2.6. Теория социальной работы и психическое здоровье

Социальной работе часто отказывают в праве называться наукой, считая ее не более чем практической деятельностью, направленной на взаимодействие с индивидами, группами, сообществами, и ограничивая это взаимодействие помощью и заботой. Однако глубокая убежденность в том, что социальная работа имеет под собой серьезные теоретические основания, позволяет включить это направление в список наук, обеспечивающих методологию охраны психического здоровья. В то же время следует признать ее прикладной характер.

Отличительной чертой социальной работы как теории является то, что она предлагает знания о том, как действовать и что делать, а не выступает подобно психологии и социологии в качестве объяснительной науки. Естественно, это направление использует объяснительные модели индивидуального или социального поведения, однако главная его задача заключается в создании практических моделей. В другой интерпретации модели практики могут быть определены как технологии социальной работы. Таким образом, профессиональная социальная работа в области психического здоровья обязательно предполагает разработку теоретических подходов и стратегий их использования в реальной деятельности социальных или медицинских служб.

Большинство теорий социальной работы, в которых так или иначе обсуждаются феномены психического здоровья, могут быть условно разделены на теории психологической и социологической направленности, поскольку целью социальной работы является улучшение взаимоотношений индивида с окружающей средой. Теории психологического спектра разрабатывают основы воздействия на личность человека, мобилизации внутренних ресурсов в поддержании психического здоровья и преодолении болезни, в то время как ее социологические теории развивают модели использования ресурсов социальной системы.

К первой группе теорий относятся психодинамическая модель, кризисная интервенция, когнитивно-поведенческая и гуманистическая модели, рассматривающие человека как индивида, испытывающего психологические и личностные проблемы, которые могут стать или уже стали источником психического рас­стройства.

Для психодинамической модели, адаптированной к социальной работе в виде психосоциальной модели, главным объектом выступает «личность в ситуации». То, как индивид переживает трудности в данный момент, связывается с ранним опытом семейных взаимодействий. Хотя бессознательное не признается решающим фактором в психике и поведении человека, но психический детерминизм полагается исключительно важным, поэтому неадекватные реакции индивида считаются обусловленными детскими травмами. Особое значение имеет понятие дисфункциональной семьи. Теория психосоциальной работы развивается в применении к работе с людьми, находящимися в депрессии, после травмирующих событий, кризисов.

Кризисная интервенция также предлагает теоретические основы для взаимодействия с людьми в кризисных ситуациях, однако основной акцент делается на срочную помощь, воздействие на кризисную ситуацию. Существует самостоятельная теория кризисов, в которой рассматриваются стадии развития кризиса и провоцирующие его обстоятельства, которые невозможно предсказать, — захват заложников, природные и техногенные катастрофы, смерть близкого или которые предсказуемы — развод, насилие в семье, посттравматический стресс. Процесс кризисной интервенции определяется как последовательность стадий вмешательства в кризисное состояние и помощь социального работника по конструктивному выходу из него.

Для когнитивно-поведенческой модели характерно развитие научного аппарата социальной работы относительно адаптивного поведения индивида. Ее основой является бихевиоризм, однако имеются приложения для социальной работы в концепциях социального научения, ролевого моделирования. В области психического здоровья когнитивно-поведенческий подход находит применение как в сфере обучения конструктивному мышлению, так и при выработке социальных навыков у людей с ограниченными возможностями вследствие психических заболеваний — например, обучение социальному этикету и повседневному самообслуживанию.

В социальной работе также исключительно важна гуманистическая перспектива, так как она наполняет процесс социальной работы базовыми принципами отношения к процессу консультирования и к самому клиенту. В этой модели рассматриваются такие важные концепты, как эмпатия, рефлексия, свобода и ответственность, смысл жизни. В большинстве ситуаций, в которых возникает необходимость социальной работы в области охраны психического здоровья, находят применение многие из положений гуманистической теории. Поддержка, сопереживание, вера в потенциальные возможности клиента с нарушениями психического здоровья являются имманентными процессу социальной работы. Гуманистический подход также незаменим в ситуациях депрессии, суицидальных намерений, личностных кризисов.

Ко второй группе теорий относятся теории социологического спектра. Они направлены на мобилизацию ресурсов среды в проблемах психического здоровья и включают в себя экоси-стемный подход, перспективу социального и общественного развития, антидискриминаторную теорию, перспективу эмпауэрмента и адвокатуры.

В рамках экосистемной теории использование ресурсных возможностей социальной среды для решения проблем психического здоровья представляется особенно важной задачей. Социальные системы, включенные в деятельность по охране психического здоровья, могут официально осуществлять эту работу или быть неформальными сетями поддержки. В экосистемной теории рассматриваются координация различных форм медицинской и социальной помощи, межведомственное сотрудничество психиатрических и не психиатрических учреждений. В другом случае представляется важным изучение и развитие сетей социальной поддержки для отдельных индивидов, например для людей, выписанных из психиатрической больницы.

Теория социального и общественного развития предлагает различные модели социального развития в целом и развития определенного сообщества в частности. В данном случае социальное развитие понимается через построение общего курса социальной политики по охране психического здоровья, т.е. затрагивается макроуровень этой комплексной деятельности. Социальная работа является одним из звеньев создания новой политики, когда результаты повседневной практики в области охраны психического здоровья обобщаются и анализируются управленцами здравоохранения и социальной защиты. Общественное развитие, кроме того, затрагивает и уровень сообщества, например развитие центров психического здоровья, а также общественных организаций, осуществляющих различного рода поддержку больным и их семьям.

Антидискриминаторная теория относится к циклу радикальных подходов к сущности и задачам социальной работы. Она определяет практики, которые ущемляют человеческое достоинство и права личности, а также формы противодействия им. Наряду с женщинами, расовыми и этническими меньшинствами, пожилыми людьми психически больные люди представляют собой социальную группу, которая дискриминируется. Стигматизация, наклеивание ярлыков, предубеждение, исключение из общества и агрессия по отношению к психически больным являются серьезными проблемами. Социальная работа, использующая антидис-криминаторный подход, препятствует проявлению следствий их угнетенного положения, ищет возможности для интеграции людей с психическими расстройствами и инвалидов по психиатрическому заболеванию в широкое сообщество.

Перспектива эмпауэрмента и адвокатуры связана с построением антидискриминаторной политики и социальной работы с теми группами населения, которые испытывают беспомощность и социальную незащищенность. Представители этих групп переживают психическую, психологическую или социальную неполноценность, поэтому важно осуществлять содействие их личностному росту. Не менее важно также преодолевать ресурсные блокировки, которые есть в социальной среде. В частности, в рамках адвокатуры разрабатываются основы защиты прав больных, находящихся в психиатрических стационарах, развиваются такие задачи социальной работы, как контроль за исполнением социальных гарантий для психически больных людей.

В целом теория социальной работы объединяет биомедицинские дисциплины и психосоциальные науки. Главным предназначением методологии социальной работы в решении проблем психического здоровья является совершенствование умения определять взаимосвязи биологических систем и факторов социальной среды. Жесткие границы между ориентированными на болезнь медицинскими дисциплинами и гуманистически ориентированными общественными науками (психологией, социологией, антропологией), а также между бюрократическими государственными организациями здравоохранения и общественными благотворительными службами стираются, когда социальная работа становится неотъемлемой частью деятельности по охране психического здоровья.

Психосоциальная работа — модель восприятия проблем клиента с позиции «личность в ситуации», использующая в качестве основной техники «работу со случаем».

Поэтому, несмотря на разнообразие подходов, психическое здоровье наиболее полно раскрывается в теории и практике психосоциальной работы.

Благодаря Ф.Холлис психодинамическая теория была дополнена социальным компонентом, и основной задачей стала не только работа с инстинктами, эмоциями и мнениями пациентов, но и улучшение социальных связей. «Работа со случаем» (кейс-ворк) учитывает контекст реальной ситуации, в которой находится индивид и его окружение, а также отношения между ними становятся главной точкой приложения психосоциальных воздействий. Вместе с тем психосоциальная модель привлекает в работе не только социальные факторы сами по себе, но и взаимоотношения, которые складываются у индивида с внешним миром, а также с собственной личностью и семьей. В этом контексте Ф.Холлис предложила рассматривать соотношение двух проблемных факторов психического здоровья: стрессов — внутренних конфликтов и давления окружающей среды на индивида («stress and press»).

Сегодня психосоциальная теория находит применение в одной из наиболее актуальных концепций укрепления психического здоровья — психосоциальной терапии и реабилитации, разработанной российскими учеными НИИ психиатрии. Психосоциальная работа признается в качестве комплекса психосоциальных воздействий, форм и методов, направленных на восстановление потенциала самого пациента для достижения им более полного или равного с другими положения в обществе. С 1997 г. в России введена специализация психиатрическая социальная работа, профессионалы — социальные работники — начинают играть все более важную роль в стационарах, а постепенно и в более широком сообществе.

Психиатрическая социальная работа — это социальная работа клинической направленности, осуществляемая в стационарных и нестационарных условиях учреждений психиатрического, психоневрологического и психотерапевтического профиля, которая ориентируется на значение социальных факторов в восстановлении, сохранении и укреплении психического здоровья.

Так или иначе, в центре внимания психиатрической социальной работы находится роль социальной среды и неблагоприятных социальных условий в профилактике заболеваний, лечении и реабилитации лиц, обслуживаемых в учреждениях психиатрической помощи. Основной целью социальной работы в области психического здоровья является обеспечение профессиональной помощи людям, чьи возможности социального функционирования в обществе нарушены или могут быть нарушены вследствие психического расстройства. Подробнее модели практики и функции социальной работы в диагностике, профилактике, вмешательстве и реабилитации в проблемах психического здоровья обсуждаются в последующих главах.

В таблице 2 обобщаются традиционные и современные подходы различных наук к психическому здоровью, подробно рассмотренные в главе 2.

Таблица 2