Гангрена

Это определенный вид некроза, имеющий следующие характерные признаки.

Поражение целого органа или большей его части.

Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкого и пр.

В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела, тыльной поверхности пальца и т. д.

Характерный внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый цвет. Такое изменение окраски связано с разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, желчный пузырь, молочная железа). По этой причине не бывает гангрены мозга, печени, поджелудочной железы. Очаги некроза в этих органах внешне выглядят совсем иначе.

В патогенезе некроза основное значение имеет сосудистый фактор.

Его влияние может сказаться в начале развития некроза (ишемическая гангрена) и на более позднем этапе (нарушение кровоснабжения и микроциркуляции при гнойном воспалении).

Как и все виды некроза, гангрена может быть сухой и влажной.

Сухая гангрена встречается на ограниченных участках кожи и дистальных отделах конечностей. Она характеризуется коагуляционным некрозом цитоплазмы клеток, кариолизом, распадом эритроцитов, лейкоцитов, фибриноидной дистрофией волокнистых структур или их полным растворением. Кровь из сосудов диффундирует в окружающую мертвую ткань, где при распаде кровяного пигмента образуется сернистое железо, обусловливая грязно-бурую, синевато-зеленоватую или черную окраску омертвевших участков. Ткани теряют влагу, высыхают, сморщиваются, становятся плотными, мумифицируются. На границе мертвой и живой ткани отмечается зона острого воспаления с выраженным полнокровием тканей, выхождением из сосудистого русла лейкоцитов и экссудата. Образуется так называемая демаркационная линия. По линии демаркации размягчаются и удаляются некротические ткани, которые замещаются разрастающейся молодой грануляционной тканью с последующим образованием рубца.

Влажная гангрена чаще развивается при невозможности высыхания (кишечник, желчный пузырь и др.), а на конечностях – при быстро наступившем обширном омертвении в условиях отека и венозного полнокровия тканей, благоприятствующих развитию присоединяющейся гнилостной инфекции. Ткани подвергаются гнилостному распаду и расплавлению протеолитическими ферментами, продукты которого, поступая в кровь больного, приводят к тяжелой интоксикации организма.

Тромбоз крупной вены (подвздошная, бедренная, брыжеечная...) и недостаточность венозных коллатералей при ненарушенном артериальном кровотоке может привести к влажной гангрене. Длительный застой крови и отечность тканей приводят к спазму артерий с последующим паралитическим расширением капилляров, что, еще более усиливает застой крови, приводит к гипоксии тканей и их омертвению.

Клиника определяется особенностями анатомической области и органа, в которых развился некроз, объемом поражения и его характером, а также степенью интоксикации организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами.

Гангрена конечности. Сухая развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения конечности, не прогрессирует (ограниченная или стационарная гангрена). Симптомы: боль дистальнее уровня закупорки артерии, обусловленная ишемией тканей. Кожные покровы сначала бледные, затем приобретают мраморно-синеватый оттенок. Пораженная конечность холоднее здоровой, пульсация периферических артерий отсутствует, нарастают расстройства чувствительности от парестезии до полной анестезии; функция ее нарушается.

При нарушении проходимости магистральной артерии наступает спазм коллатералей, что ускоряет развитие некроза.

Гангрена, начинаясь с дистальных отделов конечности, распространяется кверху до уровня полноценного коллатерального кровообращения - границы некротизированных и здоровых тканей. Четко обозначается демаркационная линия. При сухой гангрене распада погибших тканей и интоксикации организма не происходит, поэтому общее состояние больного остается удовлетворительным. Однако проникновение гнилостной инфекции в омертвевшие ткани до их полного высыхания может вызвать переход сухой гангрены во влажную.

Влажная гангрена начинается с побледнения кожных покровов, затем в зоне некроза появляются пятна и фликтены, наполненные сукровичным содержимым. Пораженная конечность холоднее здоровой, отсутствуют - пульс, чувствительность и движения. Быстро прогрессирует отек. Подвергающиеся гнилостному распаду ткани приобретают тестовидную консистенцию, грязно-серый или черный цвет, зловонный запах. Влажная гангрена всегда сопровождается выраженными общими симптомами: тяжелое общее состояние, вялость, заторможенность больного, тахикардия, снижение АД, высокая температура, нарастающая анемизация и другие признаки интоксикации. Больной погибает от интоксикации или сепсиса.

Гангрена внутренних органов живота всегда бывает влажной и проявляется картиной перитонита. Гангрена легкого характеризуется выраженной интоксикацией и выделением зловонной гнилостной мокроты, иногда с участками некротизированной легочной ткани.

Диагноз не представляет трудностей с учетом ангиографии и рентгенологического исследования.

Лечение включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больного, отграничение некротизированного участка от жизнеспособных тканей и хирургическое удаление омертвевших тканей.

Общие мероприятия заключаются в борьбе с интоксикацией, инфекцией и в улучшении функций жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной) и органов (печени и почек).

С этой целью парентерально вводят растворы глюкозы, электролитов, (физиологический раствор), антибиотики, сердечные средства, витамины, диуретики. Для повышения защитных сил организма назначают иммуномодуляторы, в частности, ронколейкин.

При диабетической гангрене важную роль играет своевременная коррекция углеводного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Характер местного лечения при гангрене определяется локализацией и распространенностью некроза. При гангрене внутренних органов показана экстренная операция и удаление некротизированного органа или его части.

При гангрене конечности следует добиваться отграничения зоны некроза и предупреждения его инфицирования, улучшения кровообращения в тканях проксимальнее гангрены (покой, асептическая повязка, сосудорасширяющие препараты, местное применение протеолитических ферментов).

В конечном итоге при любом виде гангрены – удаление омертвевших тканей или органа.

При сухой гангрене применяют средства, препятствующие переходу ее во влажную и ускоряющие процесс высыхания тканей: открытый метод лечения под каркасом (суховоздушные ванны невысокой температуры), УФО. Операцию - ампутацию сегмента конечности - производят в плановом порядке после образования демаркационной линии.

При влажной гангрене конечности стремятся перевести ее в сухую, применяя раннюю некротомию и некрэктомию. Но в большинстве случаев по жизненным показаниям сразу производят ампутацию конечности в пределах здоровых тканей.

Результаты лечения ишемической и анаэробной гангрены значительно улучшаются при применении гипербарической оксигенации.

Прогноз для жизни больного при сухой гангрене благоприятный, при влажной - зависит от срока, прошедшего от начала заболевания, локализации и причины развития некроза тканей, от объема поражения, общего состояния больного, характера проводимого лечения и ряда других причин.

Профилактика:

1. Ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний, осложнением которых может явиться гангрена (острые хирургические заболевания органов брюшной полости, заболевания сердечно-сосудистой системы, травма, ожоги, отморожения).

2. Быстрейшее восстановление нарушенного кровообращения.