8 основная створка уплотнена, р-р ЛП-4.5, ФВ-54%, СДЛА=22мм.рт.ст. Заключение: Гипокинез апикального сегмента пеееередне-боковой стенк, базального сегмента задней стенки. Дилатация левого предсердия, пр. отделов. Гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. Фиброз аорты. Аортальная недостаточность…..

Коронароангиография от 19.07.12г.: Заключение: Коронаросклероз, кальциноз. ЛКА – стеноз ствола в месте бифуркации 60%; ПНО-стеноз пр\3 в месте отхождения Д1 до 80%; ПКА-мультифокальное поражение на всем протяжении со стенозированием пр\3 до 50%. Стеноз ср\3 до 50%. Субокклюзия от ср\3. АКШ в Д1 функционирует. МКШ в ПНА функционирует. Коллатерали: межсистемные: из ОА в ПКА. Рекомендовано консультация кардиохирурга.

Проведено лечение: аспирин 500мг 1/4т. х 1р., конкор 2.5 мг ½ т.х1р, амлодипин 5мг. 1т.х1р, эналаприл 5 мг. 1т х2р., кардикет 40мг. 1\2т.х1р., омепразол 20мг 1т.х 2р.

На фоне проводимого лечения состояние с улучшением, отмечается улучшение общего самочувствия, увеличение толерантности к физической нагрузке.